心力衰竭如何合理用藥

心力衰竭如何合理用藥1第1頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心臟掛圖2第2頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰概念

心排出血量不能滿足機(jī)體組織代謝需求的病理生理狀態(tài)。3第3頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、基本知識(shí)大綱要求：1、基本病因及誘因2、心力衰竭的類(lèi)型3、病理生理4、心功能分級(jí)4第4頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）心力衰竭的基本病因及誘因1、病因

（1）心肌收縮力減弱：

冠心?。ㄗ钪饕⑿募⊙祝ú。?）后負(fù)荷增加：高血壓、主狹、肺狹（3）前負(fù)荷增加：瓣狹、反流、缺損、甲亢、A-V瘺5第5頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）心力衰竭的基本病因及誘因2、誘因：（1）治療不當(dāng)------輸液過(guò)多過(guò)快-----農(nóng)村、術(shù)后

洋地黃用量不足等（2）感染

-----呼吸道感染最常見(jiàn)（3）心律失常-----尤快速型—如室率快的房顫（4）肺動(dòng)脈栓塞（5）體力、精神負(fù)荷過(guò)重----壓力大、勞累（6）其他——甲亢、A-V瘺前3個(gè)最主要！尤其是感染！6第6頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）心力衰竭類(lèi)型一、按心力衰竭形成速度

急性心衰、慢性心衰二、按心力衰竭發(fā)生的部位

左心衰、右心衰和全心衰三、收縮功能不全性心衰LVEF

舒張功能不全性心衰LVEF正常7第7頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（三）病理生理1、心力衰竭代償：（1）局部：心腔擴(kuò)張、心肌肥厚、心率加快（2）全身：2、心室重構(gòu)：心力衰竭的基本機(jī)制8第8頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（四）心功能分級(jí)1、Killip分級(jí)：用于評(píng)估急性心肌梗死Ⅰ級(jí)：無(wú)肺部羅音和S3Ⅱ級(jí)：有肺部羅音<1/2肺野Ⅲ級(jí)：肺部羅音>1/2肺野（肺水腫）Ⅳ肌：休克9第9頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（四）心功能分級(jí)2、心功能分極（NYHA）：左心衰、收縮性心衰Ⅰ日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀（不受限制）Ⅱ日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（輕度受限）Ⅲ

低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（明顯受限）Ⅳ休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀（完全受限）3、根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展：A（前心衰）、B（前臨床心衰）、C（臨床心衰）、D（難治性終末期心衰）10第10頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、慢性心衰大綱要求：1、臨床表現(xiàn)2、診斷與鑒別診斷3、治療4、頑固性心力衰竭的定義及對(duì)策11第11頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）臨床表現(xiàn)一、低輸出量的表現(xiàn)

1、疲勞、無(wú)力、倦怠、

2、勞動(dòng)耐量下降

3、夜尿增多、少尿

4、焦慮、頭痛、失眠、12第12頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四左心功能不全--肺淤血右心功能不全--體循環(huán)淤血癥狀一呼吸困難（肺淤血）

1、勞力性呼吸困難：最輕、首發(fā)

2、夜間陣發(fā)性困難

3、端坐呼吸

4、急性肺水腫：最重！二其他咳嗽、咯血粉紅色泡沫痰體征

兩肺底濕啰音、哮鳴音

心率增快、S3奔馬律、

P2亢進(jìn)癥狀臟器慢性持續(xù)淤血水腫食欲差、惡心、嘔吐腹脹、腹痛尿少、夜尿多體征

1頸V充盈/怒張

肝頸征陽(yáng)性、

2

肝大壓痛

3水腫、胸、腹水右心奔馬律、紫紺

舌系帶V充盈/怒張最早二、心功能不全表現(xiàn)：

13第13頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四14第14頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四水腫凹陷性、對(duì)稱(chēng)性、低垂部位頸靜脈怒張肝頸靜脈反流征陽(yáng)性紫紺胃腸道癥狀

右心衰臨床表現(xiàn)15第15頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四圖16第16頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（三）治療治療目的：

緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。

防治心室重塑，降低死亡率。

治療方法：

1、一般治療（1）基本病因治療與消除誘因（2）飲食：低鹽（輕、中、重度心衰分別低于5、2.5、1g）、低水<1000--1500ml（3）休息:（4）監(jiān)測(cè)體重：每日測(cè)定——早發(fā)現(xiàn)液體潴留！17第17頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、藥物治療

改善癥狀A(yù)CEI利尿劑地高辛?受體阻滯劑硝酸酯類(lèi)螺內(nèi)酯

改善預(yù)后ACEI?受體阻滯劑螺內(nèi)酯（三）治療18第18頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四★強(qiáng)心：洋地黃多巴胺米力農(nóng)★減輕負(fù)荷：↓前負(fù)荷:利尿劑硝酸甘油擴(kuò)V

