單病種管理匯總

關(guān)于印發(fā)《共青新市醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理實(shí)施方案》的通知各部門、科室：為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費(fèi)用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué).1單病種質(zhì)量管理組織及其工作職責(zé)2部分單病種質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值3單病種質(zhì)量控制臨床表單（)附件4 單病種質(zhì)量控制臨床表單（指導(dǎo)操作性表單）共青新市醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理實(shí)施方案及江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定結(jié)合本院實(shí)際，經(jīng)討論研究,制定《共青新市醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理實(shí)施方案》。性和某些重要的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),規(guī)范合理，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。二、實(shí)施計(jì)劃建立單病種質(zhì)量管理組織：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，同病種質(zhì)量管理中主要負(fù)責(zé)制訂實(shí)施規(guī)劃協(xié)調(diào)單病種質(zhì)控實(shí)施審核單病種質(zhì)控的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。確定單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組的職責(zé)（。單病種質(zhì)量管理實(shí)行院科二級(jí)管理，并將此納入醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與患者安全計(jì)劃。病種選擇2。1單病種選擇原則：選擇本地區(qū)的常見病、多發(fā)病，選擇覆蓋率較大的病種；選擇最能代表臨床科室醫(yī)療特色的病種；病種能對(duì)應(yīng)一個(gè)明確的ICD—10編碼或一定的編碼范圍。2.2單病種管理病例納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確可包括該疾病引起的合并癥）的病例，如患有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），3入院后48診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院的病例。42015部分?jǐn)?shù)據(jù)由于系統(tǒng)原因不能調(diào)出），余質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值按質(zhì)控要求完具體質(zhì)、附件4.。單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)方法：以臨床科室作為評(píng)價(jià)單即評(píng)估各質(zhì)控指標(biāo)的實(shí)際值是否達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)標(biāo)率能綜合反映臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量水.達(dá)標(biāo)率的計(jì)算方法為：達(dá)標(biāo)率=單病種達(dá)標(biāo)指標(biāo)數(shù)/單病種總指標(biāo)數(shù)×100%單病種質(zhì)控流程主管醫(yī)師首先確定是否符合單病種管理病例標(biāo)按單病種診療規(guī)范、程中因流程等原因致使不能達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)及時(shí)向單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組報(bào).單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每月對(duì)各單病種質(zhì)量控制的開展情況進(jìn)行檢查，根據(jù)病種質(zhì).施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，審核單病種質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。保證措施1科室單病種質(zhì)量實(shí)施小組認(rèn)真學(xué)習(xí)單病種診療規(guī)范及質(zhì)控標(biāo).2并逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)收集監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息。6.3作為年終評(píng)比科室先進(jìn)、個(gè)人先進(jìn)的重要參考指.附件1單病種質(zhì)量管理組織及工作職責(zé)一、單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組長(zhǎng)：楊禮勇單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組工作職責(zé)(一）制訂單病種質(zhì)量的評(píng)價(jià)程序；（二）對(duì)單病種質(zhì)量的實(shí)施進(jìn)行評(píng)價(jià)及指導(dǎo)，對(duì)病種質(zhì)量控制方案實(shí)施過(guò)程中存在的流程不暢等進(jìn)行改進(jìn)；（三)對(duì)單病種質(zhì)量的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；（四）根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出改進(jìn)措施；（五）逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)收集監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息。二、科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組組長(zhǎng)：科主任副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)成員：實(shí)施科室的醫(yī)療、護(hù)理人員單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組參與指導(dǎo)單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組工作職責(zé)（一）負(fù)責(zé)相關(guān)病種質(zhì)量控制方案的實(shí)施，及時(shí)上;（二）負(fù)責(zé)提出科室在病種質(zhì)量控制實(shí)施中存在的問(wèn)題；（三）參與單病種質(zhì)量的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分.附件2單病種單病種平均住院日平均費(fèi)用藥品比例％治愈好轉(zhuǎn)率％備注急性心肌梗死心力衰竭心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎腦梗死剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防感染附件3急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表單：第一診斷為急性心肌梗死。ICD-109急性前壁側(cè)壁心肌梗死、急性前隔心肌梗死）、急性前間壁心肌梗死）、冠狀動(dòng)脈閉塞）、冠狀。906）、急性多壁心肌梗塞(I21.907）、室間隔穿孔(I21.908）、心臟破裂（I21。909)、心臟卒中（I21。910）、亞急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21。951）.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例8歲。同一疾病30急性心內(nèi)膜下心肌梗死。非ST抬高性心肌梗死非冠心病心肌梗死（供參考)基本信息:患者姓性年歲，診病 發(fā)病時(shí)分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間分，入途 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在相應(yīng)項(xiàng)目√）說(shuō)明（到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹≤30min≤60min林（有禁忌癥者應(yīng)給以氯吡格雷）90min≤24h〉124h未使質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在相應(yīng)項(xiàng)目√）說(shuō)明（到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹≤30min≤60min林（有禁忌癥者應(yīng)給以氯吡格雷）90min≤24h〉124h未使用（二）入院24h內(nèi)和出院前均實(shí)施≤30min≤90min≤24h〉左心室功能評(píng)價(jià)（包括胸片、心室24h內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)），結(jié)果記錄病歷未評(píng)價(jià)中。（三）僅適用于ST抬高型心肌梗死）。30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；轉(zhuǎn)院；

4h 未施未轉(zhuǎn)院（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體即刻 阻滯劑（（五）有證據(jù)表明住院期間使用

>124h 未使用阿司匹林 β受體阻滯劑 ACEI或ARB(適應(yīng)癥或禁忌癥詳細(xì)記錄在病歷）他汀類 未使用（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林 β受體阻滯劑 ACEI或(出院記錄中有詳細(xì)記錄）

