《結(jié)直腸癌診治》

結(jié)直腸癌診治

--NCCN指南解讀編輯ppt一、大腸癌的流行病學(xué)編輯ppt中國(guó)大腸癌發(fā)病狀況中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位結(jié)直腸死亡/發(fā)病比57.5%每年近10萬(wàn)患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加萬(wàn)（人數(shù)）年份每年10萬(wàn)以上患者死于結(jié)直腸癌*楊玲等.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2005；22（4）：218-231編輯ppt結(jié)直腸癌病因1、飲食因素與致癌物質(zhì)2、結(jié)直腸慢性炎癥：如潰瘍性結(jié)腸炎Crohn病血吸蟲(chóng)性結(jié)腸炎3、遺傳因素4、癌前病變：絨毛狀腺瘤編輯ppt臨床表現(xiàn)一、右半結(jié)腸癌1、腹痛：70%——80%，多為隱痛2、貧血3、腹部腫塊編輯ppt臨床表現(xiàn)二、左半結(jié)腸癌1、便血、粘液血便：70%2、腹痛3、腹部腫塊編輯ppt臨床表現(xiàn)三、直腸癌1、直腸刺激癥狀：大便習(xí)慣改變2、腸腔狹窄表現(xiàn)3、癌腫破潰感染癥狀編輯ppt結(jié)直腸癌的診斷編輯ppt結(jié)直腸癌診斷早期診斷困難，有下列癥狀應(yīng)警惕：1、不明原因貧血、乏力、消瘦、食欲減退或發(fā)熱者2、出現(xiàn)便血或粘液血便者3、排便習(xí)慣改變、腹瀉、便秘或便頻、排便不盡、大便變細(xì)等4、沿結(jié)腸部位的腹部隱痛不適，反復(fù)發(fā)作者5、反復(fù)發(fā)作不全腸梗阻者6、腹部包塊編輯ppt出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)：1、直腸指檢2、大便隱血試驗(yàn)3、結(jié)直腸鏡檢查4、鋇劑灌腸X片5、CEA檢測(cè)編輯ppt規(guī)范性術(shù)前診斷及分期腹部、胸部、盆腔CT檢查(X片+BU）直腸癌超聲內(nèi)鏡、MRI分期PET檢查（可切除轉(zhuǎn)移或VIP）編輯ppt大腸癌的定位診斷鋇灌腸檢查模擬CT、MRI腸鏡檢查BU、CT、MRI檢查腸鏡檢查+鈦夾X定位腸鏡檢查編輯ppt大腸癌定性檢查

術(shù)前病理診斷細(xì)胞類型、分化程度腫瘤的基底和切緣血管、淋巴管侵犯、神經(jīng)侵犯局部切除要求全腫瘤切除的檢查編輯ppt大腸癌的定性檢查可保肛的直腸癌－非必須明確惡性不可保肛直腸癌－需明確惡性證據(jù)直腸癌局部切除－全標(biāo)本切除檢查編輯ppt直腸癌的定期檢查

術(shù)前分期超聲內(nèi)鏡-EUS計(jì)算機(jī)X線斷層掃描-CT核磁共振成像-MRI正電子斷層掃描-PET編輯ppt直腸癌T分期META分析:

