心房顫動指南解讀抗凝治療

心房顫動指南解讀抗凝治療第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容前言房顫分類房顫伴隨病及并發(fā)癥房顫的抗凝治療總結

第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四前言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關

40-50歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四2012年房顫分4類初發(fā)AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復律。陣發(fā)性AF持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復律，藥物復律的成功率較低，常需電復律。永久性AF復律失敗或復律后24h內(nèi)又復發(fā)的房顫；對于持續(xù)性房顫其持續(xù)>1年。第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四2014年房顫分5類持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復律，藥物復律的成功率較低，常需電復律。永久性AF房顫已經(jīng)為患者及其經(jīng)治醫(yī)師所接受，從而不考慮節(jié)律控制策略的類型房顫持續(xù)時間大于12月指除外風心病二尖瓣狹窄、生物瓣、機械瓣置換或瓣膜休班手術后的房顫患者陣發(fā)性AF長程持續(xù)性AF非瓣膜疾病相關的房顫第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四房顫的危險因素以及伴隨的心臟疾病年齡、高血壓、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暫停、心臟外科手術、吸煙、體育鍛煉、飲酒、甲狀腺功能異常、脈壓差的增大、歐洲血統(tǒng)、家族史以及基因異常、心電圖提示左心室肥厚、超聲提示左室縮短率變短以及左室壁的肥厚、生化提示BNP及CRP升高第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動的并發(fā)癥房顫與栓塞房顫與心衰房顫與心肌缺血房顫與心動過速性心肌病第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四房顫與心衰

心衰與房顫存在共同的危險因素，常同時存在，互相促進，互為因果。隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四房顫與栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：

非瓣膜病房顫卒中是

普通人群的2-7倍

瓣膜病房顫卒中是普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％腎動脈加內(nèi)臟血管占15％第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠期死亡率第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四房顫與心動過速性心肌病多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者具有可逆性何為心動過速性心肌?。坑沙掷m(xù)或頻繁發(fā)作的心動過速導致心肌重構、心臟擴大、心功能異常，心動過速及時根治后心功能和心肌結構可得到不同程度的逆轉(zhuǎn)。臨床上診斷該病主要根據(jù)發(fā)生心動過速和心力衰竭的時間順序，以及有效治療心動過速后心功能恢復情況來判定。對于本病治療心動過速是關鍵，因此對于本病的診斷治療都要遵循越早越好的原則。第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四房顫的治療積極治療原發(fā)病、去除誘因。急性房顫治療：1.減慢心室率：靜注洋地黃、β受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑（地爾硫卓、維拉帕米），可聯(lián)合應用。安靜時60-80次/分，輕微運動不超過100次/分。心衰與低血壓者忌用β受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑。合并預激綜合征禁用洋地黃及鈣通道阻斷劑。經(jīng)上述處理多在24-48小時內(nèi)轉(zhuǎn)復，2.轉(zhuǎn)復竇性心律：藥物包括IA類奎尼丁（可誘發(fā)致命性心律失常已少用）、普魯卡因胺，IC類普羅帕酮（易導致室性心律失常，嚴重器質(zhì)性心臟病患者不宜應用），III類胺碘酮（安全廣譜有效，應用廣泛）。電復律：藥物無效或已出現(xiàn)急性心力衰竭、血壓下降等表現(xiàn)時應予以同步電復律。第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四新近房顫患者轉(zhuǎn)復流程第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四陣發(fā)性房顫常能自行終止，急性發(fā)作時處理同急性房顫。持續(xù)性房顫：復律成功與否與其持續(xù)時間、左房大小、年齡有關，上述復律藥物均可選用，復發(fā)機率較高，應給與上述藥物預防復發(fā)（胺碘酮200mgQD）。電復律前幾天應予以抗心律失常藥物以防復律后復發(fā)。第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四預防栓塞并發(fā)癥慢性房顫患者栓塞發(fā)生率較高，存在栓塞史、瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴大、冠心病的任何一項，均應接受長期抗凝治療。新指南：口服華法林從1.5-3.0mg/d起，可按1.0-1.5mg/d逐漸加量至達標。（連續(xù)服用4-5天達最大療效，停藥5-7天抗凝作用完全消失。）使INR維持在2.0-3.0（中等強度）之間，老年患者可控制在1.8-2.5之間，并注意定期監(jiān)測出凝血時間。INR在1.5-2.0卒中風險增加2倍。不宜口服華法林者可予以阿司匹林75-100mg+氯吡格雷75mgQD口服，或阿司匹林75-325mgQD（效果更差），但效果不佳，僅為華法林作用的30-40%，發(fā)生嚴重出血及顱內(nèi)出血的風險與華法林相似，故僅用于不能應用華法林者。房顫不超過48小時復律前無需抗凝治療。房顫超過48小時復律前應接受3周華法林治療，心律轉(zhuǎn)服后繼續(xù)治療3-4周。緊急復律可選用靜注肝素治療?？诜A法林的禁忌癥：1.圍手術期（含眼科、口腔科）或外傷。2.明顯肝腎功能損害。3.中重度高血壓（≥160/100mmHg）。4.凝血功能障礙伴有出血傾向。5.活動性消化道潰瘍。6.妊娠。7.其他出血性疾病。第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四新型口服抗凝劑