ARB他汀類 未使用（七）在病歷中詳細(xì)記錄）（

有評(píng)價(jià)，有管理 無(wú)評(píng)價(jià)，無(wú)管只評(píng)價(jià)，無(wú)管理 只管理，無(wú)評(píng)價(jià)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉 康復(fù)和二級(jí)預(yù)防健康教育（護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄）宣教預(yù)防宣教九住院元，其中藥品費(fèi)元不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說(shuō)明”欄中填寫理由經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔本表每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽護(hù)士長(zhǎng)簽科主任或?qū)＜医M成員簽肺炎質(zhì)量控制臨床表單(住院、成人）適用對(duì)：第一診斷為肺炎）、肺炎球菌性肺炎）、肺炎鏈球菌性引起的支氣管肺炎、細(xì)菌性肺炎（、支原體肺炎、毛細(xì)管支氣、支氣管肺炎（小葉性肺炎）（J18、彌漫性肺炎、大葉性肺炎、胸膜肺、墜積性肺炎、局、肺炎）、遷延性肺炎）、休克型（中毒性或爆發(fā)性、肺炎、重癥肺炎。（供參考）醫(yī)院獲得性肺炎同一疾病30、矽肺不能除外?；拘畔ⅲ夯颊咝招阅暝\病 發(fā)病時(shí)到達(dá)醫(yī)院時(shí)間分，入院 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目√）說(shuō)明（一）≤2h≤4h≤8h≤情嚴(yán)重程度評(píng)估。評(píng)估情況記錄入24h>24h病例未評(píng)估（二）氧合評(píng)估（)未評(píng)估質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目√）說(shuō)明（一）≤2h≤4h≤8h≤情嚴(yán)重程度評(píng)估。評(píng)估情況記錄入24h>24h病例未評(píng)估（二）氧合評(píng)估（)未評(píng)估（三）病原學(xué)診斷。痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)未1.在首次抗菌藥物治療前查24小時(shí)以內(nèi)痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)未查3。若合并胸腔積液請(qǐng)選擇胸液常規(guī)生化病原學(xué)檢查未≤1h≤2h≤4h≤8h≤24h〉24h查（四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物>8h 入院前已用抗治療（五）起始抗菌藥物選擇1。重癥患者起始抗菌藥物選擇目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇

菌藥其他（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理 1-3天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）（評(píng)估的詳細(xì)情況記錄入病歷，包3—7天（繼續(xù)原有治療,調(diào)整抗菌藥物)括藥物調(diào)整及微生物檢查等）（七）抗菌藥物療程健康教育（護(hù)理記錄中記錄

未評(píng)估天 天 周 >2戒煙戒酒咨詢肺炎的健康教育（九符合出院標(biāo)（病歷中記錄）住院天 >2在左側(cè)填寫原因）（十住院 轉(zhuǎn)歸治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用 元，其中藥品費(fèi) 說(shuō)明該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說(shuō)明”欄中填寫理。該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸本表每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)經(jīng)治醫(yī)師簽護(hù)士長(zhǎng)簽科主任或?qū)＜医M成員簽名腦梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)：第一診斷為腦梗死除外病、由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例 、參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例3、18歲以下的病例4、腦梗死后遺癥I69.35、腦梗塞反復(fù)門診治療無(wú)效6、同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院7、腔隙性腦梗死8、小腦梗死9、血性腦梗死基本信息:患者姓性年歲，診病 發(fā)病時(shí)分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間分，入途 住院日時(shí)出院日日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間： 天質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（說(shuō)明（一）接診流程?！?.;≤30min≤60min＞60min未評(píng)2.神經(jīng)功能缺損評(píng)估；估CT 檢查時(shí)間未查.臨床檢驗(yàn)檢查檢查時(shí)間未查心電圖（ECG）檢查時(shí)間未查≤3h≤6h＞≤3h≤6h＞6h發(fā)病時(shí)間不明≤3h≤6h＞6h未執(zhí)行溶栓治療)1。實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評(píng)估；2.應(yīng)用靜脈t—PA或尿激酶治療。（三）房顫患者的抗凝治療（無(wú)房華法林 普通肝素 其他全量低分子顫患者直接進(jìn)入到下一步） 素其他 無(wú)房顫（四）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。

、、>48h 、執(zhí)行抗血小板治療未評(píng)管理□、無(wú)管理 、有管理（六）吞咽困難評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)情況記患者正常進(jìn)食與飲水≤錄入病歷（七)預(yù)防深靜脈血栓。

48h 、>48h 、未評(píng)有 無(wú)八出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格服用 未服用

未服用請(qǐng)說(shuō)明原雷。雷。因（為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。的健康教育(十）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施（評(píng)價(jià)與實(shí)A入院時(shí)機(jī)體無(wú)功能障礙B≤24hCD施情況記錄入病歷）。2h（住院期間接受血管功能評(píng)3、未評(píng)價(jià)價(jià)（評(píng)價(jià)情況記錄入病歷）。（十二）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死口服未口服無(wú)房顫患者口服抗凝劑（如華法林）的治療?！跷捶谜?qǐng)說(shuō)明原因（九住院天,轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用元不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說(shuō)明”欄中填寫理由表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸。本表每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格經(jīng)治醫(yī)師簽護(hù)士長(zhǎng)簽科主任或?qū)＜医M成員簽名圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)(一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；(二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用；（三）手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml,術(shù)中可給予第二劑;(四)擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間；（五)手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)與操作ICD-9-CM—3編碼：（一）（三）經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)ICD-9—CM—3：68.3（四）剖宮產(chǎn)術(shù)ICD—9-CM—3：74。0，74。1,74.2（五）腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)ICD—9—CM—3：53。0，53.1（六）闌尾切除術(shù)ICD—9—CM-3：47。0(七）腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD—9-CM—3:51.23（八）閉合性心臟瓣膜切開術(shù)ICD-9—CM—3：35.00—35。04（九）動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)ICD-9-CM-3：38.1（十）足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)ICD—9-CM—3:81.11—81。18（十一）其他顱骨切開術(shù)ICD-9—CM—3：01.24（十二)椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)ICD—9—CM—3：80。50圍手術(shù)期預(yù)防感染與深靜脈血栓質(zhì)量監(jiān)控抽查用簡(jiǎn)表檢查1檢查2檢查3檢查4檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6檢查7編碼質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)術(shù)后48h72h72h出院術(shù)前術(shù)中24h之內(nèi)之內(nèi)之后日術(shù)前預(yù)防性抗菌 第一、第二、代頭孢類