硝普鈉↓后負(fù)荷:擴(kuò)AACEI，鈣拮抗劑★保護(hù)心肌：β-受體阻滯劑，ACEI，ARB,

抗醛固酮（三）治療19第19頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）利尿劑的應(yīng)用：

噻嗪類(lèi)：雙氫克尿塞中效小量無(wú)限期服用

袢利尿劑：速尿強(qiáng)效

重度心衰短期應(yīng)用

保鉀利尿劑：安體舒通弱效聯(lián)合應(yīng)用

副作用：高鉀，低鉀，低鈉

（三）治療20第20頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

好比減輕貨車(chē)上的貨物21第21頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四利尿劑在治療中的地位1、能更快地

緩解心衰癥狀：數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)減輕肺水腫和周?chē)[；地高辛、ACEI、或?阻滯劑的效果需要數(shù)周或數(shù)月才能顯效；正確應(yīng)用控制體內(nèi)液體潴留。2、是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物3、合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵要素（三）治療22第22頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床上要注意合理應(yīng)用利尿劑

①間歇使用排鉀利尿劑，以使機(jī)體電解質(zhì)有恢復(fù)平衡的過(guò)程；而保鉀利尿劑起效較慢，作用較弱，故宜持續(xù)應(yīng)用；②排鉀與保鉀利尿劑作用時(shí)，一般可不必補(bǔ)充鉀鹽；③根據(jù)病情輕重選擇利尿劑；④腎功能不全時(shí)應(yīng)選擇袢利尿劑，禁用保鉀利尿劑；⑤根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量；⑥注意水、電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀、低鎂和低鈉血癥；⑦注意藥物的相互作用；如卡托普利不能與螺內(nèi)酯聯(lián)用；⑧噻嗪類(lèi)對(duì)脂質(zhì)代謝、糖代謝均有不良影響，并可引起高尿酸血癥。

23第23頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（2）血管擴(kuò)張劑

1)硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心室的前、后負(fù)荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期心力衰竭患者。用法為靜脈滴注，起始劑量為0.3μg／(kg·min)，然后根據(jù)血壓反應(yīng)緩慢增加劑量，最大劑量不能超過(guò)1Oμg／(kg·min)。最常見(jiàn)的副作用是低血壓。大劑量，特別是伴有腎功能不全時(shí)，易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。

（三）治療24第24頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2)硝酸酯類(lèi)：

主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈?？诜苿┯邢跛岣视蚈.5mg含服；二硝酸異山梨酯20mg，2次／日；單硝酸異山梨酯20mg，2次／日。硝酸甘油靜脈滴注，初始滴速為10μg／min，可逐漸遞增5～10μg／min，注意反射性心動(dòng)過(guò)速及低血壓。

25第25頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

3）ACEI的應(yīng)用(心衰根本治療的基石)

：

保護(hù)心肌，防治心室重塑，降低死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后副作用：低血壓（最主要），腎功能一過(guò)性惡化，高血鉀，干咳（最常見(jiàn)）。

用藥原則：小劑量開(kāi)始，逐漸加量，終身用藥

禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐明顯升高，高血鉀，低血壓。

常用藥物：

卡托普利，苯那普利等4)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：應(yīng)用及注意事項(xiàng)同ACEI，但一般不引起咳嗽。常用制劑有坎地沙坦，纈沙坦等。

（三）治療26第26頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

（3）

洋地黃類(lèi)藥物

a洋地黃類(lèi)正性肌力藥的應(yīng)用洋地黃適應(yīng)癥

適用于中、重度以收縮功能不全為主，尤其伴心臟擴(kuò)大、竇性心動(dòng)過(guò)速或室上性快速性心律失常的心衰患者。對(duì)伴有心房顫動(dòng)而心室率快者療效更好。（三）治療27第27頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四洋地黃慎用或不用的情況

A

預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)

B

高度房室傳導(dǎo)阻滯（可在人工心臟起搏器下應(yīng)用）

C

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

D

肥厚型心肌病無(wú)心衰時(shí)首選β-受體阻滯劑，合并心房顫動(dòng)伴心衰，適量小心應(yīng)用

E

單純重度二尖瓣狹窄伴心律不齊

F

一般多主張?jiān)诩毙孕募」Ｋ腊l(fā)生后24h內(nèi)不用洋地黃，必要時(shí)慎用（三）治療28第28頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

●洋地黃制劑及其應(yīng)用方法

1）中效制劑—適用于中度心衰維持治療

地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血濃度達(dá)高峰,4-8h獲最大效應(yīng)

2）速效制劑—適用于急性心衰或慢性心衰加重時(shí)

毛花甙丙（西地蘭）：靜注后10min起效，1-2h達(dá)高峰，總量0.8-1.2mg

毒毛旋花子甙K：靜注后5min起效，0.5-1h達(dá)高峰總量0.5-0.75mg（三）治療29第29頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四洋地黃類(lèi)的毒性反應(yīng)

1、胃腸道：食欲不振（最早）、惡心、嘔吐

2、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、憂郁、無(wú)力，

視力模糊、黃視或綠視

3、心臟毒性：最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)導(dǎo)致各種類(lèi)型心律失常

