感染性休克急診

感染性休克急診第1頁(yè)/共79頁(yè)病例—2011年7月4日：10:00起病，腹瀉7次，黃色稀水便，伴里急后重、惡心、嘔吐7月5日：12：00BP92/54mmHgECG:室上速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯血Rt：WBC9.7×109/L，

PLT18×109/L血Na+：

126.2mmol/l7月5日：18：55轉(zhuǎn)我院急診搶救室,外院治療不詳男性，47歲，因“腹瀉伴意識(shí)障礙1天”入院。第2頁(yè)/共79頁(yè)體格檢查T(mén)39.4℃P133次/分R36次/分Bp80/50mmHgSpO297%煩躁皮膚濕冷，口唇紫紺雙肺未聞及明顯羅音，心律齊，未聞及雜音腹平、質(zhì)軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性第3頁(yè)/共79頁(yè)急診實(shí)驗(yàn)室檢查檢查檢查值檢查檢查值WBC10.1×109/LCr261.6umol/LN91%BUN19.88mmol／LHct41%cTnT0.7ng/mlPLT28×109/LCK-MB30U/LK＋5.4mmol/LPT

27.4sNa＋125.3mmol/LAPTT50.0sCl－90.2mmol/LTT25.0sCa2＋1.48mmol/LFIB0.6g/LALT3237U/LD-二聚體1.87υg/mlAST7624U/L血AMY155U/L即刻血?dú)釬iO24L/minpH：7.338PaO2：92mmHgPaCO2：26.9mmHgSpO2：97%BE：-11mmol/LLac：4.39mmol/l第4頁(yè)/共79頁(yè)思路診斷評(píng)估處理第5頁(yè)/共79頁(yè)診斷腸道感染感染性休克MODS：①肝功能不全②腎功能不全③DIC④中毒性心肌炎⑤Ⅰ型呼吸衰竭電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥

APACHEⅡ：19分MEDS：14分第6頁(yè)/共79頁(yè)6h內(nèi)急診搶救室處理血培養(yǎng)：雙側(cè)雙瓶抗休克：

補(bǔ)液（1小時(shí)1200ml）

血管活性藥（多巴胺7.5ug/Kg·min,阿拉明3ug/Kg·min)抗感染：泰能(0.5q6h)+萬(wàn)古(0.5q6h)支持治療：冷沉淀10U、血小板10U、血漿200ml對(duì)癥治療第7頁(yè)/共79頁(yè)病原學(xué)血培養(yǎng)：大腸埃細(xì)菌

（07-11）敏感藥物：亞胺培南+西司他丁頭孢哌酮+舒巴坦第8頁(yè)/共79頁(yè)達(dá)標(biāo)？已達(dá)標(biāo)：診斷血培養(yǎng)液體復(fù)蘇縮血管藥血乳酸抗感染未達(dá)標(biāo)：中心靜脈置管CVPHctScvO2急診能否簡(jiǎn)化集束化治療？未達(dá)標(biāo)，急診值班醫(yī)生已經(jīng)盡力了！做的還不夠！第9頁(yè)/共79頁(yè)急診是個(gè)好地方---都不缺急診滯留：＞6hvs＜1h，患者7天病死率和住院率增加接近１倍；每縮短1h的滯留，高危和低危患者的死亡數(shù)分別可以減少6.5%和12.7%。BMJ.2011,342：2983．加拿大62萬(wàn)例急診資料2003-2007年第10頁(yè)/共79頁(yè)急診擁擠綜合癥