T分期:EUS和MRI對(duì)敏感度相似-94%EUS特異性86%;MRI特異性-69%N分期：EUS和MRI敏感性-67%特異性-77%

CT不能作為T和N分期的可靠指標(biāo)編輯ppt大腸癌的定期檢查

PET檢查檢測(cè)腫瘤的局部病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移17%的患者經(jīng)PET檢測(cè)后改變了治療方法40%的患者修改了術(shù)前分期評(píng)估腫瘤對(duì)治療的反映評(píng)估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解可能作為長(zhǎng)期生存的預(yù)測(cè)指標(biāo)但NCCN不建議PET作為檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，而用增強(qiáng)CT、MRI編輯ppt腫瘤治療對(duì)結(jié)腸癌臨床病理報(bào)告的要求細(xì)胞類型、分化程度TNM情況臨床分期淋巴結(jié)檢測(cè)情況（陽(yáng)性數(shù)/檢測(cè)數(shù)）腫瘤近端、遠(yuǎn)端及環(huán)切緣情況血管、淋巴管、神經(jīng)侵犯情況NCCN2010V2COL－A3－1編輯ppt病理報(bào)告特別要求CRM環(huán)切緣---非常明確的預(yù)后因子TME完整性---非常明確的預(yù)后因子切緣小于1mm/2mm應(yīng)視為陽(yáng)性？編輯ppt三、大腸癌的外科治療編輯pptT1N0M0的局部切除NCCN-2010V1改變T1、T2適合局部切除為僅T1適合局部切除（中國(guó)專家建議下修改明顯高的局部復(fù)發(fā)率明顯低的生存率）編輯ppt早期大腸癌的局部切除適應(yīng)癥（T1）預(yù)后良好包括：1或2級(jí)分化，無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)，切緣陰性。預(yù)后不良包括：3或4級(jí)分化，血管淋巴管浸潤(rùn)，切緣陽(yáng)性。廣基惡性腺瘤內(nèi)鏡切除后，不良預(yù)后事件發(fā)生率更高。包括：腫瘤殘留、腫瘤復(fù)發(fā)、死亡率、血道轉(zhuǎn)移

NCCN2010V2COL－A3－2編輯ppt切除方式T2我們不建議局部切除編輯ppt結(jié)腸治愈性切除原則合并淋巴結(jié)清掃術(shù)的整塊切除確認(rèn)病灶供養(yǎng)血管周圍的淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查。如果懷疑切除野以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移應(yīng)予活檢或清掃。遺留陽(yáng)性淋巴結(jié)為非完全切除（R2）。要確定II、Ⅲ期結(jié)腸癌至少應(yīng)該檢查12個(gè)淋巴結(jié)。即使對(duì)III期患者，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目仍與生存時(shí)間相關(guān)。NCCN2010V2編輯pptNCCN經(jīng)腹直腸癌手術(shù)要求主刀醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前親自行內(nèi)窺鏡檢查美國(guó)結(jié)直腸?？漆t(yī)生自行內(nèi)窺鏡和內(nèi)鏡超聲檢查優(yōu)點(diǎn)：超聲了解分期內(nèi)鏡檢查了解腫瘤距齒狀線距離決定保肛可能性（指檢的巨大誤差）編輯ppt腹腔鏡輔助下的結(jié)腸切除術(shù)：有具備腹腔鏡輔助結(jié)腸術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生。無(wú)局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病。無(wú)腫瘤引起的急性腸梗阻或癌穿孔的表現(xiàn)。需要進(jìn)行全腹部探查術(shù)?？紤]術(shù)前標(biāo)記小病灶。