藥選擇

其他類藥PIP-2 手術(shù)前1h手術(shù)時(shí)間□手術(shù)時(shí)間PIP-3 追加用藥術(shù)中出血量□出血量術(shù)后預(yù)防抗菌藥停止時(shí)間剃刀 無(wú)菌 不做 僅做 其他剪毛 脫毛劑PIP-5.1術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方法選擇 刮毛 包裹 備故 清潔 方法PIP-5.2手術(shù)切口愈合 □Ⅰ甲DVT-1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 評(píng)估值 _分 □低度 □中度 □高度術(shù)后抬高患肢基本預(yù)1 鼓勵(lì)盡早主動(dòng)活動(dòng)防措施預(yù)防 盡早離床活動(dòng)措施DVT—2。2

壓力梯度長(zhǎng)襪靜脈足泵間歇充氣加壓裝置普通肝素普通肝素藥物預(yù)3低分子質(zhì)量肝素防措施維生素KDVT—□DVT□感染□代謝紊亂手術(shù)后并發(fā)癥2.5□無(wú)并發(fā)癥□其他實(shí)施手術(shù)名稱：□1.甲狀腺切除術(shù)ICD—9—CM-3：06.2，06.3，06。4，06.5.□2。半月板摘除術(shù)ICD-9-CM—3：80.6。□3.子宮摘除術(shù)ICD—9-CM-3：68.3，68。4，68.5，68。6，68。7?！?。剖宮產(chǎn)ICD-9—CM—3：74。0，74.1，74.2，74。4,74.9?！?.腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)ICD—9—CM-3:53。0，53.1?！?。闌尾切除術(shù)ICD-9—CM-3:47.0?！?。乳腺手術(shù)ICD-9-CM—3：85.4.□8。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM—3：51。23?！?心臟手術(shù)★ICD—9-CM-3：35.0，35.1，35。2?！?0。血管外科手術(shù)★ICD—9-CM—3:38。0，38.1,38.3，38.5?！?1.關(guān)節(jié)手術(shù)★ICD-9—CM-3：81.0，81。1，81。2，81。3，81。4。□12.顱腦手術(shù)★ICD—9-CM—3：01。2，01。3.填表人簽名： 填寫日期：附件41。單病種急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表格（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷）。(二)實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（三)再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1。到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療;2.到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療;3。需要急診PCI患者,但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑(有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（五有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林β、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。(八)為患者提供急性心肌梗死的健康教育。(九)患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用（十)患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果適用對(duì)象：第一診斷為急性心肌梗死。ICD-10編碼：I21.0—I21.3，I21.4，I21.9：急性前壁側(cè)壁心肌梗死）、急性前壁心肌梗死。）、急性前間壁心肌梗死）、冠狀動(dòng)脈閉塞、冠狀動(dòng)脈破例）、冠狀動(dòng)脈）、冠狀動(dòng)脈血栓形成伴心肌梗塞、急性多壁心肌梗塞、室間）、心臟卒中）、亞急性心肌梗死）、心肌梗塞（急性。由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例。參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例8同一疾病0。急性小灶心肌梗死）非T抬高性心肌梗死非冠心病心肌梗死）。（供參考）＊報(bào)告醫(yī)生： *告時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分AA0BICD-101*第一診斷CICD-10其他部位的急性透壁性心肌梗死(主要診斷）D3EICD-10未特指的急性心肌梗死患者信息第二診斷診斷名稱：（次要診斷）ICD—10（三位碼）：診斷名稱：＊住院號(hào):*出生日期：年月日姓名：＊費(fèi)用A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)＊入院途徑A門診BC支付方式CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E轉(zhuǎn)科D＊到院交通工具 A救護(hù)車 B出租車或自家車C其他交通工具發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分或本院轉(zhuǎn)科時(shí): 年 月 日 時(shí)

到達(dá)急診科或門診時(shí): 年 月 日時(shí)分＊入院日期： 年 月 日 時(shí) 分確或新發(fā)LBBB的時(shí)間年 月 日 時(shí) 分確診年月日時(shí)分診療時(shí)間溶栓開始時(shí)間:年月日時(shí)分未執(zhí)行溶栓PCI開始時(shí)間:年月日時(shí)分未執(zhí)行PCIPCI完成時(shí)間：年月日時(shí)分PCI完成時(shí)間：年月日時(shí)分＊出院日: 年 月 日 時(shí) 分1即服首劑阿斯匹林： 年 月 日 時(shí) 分 未執(zhí)行過(guò)程質(zhì)量

院后即刻使用AMI—2：實(shí)施左心室功能評(píng)

阿司匹林禁忌A阿司匹林過(guò)敏 B到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血C使用華法林Coumadin作為預(yù)防用藥D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原3或使用氯吡格雷首劑時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分4或使用其他抗血小板藥首劑時(shí): 年 月 日 時(shí) 分1X（首次）AB2。2CDFA評(píng)價(jià)（首次）1LVEF測(cè)量: ％ 2左室舒張末內(nèi)徑測(cè)量值： 毫米2.3A是B2.4評(píng)價(jià)時(shí)間A入院48小時(shí)內(nèi) B入院48小時(shí)后 C未執(zhí)行價(jià) 2.3危險(xiǎn)評(píng)分方法分請(qǐng)選擇（入48小時(shí)內(nèi)最高A2年齡歲 B分：年齡歲13mmHgmmHg=0.1332心率/min F分：心功(Killip分級(jí)G1分：體重H分：前壁心肌梗塞I 1分：從發(fā)病到再灌注治療時(shí)間4h總分值： 請(qǐng)輸入數(shù)字分請(qǐng)選擇(入院48A1B1個(gè)CAD危險(xiǎn)因素家族史，高血高膽固醇血糖尿吸煙C1分：近7天使用阿司匹林 D近24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛次11分段偏離基線5mm G1分：先前冠脈狹窄總分值： 請(qǐng)輸入數(shù)字NSTEMI危險(xiǎn)分層－－請(qǐng)選擇－－ABC30（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥）3。1。1溶栓治療的適應(yīng)證－－請(qǐng)選擇－－AMI—3：再灌注治療（僅適