急診過(guò)道、廊廳擠滿了患者和加床；

患者急診等候和滯留時(shí)間明顯延長(zhǎng)；重癥患者到來(lái)，沒(méi)有開(kāi)放的床位；

需要住院時(shí)，須在急診長(zhǎng)時(shí)間等候。急診系統(tǒng)“高效，超載運(yùn)行”但是第11頁(yè)/共79頁(yè)問(wèn)題③就診患者利益受損：救護(hù)車(chē)被迫轉(zhuǎn)向、患者未看病自行離開(kāi)的可能增加。①醫(yī)療質(zhì)量下降：止痛藥、抗生素等被延遲用藥，用藥差錯(cuò)增加，ACS等時(shí)間窗疾病被延誤；②不良事件增加：某些疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；第12頁(yè)/共79頁(yè)內(nèi)容急診感染的流行病學(xué)2008年復(fù)蘇指南-----我們做的怎么樣？及時(shí)篩選出高危人群更早更合理的使用抗生素有效的執(zhí)行早期復(fù)蘇普及教育和科室合作第13頁(yè)/共79頁(yè)急診室主要疾病背景：2006-2008年，美國(guó)4,907所醫(yī)院急診室就診的500萬(wàn)例患者病例資料。第14頁(yè)/共79頁(yè)2006-2008年膿毒癥的死亡率是心臟病的2倍第15頁(yè)/共79頁(yè)2007-2009年膿毒癥的死亡率是心臟病的2倍第16頁(yè)/共79頁(yè)嚴(yán)重全身性感染與感染性休克≥2條第17頁(yè)/共79頁(yè)Sepsis伴有器官功能障礙和低灌注低灌注的指標(biāo)：------膽紅素（急診生化7項(xiàng)）（1）SBP＜90mmHg（2）正常SBP下降＞40mmHg

（3）乳酸酸中毒（4）少尿＜25ml/h（5）急性神志改變

嚴(yán)重膿毒癥第18頁(yè)/共79頁(yè)嚴(yán)重膿毒癥檢測(cè)三大常規(guī)血生化乳酸PCT心肌標(biāo)記物腦鈉肽血?dú)夥治鰳?biāo)本培養(yǎng)影像超聲血糖心電圖腎上腺皮質(zhì)功能血流動(dòng)力學(xué)（有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)）其他第19頁(yè)/共79頁(yè)感染性休克--血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目平均最低最高心率（次/分）12147142MAP（mmHg）604866PCWP（mmHg）14820CI（L/min·m2）4.23.05.6SVR（dynes.cm5/sec·m2）8686751110O2delivery(ml/min·m2)498344573O2consumption(ml/min·m2)141101183第20頁(yè)/共79頁(yè)急診怎么做？？CVP：8～12mmHg12-15mmHg（機(jī)械通氣者）MAP:≥65mmHg尿量:≥0.5ml/kg/hScvO2

≥70％或者SvO2

≥65％液體復(fù)蘇后CVP達(dá)標(biāo)，SvO2未達(dá)標(biāo)：

輸濃縮紅細(xì)胞------HCT≥30％

和（或）多巴酚丁胺（最大劑量20μg/kg/min）早期復(fù)蘇：最初6小時(shí)內(nèi)達(dá)標(biāo)第21頁(yè)/共79頁(yè)

診斷

抗生素前留取標(biāo)本

至少兩處血液標(biāo)本：①經(jīng)皮穿刺②經(jīng)＞48h血管

內(nèi)置管處血液標(biāo)本。其它培養(yǎng)（條件許可盡可能留取）:尿液，腦脊液，傷口，呼吸道或者是其它可能的感染灶。早期

影像學(xué)檢查潛在感染灶。立即獲取標(biāo)本，病情不穩(wěn)定不能行有創(chuàng)操作或無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)者，行床旁超聲。第22頁(yè)/共79頁(yè)抗生素治療

感染性休克或嚴(yán)重膿毒癥：1小時(shí)內(nèi)盡快靜脈抗生素。先留標(biāo)本，不能為留標(biāo)本延誤抗感染。

經(jīng)驗(yàn)性抗感染：一種或多種藥物對(duì)抗所有可能的病原微生物（細(xì)菌和/或真菌），且有足夠藥物濃度滲透到可能的感染灶中。抗生素：每天評(píng)價(jià)是否達(dá)到理想的臨床療效，防止耐藥的產(chǎn)生，減少毒性以及降低費(fèi)用．第23頁(yè)/共79頁(yè)抗生素治療已知或懷疑假單胞菌屬感染嚴(yán)重膿毒癥，聯(lián)合治療；白細(xì)胞減少癥，經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療！??！。經(jīng)驗(yàn)性治療，聯(lián)合治療不＞3～5d。病原確定單藥治療，療程一般7～10天；治療反應(yīng)慢，病灶未清除，免疫缺陷，恰當(dāng)延長(zhǎng)療程。如臨床癥狀被確定為非感染性因素引起，迅速停用．第24頁(yè)/共79頁(yè)流行病學(xué)資料－2005年巴西急診室病人嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)病率6.4%，約31％為感染性休克病人。病死率：64％。CLINICS2008;64:457-64第25頁(yè)/共79頁(yè)流行病學(xué)－嚴(yán)重膿毒癥急診首診比例ED：38.1%2009年6月在亞洲CritCareMed2010;38（2）:367－374死亡率：44.5％BMJ2011,342：3245－56第26頁(yè)/共79頁(yè)120例發(fā)熱待查感染60例細(xì)菌47例（78.4%）