室早二聯(lián)律多見(jiàn)

4、

ST-T改變：ST下垂型壓低，雙向T初始部分倒置——“魚(yú)鉤型”改變-----洋地黃作用（三）治療30第30頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四洋地黃中毒處理1、早期診斷、停藥-----首要措施！關(guān)鍵

2、補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽-----氯化鉀、門(mén)冬氨酸鉀鎂（AVB禁用）3、快速心律失常-----苯妥英鈉、利多卡因一般不電復(fù)律

(致室顫?)4、緩慢心律失常--阿托品

一般不需人工心臟起搏器治療嚴(yán)重中毒---地高辛抗體（三）治療——洋地黃中毒處理31第31頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（4）其他正性肌力藥物------一般僅在心臟移植或心力衰竭急性惡化時(shí)短期使用。

①腎上腺素能受體興奮劑

多巴胺和多巴酚丁胺—70年代研究出來(lái)用于臨床，小劑量擴(kuò)血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重②磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，短期用③鈣增敏劑：安全性?xún)?yōu)于多巴酚丁胺（三）治療32第32頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四！正性肌力藥的局限性

疲馬加鞭，加重心肌損害，不能降低死亡率，不能改善長(zhǎng)期預(yù)后。僅能改善癥狀。地位下降（三）治療33第33頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（5）β-受體阻滯劑：------所有慢性收縮性心力衰竭（不能用于急性心衰），NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定以及無(wú)癥狀性心力衰竭，或NYHAI級(jí)(LVEF〈40％)患者均必須應(yīng)用β阻滯劑，且需終身使用。

用藥原則：心衰情況穩(wěn)定后，小劑量開(kāi)始，緩慢加量，適量長(zhǎng)期維持。禁忌癥：支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩，AVB。常用藥物：比索洛爾，卡維地洛，美托洛爾等（三）治療34第34頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四β-阻滯劑治療心力衰竭1、所有病情穩(wěn)定的Ⅱ～Ⅲ級(jí)心功能不全患者如無(wú)禁忌癥均應(yīng)給予β-阻滯劑，推薦與利尿劑、ACEI合用。2、應(yīng)使病人了解：①開(kāi)始服用時(shí)可有副作用，但大部分病人（約90%）可耐受長(zhǎng)期用藥；②治療2～3個(gè)月才可出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)；③即使癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展（三）治療35第35頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四起始劑量和維持劑量卡維地洛的劑量調(diào)整相隔至少2–4周25mgbid12.5mgbid6.25mgbid3.125mgbid36第36頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四美托洛爾對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)影響4035302520左心室射血分?jǐn)?shù)(％)標(biāo)準(zhǔn)治療美托洛爾基線

第一天 第一月 第三月****#37第37頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（6）抗心律失常-----主要用于合并房顫、室性心動(dòng)過(guò)速。藥物如胺碘酮，相對(duì)安全有效。

（7）抗凝治療------可根據(jù)基礎(chǔ)疾病和臨床表現(xiàn)使用阿司匹林、肝素等。

3、器械和外科治療4、尚在研究中的治療方法（三）治療38第38頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)患者的教育

1、掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法：①出現(xiàn)心衰加重征兆，尤其水腫再現(xiàn)或加重、尿量減少或體重明顯增加2-3kg，利尿劑應(yīng)增加劑量；②清晨起床前靜息心率應(yīng)在55-60次/min，如≥65次/min可適當(dāng)增加β受體阻滯劑的劑量；③血壓較前明顯降低或≤120/70mmHg，則各種藥物（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、利尿劑等）均不宜再加量39第39頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

2、知曉應(yīng)避免的情況：①過(guò)度勞累和體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)；②感冒、呼吸道感染及其他各種感染；③不順從醫(yī)囑，擅自停藥、減量；④飲食不當(dāng)，如食物偏咸等；⑤未經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生同意，擅自家用其他藥物，如非甾體類(lèi)抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等40第40頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3、知道需去就診的情況：①心衰癥狀加重②持續(xù)性血壓降低或增高（>130/80mmHg）③心率加快或過(guò)緩（≤55次/min）④心臟節(jié)律顯著改變：從規(guī)則轉(zhuǎn)為不規(guī)則或從不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)則、⑤出現(xiàn)頻繁早搏且有癥狀等。41第41頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、急性心衰大綱要求：1、病因2、臨床表現(xiàn)3、搶救措施42第42頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）病因急性心肌缺血或梗死心梗、缺血并乳頭肌斷裂二尖瓣反流室間隔穿孔心臟壁破裂瓣膜穿孔高血壓居高不降心肌炎心律失常肺梗塞43第43頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的是急性肺水腫：面色灰白、呼吸急；口唇紫紺、快心率；羅音、冷、汗、泡沫痰；心音低鈍奔馬律。44第44頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（三）急性心衰搶救治療：1、體位

坐位、雙腿下垂