:2個(gè)或2ST,或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（ST），1275100100）類ST75,AMI:ST12~24用于ST段抬高廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者,仍可考慮溶栓治療。型心肌梗死）>180mmHg（或）>110內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注β受體阻滯劑等mmHg直接PTCAⅢ類:雖有ST24ST張溶栓治療。2有溶栓禁忌癥1-13（或在病情允許的情況下轉(zhuǎn)到有條件的的醫(yī)院進(jìn)行介入治請(qǐng)選擇A既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒,1BC））DE入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(〉180／110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史.F（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比已知有出血傾向。G10蘇。H近期(<3周)外科大手術(shù)。I近期（〈2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。J曾使用鏈激酶（尤5天年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶K妊?。 L活動(dòng)性消化性潰瘍。 其他3.1.3溶栓治療適應(yīng)禁忌癥判定醫(yī)師職稱：－－請(qǐng)選擇醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師1.1實(shí)施溶栓（治療性操作ICD-9-CM-3:99.1000A是B否3。1.4再灌注治療延遲主要原因－－請(qǐng)選擇－－A全身情況 技術(shù)、設(shè)備 C經(jīng)濟(jì) D知情同E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程） F其他30分)3。1。5效果判定(溶栓治療后720分）－－請(qǐng)選擇－－A胸痛明顯減輕段顯著回落 B仍有明顯胸痛段抬高無(wú)顯著回于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)無(wú)禁忌癥）3.2。1直接PCI的適應(yīng)證－－請(qǐng)選擇－－ⅠAⅠBⅡaⅡb其他3。2.2補(bǔ)救性PCI－－請(qǐng)選擇－－APTCAB建議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸,STTMI0~2病12C3。2.3PCI適應(yīng)癥判定醫(yī)師－－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3。2。3.1冠脈造影病變血管主要位置－－請(qǐng)選擇－－LADLCXRCALM2％75-99%完全閉塞3。2。4主施PCI醫(yī)師－－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3。2.5實(shí)施PCI情況－－請(qǐng)選擇－－36.03，00。04單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，未使用溶栓36.03,00.04，36。04單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，使用溶栓36。04由冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解劑直接由冠狀動(dòng)脈注射、輸注或?qū)Ч懿迦?0.66單支冠脈球囊血管成形術(shù)066,00.412支冠脈球囊血管成形術(shù)ICD-9-C2根00.60423支冠脈球囊血管成形術(shù)IC9-C3根060434支冠脈球囊血管成形術(shù)ICD-C4根或更多非藥物洗脫冠脈支架置入其他3。2.5.1PCI主要靶血管請(qǐng)選擇LM 中間LCX RCA LAD 中間支2術(shù)畢TIMI血流恢復(fù)程度－－請(qǐng)選擇－－0級(jí)1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)3。2。6PCI治療延遲(>90分鐘）主要原因－－請(qǐng)選擇－－（包含制度、流7PCI腦出血 腦栓塞 消化道大出血腦梗后出血腫 肌肉內(nèi)大出血腫股動(dòng)脈穿刺血管大出血腫 股動(dòng)脈穿刺后動(dòng)靜脈瘺其他動(dòng)脈大出血腫 動(dòng)栓塞 深靜脈血栓形成急性肺動(dòng)脈栓塞其他并發(fā)癥3.2.8心梗并發(fā)癥治療請(qǐng)選擇升血壓治療 抗心律失常治療抗心力衰竭治療抗心源性休克治抗機(jī)械并發(fā)癥治療心肺復(fù)蘇治療其他并發(fā)癥治療：需要急診PCI的醫(yī)院3。3。1醫(yī)院自身原因－－請(qǐng)選擇－－A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) B無(wú)床位 C同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)D醫(yī)院理系統(tǒng)（包含制度、流程） E其他3.3。2患者自身原因－－請(qǐng)選擇－－A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院B醫(yī)療保險(xiǎn)管轄范圍差異C費(fèi)用支付問(wèn)題 D其3實(shí)際轉(zhuǎn)院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分（在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時(shí)間后，本報(bào)告信息至此中止，即可結(jié)束）4。1阿司匹林（無(wú)禁忌癥者）(在確認(rèn)有禁忌癥后,可直接進(jìn)入下一欄目)4.1.1住院24小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林 A是 B否住院首1.2住院24小時(shí)之后使用阿司匹林A是 B次使用阿司匹β3住院后未使用 A是 B否4。1.4阿斯匹林禁忌請(qǐng)選擇阿司匹林過(guò)敏 。到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血3.華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥 4.醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原2或用氯吡格雷2.1住院24小時(shí)之內(nèi)使用氯吡格雷A是 B否2住院24小時(shí)之后使用氯吡格雷A是 B否3阻滯劑應(yīng)用 在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）1住院24小時(shí)內(nèi)使用β—阻滯劑 A是 B否2β受體阻滯劑治療的禁忌證為請(qǐng)選擇A心率〈60次／分鐘 動(dòng)脈收縮<100C中重度左心衰KillipⅢ級(jí)）DPR24EF末梢循環(huán)灌注不良 其他4.3.3相對(duì)禁忌證為請(qǐng)選擇A哮喘病史 B周圍血管疾病 C胰島素依賴性糖尿病D其他ACEI/ARB（）4.4。1住院24小時(shí)內(nèi)使用ACEI/ARBA是B否4。4.2住院24小時(shí)之后使用ACEI/ARBA是B否4.34住院后未使用 A是 B否ACEI的禁忌證請(qǐng)選擇AMI急性期動(dòng)脈收縮壓〈90mmHg臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（265有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者 E對(duì)ACEI制劑過(guò)敏者F妊?、哺乳婦女等他汀類藥物4.5.1住院24小時(shí)內(nèi)使用 A是 B否2住院24小時(shí)之后使用： A是 B否3住院后未使: A是 B否住院期1阿司匹林（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑 A是 B否間繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）

2或氯吡格無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑 A是 B否3β—阻滯劑（無(wú)禁忌癥者有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑 A是 B否5.4無(wú)禁忌癥)有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑 A是 B否5他汀類藥物（無(wú)禁忌癥者有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑 A是 B否出院后1阿司匹林出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是 B否使用阿司匹β

2或氯吡格雷出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是 B否6.3β—阻滯劑出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是 B4ACEI/ARB出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是 B否6.5他汀類藥物出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是 B否A是B否A是 B否堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防（請(qǐng)選擇AMI—7：為患者提供健康教育