結(jié)核12例，敗血癥6例，肺部感染9例病毒10例（16.7%）真菌4例（6.7%）原蟲(chóng)1例（1.7）第27頁(yè)/共79頁(yè)血源性感染起源泌尿生殖道為25%，呼吸道為20%，膿腫為10%，外科傷口為5%，膽道感染為5%，其他已知部位的感染為10%，未知部位的感染為25%。第28頁(yè)/共79頁(yè)急診膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第29頁(yè)/共79頁(yè)APACHEI評(píng)分AUC為0.715，SAPSI評(píng)分為0.774，MEDS評(píng)分為0.965。MEDS評(píng)分敏感性和特異性(分別為94.6％和90.2％)最佳。MEDS≥11分的SIRS患者28d病死率為84.3％。第30頁(yè)/共79頁(yè)所以第31頁(yè)/共79頁(yè)拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）－－2008年

嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南

A早期復(fù)蘇B診斷感染部位C抗生素治療D感染源控制E液體療法F血管加壓類(lèi)藥物G正性肌力藥物H糖皮質(zhì)激素IJ血液制品使用ResuscitationbundleEDbundleCritCareMed2008;36:297－327rhAPC---已退市第32頁(yè)/共79頁(yè)ADDTEXTTEXTADDTEXTTEXTADDTEXTTEXTAwiderangeofsubjectsPresenterTemplatesprovidesthethemesthatsurroundsyoueveryday.Wecoverawiderangeofsubjectsincludingbusiness,IT,lifestyle,nature,travel,technology,school,cultureandmuchmoreforyoutochoosefromandabout200areaddedeverymonth.2012指南即將公布

早期、積極治療生理學(xué)參數(shù)達(dá)標(biāo)alimitedwindowofopportunity第33頁(yè)/共79頁(yè)2012--液體復(fù)蘇首選晶體，NS（1A），最初4-6h

≥1L或≥30ml/kg加快補(bǔ)液，確保BP或MAP達(dá)標(biāo)（1C）可同時(shí)應(yīng)用白蛋白（2B）（補(bǔ)充：國(guó)外白蛋白5%）禁用“賀斯”(分子量≥

200kDa

)（1B）

重要更新疑問(wèn)：積極液體復(fù)蘇限制液體復(fù)蘇when分子量＜200kDa的淀粉或明膠：中立

ED第34頁(yè)/共79頁(yè)2012—縮血管藥物首選NE（1B）亦或血管加壓素0.03U/min，可單獨(dú)或聯(lián)合NE（2A）無(wú)效，腎上腺素（聯(lián)合或替代）（2B）。心律失常風(fēng)險(xiǎn)低、低心輸出量和/或慢心率者，多巴胺（2C）。心肌功能障礙出現(xiàn)以下征象：高心臟充盈壓合并低心輸出量，或血容量充分和MAP達(dá)標(biāo)仍有低灌注，多巴酚丁胺（1C）重要更新地位：NE上升，多巴胺下降多巴胺的適應(yīng)癥ED第35頁(yè)/共79頁(yè)2012—激素充分液體復(fù)蘇和縮血管治療后：

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，不用皮質(zhì)醇激素

不穩(wěn)定者，氫化可的松200mg/d（2C）重要更新激素：地位再次下降ED第36頁(yè)/共79頁(yè)2012—ARDS機(jī)械通氣較高水平的PEEP（2C）PEEP和FiO2