達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班

需要強調(diào)，禁忌使用維生素K拮抗劑者可選擇達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等（Ⅰ，B）。

主要建議

☆阿司匹林預防卒中作用較弱，同時存在潛在有害性，阿司匹林的主要出血風險與OAC(口服抗凝治療）無顯著差異，尤其是在老年患者；

☆禁忌OAC治療的房顫者，應行抗血小板治療預防卒中；

☆HAS-BLED評分≥3分者，建議謹慎和正規(guī)隨訪，并努力糾正出血潛在的可逆危險因素；HAS-BLED高分者亦不能用于排除OAC治療者；

☆新型口服抗凝藥物（NOAC）較維生素K拮抗劑有更好的效用、安全性和方便性。因此，對于大多數(shù)房顫者來說，建議OAC治療時,應考慮其中一種NOAC（直接凝血酶抑制劑或口服Xa因子抑制劑）替代維生素K拮抗劑。第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四房顫缺血性卒中風險評估CHA2DS2-Vasc低危無危險因素中危（滿足1條）心衰/LVEF≤40%、高血壓、糖尿病、血管疾病、女性年齡為65-74歲

高危既往卒中（2分）、TIA（2分）或栓塞事件（2分）；或年齡≥75歲（2分）；或≥以下2個危險因素：心衰/LVEF≤40%高血壓、糖尿病、血管疾病、女性年齡為65-74歲第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四分值對應卒中比例9分：15.2%7分：9.6%5分：6.7%3分：3.2%1分：1.7%第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四血栓栓塞預防抗凝治療建議抗栓治療應基于共同決策、全面衡量卒中和出血風險以及患者偏好 I C根據(jù)血栓栓塞風險選擇抗栓治療 I B推薦采用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險 I B推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝藥，藥物選擇：

?華法林?達比加群、利伐沙班、阿哌沙班

第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四抗凝藥的選擇（非瓣膜?。〤HADS2評分＜1分：不接受抗栓治療CHADS2評分≥2分:華法林或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑慢性腎病到達終末期或接受透析治療，可以使用華法林；中度或重度CKD，減少直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑；血運重建，氯吡格雷連用口服抗凝劑，不建議使用阿司匹林；

阿司匹林地位下降（沒有獲益或獲益較少，且有出血風險）第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，初始1周一次，每4周監(jiān)測1次無法維持治療INR時推薦直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑(評估腎功能，以后一年一次)第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四華法林禁忌圍手術期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊〉?2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四食物影響藥效的因素

富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。（蘋果）第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，無出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時后復查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療INR>9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時后復查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴重出血（無論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測INR，穩(wěn)定后重新評估華法林治療的必要性第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查積分0-2分，出血低風險第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四研究中的新型抗凝劑TFPI(tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班）LY517717

YM150DU-176b

BetrixabanTAK42Dabigatran（達比加群酯）

口服胃腸外DX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(thrombin)FibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemost2007;5Suppl1:65-7.TTP889APC活化蛋白CAT抗凝血酶sTM可溶性血栓調(diào)節(jié)素TF組織因子TFPI組織因子途徑抑制物第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四抗凝藥種類凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：Dabigatran（達比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四特殊人群的抗凝治療1圍手術期抗凝治療：