A(1)阿司匹林A方案(2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑(ACEI）：所有心肌梗死后的長(zhǎng)期治療，早期用于高危病人(前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ級(jí))；Bβ用藥，除一般的禁忌癥外，對(duì)所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時(shí)應(yīng)予使用；B方案2)血壓控制Bloodpressurecontro）：<140/90mmH130/85mmHg以下，伴有腎臟損害或有蛋白尿的患(24h就控制到125/75mmHg;C(1)：首要目標(biāo):TG>2.3-7mmol/L(200-499mg/dLLDL再考慮降低LDL；C）(Cigarettequitin）；D1DiabetescontrolFPG1mmol/2hPGD方案(2)限制飲食（Diet)：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品；E方案運(yùn)動(dòng)3-43030-60（步行、慢跑、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)）；E方案(2)健康教育(Education）結(jié)果質(zhì)量 8.1住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi): 元藥費(fèi)： 元住院天數(shù)住院 天診療結(jié)果－－請(qǐng)選擇－－A痊愈 好轉(zhuǎn) C無(wú)效 自動(dòng)出E死呼吸循環(huán)衰竭 F死亡—猝死 G死心源性休克H死腦梗死 死冠狀動(dòng)脈破裂住院費(fèi)

J死亡—急性多壁心肌梗死K死室間隔穿L死亡—心臟破裂 其他用 8.4患者出院時(shí)狀態(tài)請(qǐng)選擇A生命體征穩(wěn)定 B血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定C心電學(xué)穩(wěn)定D心功能穩(wěn)定 E心肌缺血控制 F曾有心跳驟心肺復(fù)G擇期PCI 擇期CABG 其他狀態(tài)8。5風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）請(qǐng)選擇A年齡65歲以上 糖尿病和糖尿病并發(fā)C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)手術(shù)的歷史 D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病 急性冠脈綜合征GGH腎功能衰竭IK嚴(yán)重心律失常M癌癥O嚴(yán)重哮喘R血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T精神病U腦血管疾病V其他慢性缺血性心臟病X陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z8。6出院時(shí)去向－－請(qǐng)選擇－－A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療CD轉(zhuǎn)入護(hù)理院E其他2、單病種心力衰竭質(zhì)量控制表格(一)實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者.）（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。(四）到達(dá)醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑ACEI或、β（ACEI或、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯無(wú)禁忌證。（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)（十一)患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果患*第一診斷－－請(qǐng)選擇－－（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》）報(bào)告醫(yī)生： *患*第一診斷－－請(qǐng)選擇－－（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》）者 主要診斷） AICD-10慢性風(fēng)濕心臟病+心力衰竭信ICD-10I11-I13,+I50 息ICD-10第二診斷（次要診斷）*住院號(hào):

ICD-10（三位碼）：ICD—10（三位碼）：出生日期： 年 月 日

診斷名稱：診斷名稱:姓名：＊費(fèi)用支付方式

ABCC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E

＊入院途徑

A門診B急診C院內(nèi)臨床科轉(zhuǎn)科 D外院轉(zhuǎn)入到院交通工具 A救護(hù)車 B出租車或自家車C其他交通工具 D不明診 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 療 入院日: 年 月 日時(shí) 出院日期： 年 月 日

到達(dá)急診科或門診時(shí)間： 年 月 日時(shí)或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分心臟再同步化治療： 年 月 日 時(shí) 分間 ICD的時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 埋藏式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）過(guò) 1.1X胸片（首次）肺瘀血，或肺水腫 A是 B否程 2CDFA評(píng)價(jià)（首次）質(zhì) 2.1LVEF測(cè)量值： ％請(qǐng)輸入數(shù)字量評(píng)價(jià)2左室舒張末內(nèi)徑測(cè)量值： 毫米請(qǐng)輸入數(shù)字1。2.3左室室壁瘤A是B否1.2。4肺動(dòng)脈高壓A是B否5肺動(dòng)脈收縮壓： mmHg請(qǐng)輸入數(shù)字6評(píng)價(jià)時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A入院48小時(shí)內(nèi) B入院48小時(shí)后 C未執(zhí)行NYHA心功能分級(jí)－－請(qǐng)選擇－－Ⅰ級(jí)，日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀 Ⅱ日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力Ⅲ低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀1。46分鐘步行試驗(yàn)－－請(qǐng)選擇－－距離為重度心衰 為中重度心衰 ＞450m為輕度心衰1利尿鉀劑禁忌癥 是 否 （確認(rèn)有禁忌癥可直接進(jìn)入HF-2:到達(dá)醫(yī)院后盡早使用利尿劑+鉀劑

2。2患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥2。3延遲治療原因－－請(qǐng)選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他3.1ACE/ARB治療禁忌癥－－請(qǐng)選擇－－（確認(rèn)有禁忌癥后,可直接進(jìn)入HF—4）A AMI急性期動(dòng)脈收縮壓〈90mmHg到達(dá)醫(yī)院后即刻B 臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌>265使用血管緊張素轉(zhuǎn)換緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

C 有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者DACEI制劑過(guò)敏者E妊?、哺乳婦女等F其他3。2患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥3.3延遲治療原因－－請(qǐng)選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他1βA心<60次／分鐘 B動(dòng)脈收縮<100mmHg C中重度左心衰KillipⅢ級(jí)）有適應(yīng)癥，若無(wú)副作用

D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯PR間>24秒 E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮F末梢循環(huán)灌注不良 G其他4。2受體阻滯劑治療的相對(duì)禁忌證－－請(qǐng)選擇－－A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他4。3患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥4。4延遲治療原因－－請(qǐng)選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他適用－－請(qǐng)選擇－－A中、重度心衰 B NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)患者C AMI后并發(fā)心D且的患者亦可應(yīng)用 E其他HF-5：醛固酮拮抗劑（重度心衰）

在確認(rèn)有主要風(fēng)險(xiǎn)因素存在后，可直接進(jìn)A血肌酐濃度應(yīng)女性男性以下B血鉀低于1mmol/L C其他患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥4延遲治療原因－－請(qǐng)選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他住院期間維持使用利尿劑、鉀