無(wú)法糾正者，肺復(fù)張策略（2C）肺復(fù)張后PaO2/FiO2＜100mmHg者,俯臥位通氣（2C）

更新：ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)ED第37頁(yè)/共79頁(yè)2012--其他推薦無(wú)ScvO2時(shí)，乳酸為早期治療是否達(dá)標(biāo)的指標(biāo)（2C）疑似真菌者，1,3β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體等，任選一種（2B/C）低濃度降鈣素原，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療過(guò)程中停藥的依據(jù)（2C）ScvO2可操作性差，乳酸操作性強(qiáng)不贊成“預(yù)防”抗真菌，強(qiáng)調(diào)診斷不贊成降鈣素原診斷sepsisED第38頁(yè)/共79頁(yè)膿毒癥集束化方案血乳酸細(xì)菌標(biāo)本抗感染液體復(fù)蘇測(cè)定血乳酸抗感染前采集培養(yǎng)標(biāo)本1h內(nèi)靜脈使用廣譜抗生素低血壓和/或血乳酸＞4mmol/L時(shí)，1h內(nèi)液體復(fù)蘇，初始晶體液＞1000ml或至少30ml/Kg3小時(shí)第39頁(yè)/共79頁(yè)膿毒癥集束化方案測(cè)定血乳酸抗感染前采集培養(yǎng)標(biāo)本1h內(nèi)靜脈使用廣譜抗生素低血壓和/或血乳酸＞4mmol/L時(shí)，1h內(nèi)液體復(fù)蘇，初始晶體液＞1000ml或至少30ml/Kg液體復(fù)蘇后低血壓者，應(yīng)用血管活性藥物維持MAP＞65mmHg持續(xù)低血壓和／或初始血乳酸＞4mmol/L者，需CVP＞

8mmHg，ScvO2＞70%初始血乳酸增高者，復(fù)測(cè)血乳酸，需<2mmol/L6小時(shí)第40頁(yè)/共79頁(yè)依從性繁vs簡(jiǎn)第41頁(yè)/共79頁(yè)依從性差--加拿大急診不同急診室：城鄉(xiāng)、社區(qū)與三級(jí)醫(yī)院的差別第42頁(yè)/共79頁(yè)中國(guó)急救醫(yī)學(xué)

2011，31（2）：139－143依從性差--中國(guó)第43頁(yè)/共79頁(yè)你知道resuscitationbundle嗎？中國(guó)急救醫(yī)學(xué)

2011，31（2）：139－143知道了-----可以用多少？？----急診的復(fù)蘇培訓(xùn)26個(gè)省市、56家醫(yī)院的急診醫(yī)生第44頁(yè)/共79頁(yè)中國(guó)急救醫(yī)學(xué)

2011，31（2）：139－143執(zhí)行情況第45頁(yè)/共79頁(yè)中國(guó)急救醫(yī)學(xué)

2011，31（2）：139－143第46頁(yè)/共79頁(yè)你執(zhí)行了resuscitationbundle嗎？上海瑞金醫(yī)院，2009年5～6月，120轉(zhuǎn)運(yùn)的917名患者，嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥性休克的患者97名，發(fā)病率10.7％。中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（3）：138－141第47頁(yè)/共79頁(yè)2009年亞洲各國(guó)對(duì)于復(fù)蘇指南的依從性該研究的對(duì)象主要是ICU，但窺一斑見(jiàn)全豹在亞洲復(fù)蘇指南的依從性：7.6％BMJ2011,342：3245－56第48頁(yè)/共79頁(yè)各國(guó)resuscitationbundle的依從性比較％第49頁(yè)/共79頁(yè)依從性vs死亡率IntensiveCareMed.2010，36(2):222-231復(fù)蘇管理10.9%31.3%18.4%36.1%美國(guó)、歐洲、南美2005-2008年，165個(gè)地區(qū)，15,022例患者37%30.8%依從性提高，病死率下降第50頁(yè)/共79頁(yè)及時(shí)篩選出高危人群

SEPTICSHOCK皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少意識(shí)障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…傳統(tǒng)指標(biāo)C－反應(yīng)蛋白PCT等第51頁(yè)/共79頁(yè)Bundle中的措施對(duì)于住院期間死亡率的風(fēng)險(xiǎn)校正

Risk-AdjustedimpactofbundletargetsonhospitalmortalitCritCareMed2010;38（2）:367－374早期留取可疑感染部位的體液標(biāo)本可降低住院期間死亡率廣譜抗生素控制血糖控制機(jī)械通氣平臺(tái)壓第52頁(yè)/共79頁(yè)更早的合理使用抗生素

FAST第53頁(yè)/共79頁(yè)急診抗感染治療的思維1.經(jīng)驗(yàn)判斷結(jié)合病原體檢測(cè)的臨床診斷2.根據(jù)流行病學(xué)及病史推斷耐藥菌的可能3.評(píng)估病情嚴(yán)重程度，參考指南選擇治療4.合理選擇抗菌藥物，及時(shí)開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)治療5.經(jīng)驗(yàn)治療療效的評(píng)價(jià)和處理第54頁(yè)/共79頁(yè)急診醫(yī)生抗感染面臨的困難1.缺乏病原學(xué)資料2.面臨的對(duì)象復(fù)雜

