《結直腸癌診治》

結直腸癌診治

--NCCN指南解讀編輯ppt一、大腸癌的流行病學編輯ppt中國大腸癌發(fā)病狀況中國結直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位結直腸死亡/發(fā)病比57.5%每年近10萬患者死于結直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加萬（人數(shù)）年份每年10萬以上患者死于結直腸癌*楊玲等.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005；22（4）：218-231編輯ppt結直腸癌病因1、飲食因素與致癌物質2、結直腸慢性炎癥：如潰瘍性結腸炎Crohn病血吸蟲性結腸炎3、遺傳因素4、癌前病變：絨毛狀腺瘤編輯ppt臨床表現(xiàn)一、右半結腸癌1、腹痛：70%——80%，多為隱痛2、貧血3、腹部腫塊編輯ppt臨床表現(xiàn)二、左半結腸癌1、便血、粘液血便：70%2、腹痛3、腹部腫塊編輯ppt臨床表現(xiàn)三、直腸癌1、直腸刺激癥狀：大便習慣改變2、腸腔狹窄表現(xiàn)3、癌腫破潰感染癥狀編輯ppt結直腸癌的診斷編輯ppt結直腸癌診斷早期診斷困難，有下列癥狀應警惕：1、不明原因貧血、乏力、消瘦、食欲減退或發(fā)熱者2、出現(xiàn)便血或粘液血便者3、排便習慣改變、腹瀉、便秘或便頻、排便不盡、大便變細等4、沿結腸部位的腹部隱痛不適，反復發(fā)作者5、反復發(fā)作不全腸梗阻者6、腹部包塊編輯ppt出現(xiàn)上述表現(xiàn)應：1、直腸指檢2、大便隱血試驗3、結直腸鏡檢查4、鋇劑灌腸X片5、CEA檢測編輯ppt規(guī)范性術前診斷及分期腹部、胸部、盆腔CT檢查(X片+BU）直腸癌超聲內鏡、MRI分期PET檢查（可切除轉移或VIP）編輯ppt大腸癌的定位診斷鋇灌腸檢查模擬CT、MRI腸鏡檢查BU、CT、MRI檢查腸鏡檢查+鈦夾X定位腸鏡檢查編輯ppt大腸癌定性檢查

術前病理診斷細胞類型、分化程度腫瘤的基底和切緣血管、淋巴管侵犯、神經侵犯局部切除要求全腫瘤切除的檢查編輯ppt大腸癌的定性檢查可保肛的直腸癌－非必須明確惡性不可保肛直腸癌－需明確惡性證據直腸癌局部切除－全標本切除檢查編輯ppt直腸癌的定期檢查

術前分期超聲內鏡-EUS計算機X線斷層掃描-CT核磁共振成像-MRI正電子斷層掃描-PET編輯ppt直腸癌T分期META分析:

T分期:EUS和MRI對敏感度相似-94%EUS特異性86%;MRI特異性-69%N分期：EUS和MRI敏感性-67%特異性-77%

CT不能作為T和N分期的可靠指標編輯ppt大腸癌的定期檢查

PET檢查檢測腫瘤的局部病灶和遠處轉移17%的患者經PET檢測后改變了治療方法40%的患者修改了術前分期評估腫瘤對治療的反映評估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解可能作為長期生存的預測指標但NCCN不建議PET作為檢測標準，而用增強CT、MRI編輯ppt腫瘤治療對結腸癌臨床病理報告的要求細胞類型、分化程度TNM情況臨床分期淋巴結檢測情況（陽性數(shù)/檢測數(shù)）腫瘤近端、遠端及環(huán)切緣情況血管、淋巴管、神經侵犯情況NCCN2010V2COL－A3－1編輯ppt病理報告特別要求CRM環(huán)切緣---非常明確的預后因子TME完整性---非常明確的預后因子切緣小于1mm/2mm應視為陽性？編輯ppt三、大腸癌的外科治療編輯pptT1N0M0的局部切除NCCN-2010V1改變T1、T2適合局部切除為僅T1適合局部切除（中國專家建議下修改明顯高的局部復發(fā)率明顯低的生存率）編輯ppt早期大腸癌的局部切除適應癥（T1）預后良好包括：1或2級分化，無血管淋巴管浸潤，切緣陰性。預后不良包括：3或4級分化，血管淋巴管浸潤，切緣陽性。廣基惡性腺瘤內鏡切除后，不良預后事件發(fā)生率更高。包括：腫瘤殘留、腫瘤復發(fā)、死亡率、血道轉移