1利尿劑+鉀劑 A是 B否6.2ACEI/ARB禁忌證 A是 B否（有適應(yīng)癥，若無(wú)副作有明示 3β—阻滯劑 A是 B否6.4醛固酮拮抗劑A是 B否7.1利尿劑+鉀劑A是 B否HF—7：出院期后繼續(xù)使用利尿劑、鉀劑、和醛固酮拮2ACEI/ARB劑A是 B抗劑（有適應(yīng)癥，若無(wú)副作用）有明7.3β—阻滯劑A是 B否示

7.4醛固酮拮抗劑A是 B否8.1心臟再同步化治療－－請(qǐng)選擇－－化治（有適應(yīng)癥在A 3％，竇性節(jié)律確認(rèn)未執(zhí)行后接進(jìn)入HF—9）

B ,NHYA心功能仍為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，心臟不同步（目前標(biāo)準(zhǔn)為QRS波群〉120ms)（Ⅰ類,A級(jí)）.C在確認(rèn)未執(zhí)行后，可以直接進(jìn)入HF-98。2埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD適應(yīng)癥－－請(qǐng)選擇－－A心衰伴低LVEF推薦植入ICD作為二級(jí)預(yù)防心延長(zhǎng)生（ⅠB缺血性心臟,MI后至少40NYHAICD作為一級(jí)預(yù)防減少心臟性猝死CNYHA預(yù)期生存期超過(guò)一年且功能良ICD作為一級(jí)預(yù)防減少心臟性猝死死亡率（Ⅰ8。3患者獲得（CRT）治療日期8.3。1編碼－－請(qǐng)選擇－－52 8。3。2患者實(shí)際獲得治療日期：年月日3決定指癥醫(yī)師職:－－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師主任醫(yī)師。3。4操作醫(yī)師職稱：－－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師9。1入院評(píng)估內(nèi)容有記錄1。正確評(píng)估患者心功能情況和自理程度健康教育

確評(píng)估患者體液潴留程度3。評(píng)估患者煙酒嗜好，可從入院就開始進(jìn)行健康指導(dǎo)9.2住院期間控制危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素的宣教實(shí)施有記錄1?？刂莆ｋU(xiǎn)因素如冠狀動(dòng)脈疾病、心肌病（心肌損傷感染，酒精或毒品）或心臟負(fù)荷過(guò)重如血壓高、腎臟病、糖尿病或先心病、甲亢、貧血的指導(dǎo)，病歷中有記錄2。限鹽、適量飲食、控制液體入量戒煙★、戒酒★、適量運(yùn)動(dòng)，防治呼吸道感染9。3住院期間非藥物治療前后指導(dǎo)實(shí)施有記錄CRTCRT植入后的注意事項(xiàng)等方面的指導(dǎo)在植入ICDICD的有效性、安全性與危險(xiǎn)以及ICD放電相關(guān)事件的發(fā)生9。4出院指導(dǎo)實(shí)施有記錄定期隨診和密切觀察指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，并告知常見的藥物副作用。教育患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的時(shí)采取治療措施防止病情惡化結(jié)果質(zhì)量 10.1住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用： 元藥: 元2住院天數(shù)住院 天診療結(jié)果－－請(qǐng)選擇－－痊愈 好轉(zhuǎn) 無(wú)效 死亡 心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）請(qǐng)選擇住院費(fèi)用

A年齡65歲以上 B糖尿病和糖尿病并發(fā)C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)手術(shù)的歷史 D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析 H腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病 J偏截癱，癱瘓K血液病 L嚴(yán)重心律失常MM轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10。5出院時(shí)去向－－請(qǐng)選擇－－A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療DE回家休養(yǎng)B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療F其他C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療3、單病種肺炎質(zhì)量控制表格（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。（二)氧合評(píng)估。）病原學(xué)診斷。。住院24（四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。（五起始抗菌藥物選擇.標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出（十)患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用.（十一）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果?；颊咝畔?第一診斷－－請(qǐng)選擇－－（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》）（患者信息*第一診斷－－請(qǐng)選擇－－（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》）（AJ13鏈球菌性肺炎BICD-10J14流感嗜血桿菌性肺炎CJ15 細(xì)菌性肺不可歸類在他DJ18 肺炎，病原體未特指第二診斷（

ICD—10(三位碼）:ICD—10（三位碼）：

診斷名稱:診斷名稱：＊住院: ＊出生日期： 年 月 日 姓名：＊費(fèi)用 A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保支付方式CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他

*入院途徑

A門診B急診C院內(nèi)臨床科轉(zhuǎn)科 D外院轉(zhuǎn)入＊到院交通工具 A救護(hù)車 B出租車或自家車C其他交通工具診療時(shí)間

到達(dá)急診科或門診時(shí)間： 年 月 日時(shí)分＊或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分

入院日期： 年 月 日＊出院日期： 年 月 日過(guò)程質(zhì)量 1重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)選擇A意識(shí)障礙。 呼吸頻率。C需行機(jī)械通氣治.D動(dòng)脈收縮壓90mmHg.D并發(fā)膿毒性休克。EX線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50％。否符合入院標(biāo)準(zhǔn)

F少尿：尿量<20ml/h，或〈80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。1.2入ICU標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)選擇A收縮壓。 B多葉肺炎。 C需要進(jìn)行機(jī)械通D膿毒性休.3嚴(yán)重度評(píng)估評(píng)分 請(qǐng)輸入數(shù)字年>65歲分呼吸頻率分動(dòng)脈收縮分意識(shí)障礙;E血肌或血尿素氮1mmol/L=1分）4或嚴(yán)重指數(shù)PSI評(píng)分 請(qǐng)輸入數(shù)字估CAP-3:病源學(xué)診斷CAP—4：抗菌藥物時(shí)機(jī)