（感染與否、部位、程度、經(jīng)濟(jì)、）3.自己的治療是短暫的1-2次4.醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)不足—膽量5.管理上帶來(lái)的困惑第55頁(yè)/共79頁(yè)5,715patients,Retrospective,Multicenter第56頁(yè)/共79頁(yè)合適的抗生素就是這么簡(jiǎn)單！！體外藥敏試驗(yàn)敏感的抗生素多種病原體所致的嚴(yán)重感染或感染性休克，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素培養(yǎng)陰性的嚴(yán)重感染或感染性休克，針對(duì)可疑病灶，選擇廣譜抗生素第57頁(yè)/共79頁(yè)延遲使用抗生素使用不恰當(dāng)?shù)目股?，死亡率增?倍低血壓后，每延遲1小時(shí)抗感染，死亡率將增加7.6％。CritCareMed2006;34（6）:1589–1596Chest2009;136：1237-1248第58頁(yè)/共79頁(yè)思考-----選擇抗生素感染灶：呼吸道、腹腔、血源性……

？患者：社區(qū)、院內(nèi)、護(hù)理院？不同病原菌致病特點(diǎn)抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)和抗菌譜盡早使用抗生素，最好在出現(xiàn)低血壓的1h內(nèi)第59頁(yè)/共79頁(yè)CA-MRSAvsHA-MRSACA-MRSAHA-MRSA易感人群既往健康的年輕人多發(fā)，如兒童、運(yùn)動(dòng)員、監(jiān)獄犯人、特定種族、靜脈藥物濫用者及同性戀等高齡，以長(zhǎng)期住院的老年人為主感染灶皮膚或軟組織為主皮膚軟組織、泌尿道、呼吸道等臨床表現(xiàn)皮膚軟組織感染，并發(fā)肺炎、壞死性筋膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、膿毒血癥等常有基礎(chǔ)病和侵入性操作病史危險(xiǎn)因素?zé)oHA-MRSA危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期住院、糖尿病、透析及ICU攜帶血管通路耐藥性通常只對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥多重耐藥敏感藥物環(huán)丙沙星、克林霉素、強(qiáng)力霉素、慶大霉素、TMP-SMZ、利福平等及專(zhuān)用于MASA藥物（如萬(wàn)古霉素）專(zhuān)用于MASA藥物（如萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素、替加環(huán)素等）第60頁(yè)/共79頁(yè)有效的執(zhí)行早期復(fù)蘇第61頁(yè)/共79頁(yè)中國(guó)危重病急診醫(yī)學(xué)2010，22（6）：331-334第62頁(yè)/共79頁(yè)中國(guó)危重病急診醫(yī)學(xué)2010，22（6）：331-334第63頁(yè)/共79頁(yè)對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者你執(zhí)行EDGT了嗎？三甲醫(yī)院EGDT完全執(zhí)行率13.3％？－－問(wèn)卷式調(diào)查中國(guó)急救醫(yī)學(xué)

2011，31（2）：139－143第64頁(yè)/共79頁(yè)上海市瑞金醫(yī)院，2009年5～6月，120轉(zhuǎn)運(yùn)的917名患者，嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥性休克的患者97名，發(fā)病率10.7％。中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011（23）,3：138－141對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者你執(zhí)行EDGT了嗎?第65頁(yè)/共79頁(yè)早期復(fù)蘇不能完全達(dá)標(biāo)的原因普及教育的不全面血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)難以快速的開(kāi)展病人病情復(fù)雜多變第66頁(yè)/共79頁(yè)中心靜脈置管的是與非并發(fā)癥（有數(shù)據(jù)顯示在急診進(jìn)行中心靜脈置管并發(fā)癥：鎖骨下靜脈6.77％、頸內(nèi)靜脈4.88％）嘈雜的環(huán)境不利于操作繁忙的工作無(wú)暇操作??血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、輸注液體的通道第67頁(yè)/共79頁(yè)感染患者的組織灌注與預(yù)后IntensiveCareMed2007;33:1892-1899MAP－器官的灌注血乳酸－組織的灌注第68頁(yè)/共79頁(yè)如何判斷早期復(fù)蘇是否成功資料顯示：以血乳酸清除率>10%作為早期復(fù)蘇的指標(biāo)與ScvO2>70%比較在28d死亡率上無(wú)差異。JAMA.2010February24;303(8):739–746因此在急診室的特定環(huán)境下，可以使用乳酸清除率及尿量、參考MAP作為早期復(fù)蘇指標(biāo)第69頁(yè)/共79頁(yè)普及教育和科