若非急診手術，術前5天左右停用華法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手術，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。對植入機械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。

第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四特殊人群的抗凝治療2肥厚性心肌?。簡涌鼓委煟灰蕾嘋HA2DS2-VASc評分第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四特殊人群的抗凝治療3穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾?。航ㄗh此類患者僅應用華法林治療，最佳策略尚有待探討。第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四特殊人群的抗凝治療4急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動脈支架置入術后合并房顫：

置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進行雙聯(lián)抗栓治療，隨后應用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應治療≥3個月，紫杉醇洗脫支架應治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨應用華法林抗凝治療。

第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四特殊人群的抗凝治療5急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風險，還需同時進行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個月。

若患者出血風險較低而血栓栓塞風險較高，可應用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護劑）治療12個月。

此后單獨應用華法林長期治療。

第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四特殊人群的抗凝治療6急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術

急性ST段抬高心肌梗死：

需應用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當患者具有高血栓負荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風險，在INR>2時不應常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四特殊人群的抗凝治療7急性缺血性卒中

在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風險，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無禁忌證應開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。

第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四特殊人群的抗凝治療8心房撲動

心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風險與房顫患者相同，因此遵循房顫患者的抗栓治療原則進行處理。

第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四特殊人群的抗凝治療9-1房顫復律

血栓栓塞預防房顫或房撲≥48小時或持續(xù)時間不明確，復律前華法林抗凝3周，復律后繼續(xù)抗凝4周 IB房顫或房撲≥48小時或持續(xù)時間不明確且需要緊急復律，盡快啟動抗凝治療并至少持續(xù)4周IC對于房顫或房撲<48小時且高危卒中患者，復律前或復律后立即靜脈用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑，隨后長期抗凝治療 IC房顫復律后，根據(jù)血栓栓塞風險決定是否長期抗凝I C第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四特殊人群的抗凝治療9-2房顫或房撲≥48小時或持續(xù)時間不明確或復律前3周未行抗凝治療，在復律前行經(jīng)食道超聲檢查（TEE），若左心房無血栓則行復律，另外，抗凝治療在TEE前開始，并且至少持續(xù)至復律后4周 IIaB房顫或房撲≥48小時或持續(xù)時間不明確，復律前3周和復律后4周可以使用達比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治療 IIaC對于房顫或房撲<48小時且低危血栓栓塞風險患者，復律前可以靜脈用肝素、低分子肝素，一種新型口服抗凝藥或不抗栓治療IIb C第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四左心耳封堵術指南推薦對于長期口服抗凝劑有禁忌癥的高卒中發(fā)現(xiàn)的患者，可以考慮經(jīng)皮介入性左心耳封堵術（IIb B）；對于開放性心臟手術的患者，可以考慮手術切除左心耳（IIbC）。

第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四總結：1.抗凝治療是心房顫動治療的重要部分。2.心房纖顫治療傾于"全或無",即對于存在血栓栓塞風險的患者，推薦抗凝；無卒中危險因素的心房纖顫，不予抗凝。3.心房纖顫目前仍然以口服抗凝藥為主，隨著新型抗凝藥物的研究，抗凝已經(jīng)由華法林“單元化”走向“多元化”時代第40頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四新指南更多關注和篩出低卒中風險者（65歲以下孤立性房顫）這些患者不需抗凝治療。進一步強調(diào)采用CHA2DS2-Vasc方法進行細致的卒中危險分層，凡評分≥1的患者必須進行抗凝治療，如維生素K拮抗劑華法林（INR2-3）、抗血小板阿司匹林。新型口服抗凝劑（NOAC）包括2大類，直接IIa因子抑制劑（達比加群）和直接Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班）。其療效均不亞于或優(yōu)于華法林，而嚴重出血并發(fā)癥明顯低于華法林，新指南推薦位I類藥物。房顫患者血栓形成的主要部位是左心耳，外科切除或介入封堵左心耳可減少卒中發(fā)生，但目前尚無大型對照試驗提供肯定證據(jù)，尚無法替代抗凝治療。因未證實ARB類在房顫長期用藥上游治療中的作用，故無或輕微心臟基礎疾病的患者無需使用此類藥物。但復律后為維持心律，抗心律失常藥物、ARB/ACEI聯(lián)用