2.1動(dòng)脈血?dú)夥治鰉mHg請(qǐng)輸入數(shù)字 未查2指氧儀檢查%請(qǐng)輸入數(shù)字 未查2。3氧合指數(shù)=PaO2/FiO2（計(jì)算值）未查（不具備條件）3。1首劑抗菌藥物治療前采集痰/血培養(yǎng)請(qǐng)選擇A首劑抗菌藥物治療前采集“血”標(biāo)本B首劑抗菌藥物治療前采集“痰”標(biāo)本C首劑抗菌藥物治療之后采集“血”標(biāo)本D首劑抗菌藥物治療之后采集“痰”標(biāo)本E入院之前己經(jīng)接受抗菌藥物治療 E未查住院24ICU24小時(shí)內(nèi)采集痰、血培養(yǎng)A住ICU患者24小時(shí)以內(nèi)采集“痰”標(biāo)本B住ICU患者24小時(shí)之后采集“痰"標(biāo)本C住ICU患者24小時(shí)以內(nèi)采集“血”標(biāo)本 D住ICU患者24小時(shí)之后采集“血”標(biāo)本E未查合并胸腔積液（診斷性胸腔穿刺）A經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物治療一次以上時(shí)B懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)D需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者E其他 F不需檢查（若選此項(xiàng)，可直接進(jìn)檢測(cè)項(xiàng)目請(qǐng)選擇 A胸液常規(guī) B生化 C病原學(xué)檢1患者接受首劑抗菌藥物治療時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A入院4h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物 B入院6h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物C入院8h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物 D入院之前己經(jīng)使用了抗菌藥物4.1.1使用抗菌藥（注射劑）日期 年 月 日 時(shí) 分2使用首劑抗菌藥物治療途徑－－請(qǐng)選擇－－A im Biv Cgtt D po5a重癥患者起始抗菌藥物選擇（5a-12再作、或、或。）5a-1無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素請(qǐng)選擇（肺炎鏈球菌肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等因素）A頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類C靜脈注射無(wú)抗假單胞菌活性的β—內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑（舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類D厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 E其他抗菌藥5a—2有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素請(qǐng)選擇（常見病原體+銅綠假單胞菌)A具有抗假單胞菌活性的β—內(nèi)酰胺類抗生素（坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)CAP-5：起始抗聯(lián)用氨基糖苷類菌藥物選擇B具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類C靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類 D其他抗菌藥5b非重癥患者起始抗菌藥物選可先在5c-114項(xiàng)其中之一后，再作其他選擇未執(zhí)、或。）5b—1青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者（肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等）A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類D第一代或第二代頭孢菌素E呼吸喹諾酮業(yè)（如左氧氟沙星、莫西沙)F其他抗菌素萄球菌、卡他莫拉菌等）A第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類舒巴坦）大環(huán)內(nèi)酯類C呼吸喹諾酮類D如果患者近期個(gè)月內(nèi)）接受過(guò)抗菌藥物治療，或居住在肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率高的地區(qū)，可優(yōu)先選擇呼吸喹諾酮藥也可以選擇對(duì)肺炎鏈球菌具有較強(qiáng)抗菌性的口服第三代頭孢菌（如頭孢泊肟酯頭孢地尼頭孢妥侖匹酯等單用或與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用 E其他抗菌藥5b—3需入院治療、但不必收住ICU患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等）A靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B靜脈注射呼吸喹諾酮類C靜脈注射舒巴坦）用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類D頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 E其他抗菌藥5c?？上仍?c-114項(xiàng)其中之一后，再作其他選擇。未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過(guò)直接進(jìn)、或。）5c-1肺炎鏈球菌－－請(qǐng)選擇－－A首選青霉素 B 首選大劑量青霉素或阿莫西C首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素 D其他5c—2流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌請(qǐng)選擇A首選阿莫西克拉維酸 B氨芐西舒巴坦 C備選第代頭孢菌D新一代大環(huán)內(nèi)酯類 E其他5c-3葡萄球MSCNS) －－請(qǐng)選擇－－A首選苯唑青霉素、氯唑青霉素 B備選第代頭孢菌葡萄球菌－－請(qǐng)選擇－－A首選萬(wàn)古霉素 B或聯(lián)合用利福平 C其他5c-5ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選頭孢他啶、頭孢哌酮B替卡西克拉維酸 C哌拉西三唑巴坦 其他5c-6ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 B其他5c-7AmpC酶者（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A可首選頭孢吡肟B其他5c—8銅綠假單胞菌（輕度者）－－請(qǐng)選擇－－A首選頭孢哌舒巴坦 B頭孢他頭孢吡肟 C哌拉西三唑巴坦 D其5c-9銅綠假單胞菌－－請(qǐng)選擇－－（危重者宜抗生素聯(lián)合治療）A可選擇第3代頭孢菌素B或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮C或丁胺卡那 D其他B組鏈球菌請(qǐng)選擇－－A首選大劑量青霉素B阿莫西林C氨芐西林D其他5c-11厭氧菌－－請(qǐng)選擇－－A首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑 B或阿莫西林、氨芐西林 C其他5c—12單核細(xì)胞增多性李司特菌－－請(qǐng)選擇－－A首選按阿莫西林、氨芐西林B其他5c-13A首選大環(huán)內(nèi)酯類B聯(lián)用利福平、氨芐西林C其他5c-14衣原體－－請(qǐng)選擇－－A首選大環(huán)內(nèi)酯類B其他6.1初始治療72小時(shí)后評(píng)價(jià)－－請(qǐng)選擇－－A有效繼續(xù)治療（若選此項(xiàng),則可直接進(jìn)入CAP-7項(xiàng))B無(wú)效者

6。2重復(fù)病原學(xué)檢查常見原因－－請(qǐng)選擇－－治療72小時(shí)后A藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥無(wú)效者，重復(fù)病原學(xué)檢查

物，并重復(fù)病原學(xué)檢查B特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包SARS各人禽流感在內(nèi)的病毒或地方明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。C出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸、遷徙性病灶或存在影響療效的宿主因素（如免疫損查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理DCAP診斷有誤時(shí),應(yīng)重新核實(shí)PN的診斷，明確是否為非感染性疾病E其他原因和處理6.3重復(fù)病原學(xué)檢查3.1病原學(xué)名稱：6.3。2選用抗感染藥物名稱：7。1抗菌藥物療程（天數(shù)）CAP—7:抗菌藥物療程（天數(shù)）提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出

7.1.1停用抗菌注射劑）日期 年 月 日7.1。2抗菌藥物療程天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字1.3改用抗菌口服劑）日期 年 月 日1.4口服抗菌藥抗菌藥物療程天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字8。1為患者提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)請(qǐng)選擇A為有吸煙、有酗酒史記錄的患者提供戒B健康輔導(dǎo)符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院請(qǐng)選擇A體溫正常超24h B平靜時(shí)心率/min C平靜時(shí)呼吸/min院 D收縮壓E不吸氧情況動(dòng)脈血氧飽和度正F可以接受口服藥物治療 G無(wú)精神障礙等情況結(jié)果質(zhì)量