NCCN2010V2COL－A3－2編輯ppt切除方式T2我們不建議局部切除編輯ppt結腸治愈性切除原則合并淋巴結清掃術的整塊切除確認病灶供養(yǎng)血管周圍的淋巴結并送病理學檢查。如果懷疑切除野以外的淋巴結有轉移應予活檢或清掃。遺留陽性淋巴結為非完全切除（R2）。要確定II、Ⅲ期結腸癌至少應該檢查12個淋巴結。即使對III期患者，清掃的淋巴結數(shù)目仍與生存時間相關。NCCN2010V2編輯pptNCCN經腹直腸癌手術要求主刀醫(yī)生應在手術前親自行內窺鏡檢查美國結直腸專科醫(yī)生自行內窺鏡和內鏡超聲檢查優(yōu)點：超聲了解分期內鏡檢查了解腫瘤距齒狀線距離決定保肛可能性（指檢的巨大誤差）編輯ppt腹腔鏡輔助下的結腸切除術：有具備腹腔鏡輔助結腸術經驗的外科醫(yī)生。無局部晚期或轉移性疾病。無腫瘤引起的急性腸梗阻或癌穿孔的表現(xiàn)。需要進行全腹部探查術。考慮術前標記小病灶。

NCCN2010V2編輯ppt直腸癌腹腔鏡切除高中轉開腹率（29%）手術切緣陽性率高12%:6%(開腹)高自主神經受損率未顯示提高生存質量的優(yōu)越性需要證實安全性、有效性、和患者受益除非進行臨床試驗不建議腹腔鏡手術美國、歐洲、日本正在進行3期臨床研究NCCN指南關注進展編輯ppt直腸癌手術TME切除是直腸癌的基本標準常規(guī)檢查標本全系膜完整性非常重要常規(guī)檢查下切緣非常重要，必要時冰凍切片檢查編輯ppt四、結直腸癌的多學科綜合治療編輯ppt直腸癌的術前分期12cm以下的直腸癌必須術前分期術前分期主要方法：超聲內鏡、MRI編輯ppt直腸癌的新輔助放化療術前分期為T3、4，N+的12cm以下直腸癌需進行新輔助放化療新輔助放化療的放射為常規(guī)分割50Gy放化療后5-10周再手術治療新輔助放化療后的患者不管術后病理情況均需進行輔助放化療至6月編輯ppt直腸癌的輔助放化療如未進行新輔助放化療患者術后病理為T3、4，N+需行輔助放化療新輔助放化療副作用小于輔助放化療；局部控制率高于輔助放化療；保肛率高于輔助放化療輔助放化療開始于AR術后化療一次后；APR化療二次后，放化療結束后，化療至6月編輯ppt肝肺轉移強調MDT的決策特別強調肝外科和肺外科?？漆t(yī)生的參與特別強調MDT與肝胸外科醫(yī)生的配合編輯ppt肝轉移的劃分NCCN2010V2肝轉移可切除不可切除潛在可切除不可切除編輯ppt潛在可切除肝轉移必須原發(fā)灶可治愈性切除新輔助化療每2月MDT評估轉移灶的分布是較好的需用最好的化療方案進行新輔助化療潛在可切除無明確標準編輯ppt合并肝轉移的原發(fā)灶處理原發(fā)腫瘤與肝轉移灶均可切除分期切除同期切除原發(fā)灶可切除肝轉移不可切除化療---原發(fā)灶切除？---化療----肝切除？原發(fā)灶切---化療---肝切除？（鑒于腫瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，利于生存質量及后續(xù)治療）原發(fā)、轉移灶均不可切除：姑息化療編輯ppt分期與同期肝切除分期或同期切除都是可選擇的方式影響因素：原發(fā)灶的部位肝轉移灶切除難度患者的年齡、身體狀態(tài)手術風險增加同期切除時應先切除肝轉移灶再切除原發(fā)灶

編輯ppt積極治療肝轉移的價值50%大腸癌患者發(fā)生肝轉移10-15%可以一期切除10-15%可以新輔助化療后切除切除后5年生存率在25-40%總體改善5年生存率2.5-6%編輯ppt結腸癌和12cm以上的直腸癌的輔助化療

外科+內科編輯ppt輔助化療適應癥

腫瘤部位：結腸和12cm以上直腸腫瘤分期：2或3期

患者年齡：小于80，小于70？

微衛(wèi)星狀態(tài)：MSS或MSI-L編輯pptⅠ期結腸癌的輔助化療

鑒于：Ⅰ期結腸癌的90－95％的5年生存率，化療所獲的生存率改善極小化療副作用以及費用

一期結腸癌的術后輔助化療是不必要的編輯pptIII期腸癌的輔助化療期別例數(shù)5年生存率————————————————————————單純外科2011050%————————————————————————外科+輔助化療1250570%————————————————————————GreeneF.AnnSurgAssoc.Ⅲ期結腸癌術后輔助化療得到國際公認編輯ppt輔助化療方案90年代------5FU/CF金標準X-act研究------希羅達≥5FU/CFMosaic研究------Folfox>5FU/CFNo16968研究------Xelox>5FU/CF編輯pptNCCN指南輔助化療推薦Ⅱ期T3N0M0（低危）

5FU/CF希樂達單藥臨床試驗或觀察Ⅱ期T3N0M0（高危）+T4N0M05FU/CF