NCCN2010V2編輯ppt直腸癌腹腔鏡切除高中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率（29%）手術(shù)切緣陽(yáng)性率高12%:6%(開(kāi)腹)高自主神經(jīng)受損率未顯示提高生存質(zhì)量的優(yōu)越性需要證實(shí)安全性、有效性、和患者受益除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)不建議腹腔鏡手術(shù)美國(guó)、歐洲、日本正在進(jìn)行3期臨床研究NCCN指南關(guān)注進(jìn)展編輯ppt直腸癌手術(shù)TME切除是直腸癌的基本標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)檢查標(biāo)本全系膜完整性非常重要常規(guī)檢查下切緣非常重要，必要時(shí)冰凍切片檢查編輯ppt四、結(jié)直腸癌的多學(xué)科綜合治療編輯ppt直腸癌的術(shù)前分期12cm以下的直腸癌必須術(shù)前分期術(shù)前分期主要方法：超聲內(nèi)鏡、MRI編輯ppt直腸癌的新輔助放化療術(shù)前分期為T3、4，N+的12cm以下直腸癌需進(jìn)行新輔助放化療新輔助放化療的放射為常規(guī)分割50Gy放化療后5-10周再手術(shù)治療新輔助放化療后的患者不管術(shù)后病理情況均需進(jìn)行輔助放化療至6月編輯ppt直腸癌的輔助放化療如未進(jìn)行新輔助放化療患者術(shù)后病理為T3、4，N+需行輔助放化療新輔助放化療副作用小于輔助放化療；局部控制率高于輔助放化療；保肛率高于輔助放化療輔助放化療開(kāi)始于AR術(shù)后化療一次后；APR化療二次后，放化療結(jié)束后，化療至6月編輯ppt肝肺轉(zhuǎn)移強(qiáng)調(diào)MDT的決策特別強(qiáng)調(diào)肝外科和肺外科?？漆t(yī)生的參與特別強(qiáng)調(diào)MDT與肝胸外科醫(yī)生的配合編輯ppt肝轉(zhuǎn)移的劃分NCCN2010V2肝轉(zhuǎn)移可切除不可切除潛在可切除不可切除編輯ppt潛在可切除肝轉(zhuǎn)移必須原發(fā)灶可治愈性切除新輔助化療每2月MDT評(píng)估轉(zhuǎn)移灶的分布是較好的需用最好的化療方案進(jìn)行新輔助化療潛在可切除無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)編輯ppt合并肝轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶處理原發(fā)腫瘤與肝轉(zhuǎn)移灶均可切除分期切除同期切除原發(fā)灶可切除肝轉(zhuǎn)移不可切除化療---原發(fā)灶切除？---化療----肝切除？原發(fā)灶切---化療---肝切除？（鑒于腫瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，利于生存質(zhì)量及后續(xù)治療）原發(fā)、轉(zhuǎn)移灶均不可切除：姑息化療編輯ppt分期與同期肝切除分期或同期切除都是可選擇的方式影響因素：原發(fā)灶的部位肝轉(zhuǎn)移灶切除難度患者的年齡、身體狀態(tài)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加同期切除時(shí)應(yīng)先切除肝轉(zhuǎn)移灶再切除原發(fā)灶

編輯ppt積極治療肝轉(zhuǎn)移的價(jià)值50%大腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移10-15%可以一期切除10-15%可以新輔助化療后切除切除后5年生存率在25-40%總體改善5年生存率2.5-6%編輯ppt結(jié)腸癌和12cm以上的直腸癌的輔助化療

外科+內(nèi)科編輯ppt輔助化療適應(yīng)癥

腫瘤部位：結(jié)腸和12cm以上直腸腫瘤分期：2或3期

患者年齡：小于80，小于70？

微衛(wèi)星狀態(tài)：MSS或MSI-L編輯pptⅠ期結(jié)腸癌的輔助化療

鑒于：Ⅰ期結(jié)腸癌的90－95％的5年生存率，化療所獲的生存率改善極小化療副作用以及費(fèi)用

一期結(jié)腸癌的術(shù)后輔助化療是不必要的編輯pptIII期腸癌的輔助化療期別例數(shù)5年生存率————————————————————————單純外科2011050%————————————————————————外科+輔助化療1250570%————————————————————————GreeneF.AnnSurgAssoc.Ⅲ期結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療得到國(guó)際公認(rèn)編輯ppt輔助化療方案90年代------5FU/CF金標(biāo)準(zhǔn)X-act研究------希羅達(dá)≥5FU/CFMosaic研究------Folfox>5FU/CFNo16968研究------Xelox>5FU/CF編輯pptNCCN指南輔助化療推薦Ⅱ期T3N0M0（低危）

5FU/CF希樂(lè)達(dá)單藥臨床試驗(yàn)或觀察Ⅱ期T3N0M0（高危）+T4N0M05FU/CF