住院費(fèi)

1住院費(fèi):總計(jì)住院費(fèi)用： 元藥: 元2住院天數(shù)住院 天用 10.3診療結(jié)果－－請(qǐng)選擇－－痊愈 好轉(zhuǎn) 無(wú)效 死亡4風(fēng)險(xiǎn)因既往) 請(qǐng)選擇A年齡65歲以上 B糖尿病和糖尿病并發(fā)C冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的歷史 D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析 H腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病 J偏癱，截癱，癱瘓K血液病 L嚴(yán)重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病 N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍 P嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老 S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥酒精濫依精神病 U腦血管疾病V肺炎 W冠狀動(dòng)脈粥樣硬其他慢性缺血性心臟X曾有心絞陳舊性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院時(shí)去向－－請(qǐng)選擇－－A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療 C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治D轉(zhuǎn)入護(hù)理院 E回家休養(yǎng) F其他4、單病種腦梗死質(zhì)量控制表格（一）接診流程。按照腦卒中接診流程；神經(jīng)功能缺損評(píng)估；完成頭顱影像學(xué)檢查CT（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）C））靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑t-P）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。實(shí)施靜脈t-PA應(yīng)用靜脈t-PA（三）房顫患者的抗凝治療（四）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。（六）吞咽困難評(píng)價(jià)。（七）預(yù)防深靜脈血栓。（八）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教(十)住院期間接受血管功能評(píng)價(jià)。(十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治.療（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十三）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告醫(yī)生： 報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分患者信息 ＊第一診斷(主要診斷)

－－請(qǐng)選擇－－（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》AICD-10入腦前動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死1ICD-102D3ICD-1045GICD-10大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死HICD-108其他腦梗死 IICD-10未特指的腦梗死第二診斷(次要診斷）

三位碼

診斷名稱：診斷名稱：住院號(hào)： ＊出生日期： 年 月 日 姓名：費(fèi)用 A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保支付方式CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他

＊入院途徑

A門診B急診C院內(nèi)臨床科轉(zhuǎn)科 D外院轉(zhuǎn)入＊到院交通工具 A救護(hù)車 B出租車或自家車C其他交通工具診療時(shí)間 發(fā)病時(shí): 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診科或門診時(shí)間： 年 月 日時(shí)分或本院轉(zhuǎn)入科時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分 入院日期： 年 月 日 時(shí) 分＊出院日期： 年 月 日過(guò)程質(zhì)量

接診流程

1醫(yī)師接診時(shí)間神經(jīng)內(nèi)科、或急診科醫(yī)師接診時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)估急診首次評(píng)估值： 分（評(píng)估)請(qǐng)輸入數(shù)字入院后首次評(píng)估： 分（評(píng)估值）請(qǐng)輸入數(shù)字 未檢查： A是 B或選格拉斯昏迷量表評(píng)分急診首次評(píng)估： 分（評(píng)估入院首次評(píng)估： 評(píng)估值）請(qǐng)輸入數(shù)字 未檢: A是 B否頭顱CT檢查 A45分鐘之內(nèi)接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查5臨床檢驗(yàn)檢查A45分鐘之內(nèi)接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢1.6ECG檢查 A45分鐘之內(nèi)接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查2。1發(fā)病→到達(dá)急診“綠色通道”時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）－到達(dá)急診就診時(shí)間小3小時(shí)B發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）－到達(dá)急診就診時(shí)間小6C發(fā)病（出現(xiàn)癥狀）－到達(dá)急診就診時(shí)間大6小時(shí) D或發(fā)病時(shí)間不明STK—2：組織

2。2適應(yīng)證請(qǐng)選擇A年齡歲 B發(fā)病5h以內(nèi)C或發(fā)病6h內(nèi)（尿激)纖溶酶激活劑D腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重(t-PA）應(yīng)用的ECT且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變?cè)u(píng)估F患者或家屬簽署知情同意書3禁忌證請(qǐng)選擇（若選擇禁忌癥，再點(diǎn)7-E后，則直接進(jìn)A既往有顱內(nèi)出包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 B近3個(gè)月有頭顱外傷史C近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近3周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺D近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù) E近5周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺F3G嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外如骨折）的證據(jù)已口服抗凝藥，48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療超出正常范圍）J 血小板計(jì)數(shù)低血<2.7mmol/LK 血壓：收縮壓〉180或舒張>100mmhg L 妊? M 不合作2.4溶栓的評(píng)估結(jié)論（若選擇EA3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)證據(jù)）和級(jí)證據(jù)）的應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給rtPA.B發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者（Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。C發(fā)病6h后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù).D發(fā)病24h擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶,C級(jí)證據(jù)）。E有禁忌癥時(shí)原因不適宜溶栓。2.5溶栓藥選擇－－請(qǐng)選擇－－Art-PAB尿激酶C其他6實(shí)施溶栓（治療性操作）時(shí)間A靜脈途徑 B動(dòng)脈途徑年月 日時(shí)分2。7溶栓治療院內(nèi)延誤時(shí)間超過(guò)3小時(shí)主要的原因－－請(qǐng)選擇－－ACT掃報(bào)告延誤 BCT判讀延誤 C藥品供給延誤D服務(wù)流程延誤 E知情同意 F其他原因延2.8溶栓治療醫(yī)囑未能執(zhí)行的原因 A醫(yī)院管理與支持系統(tǒng)的缺B癥狀過(guò)于輕微或嚴(yán)重 C患者本人或家屬拒絕 D其他原STK—3：房顫3。1患者有房顫史醫(yī)師在病歷中有明確的記錄是否（若選擇否,則直接進(jìn)入STK—4)患者的抗凝治3.2抗凝治療有禁忌癥醫(yī)師在病歷中有明確的記錄 是 否療（若有禁忌癥,則直接進(jìn)入STK—4)3入院前在用抗凝治療A華法林（香豆素）B氯吡格雷C噻氯匹啶D普通肝素Ⅳ E其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F其他3.4住院期間繼續(xù)抗凝治療A華法香豆)B氯吡格雷C噻氯匹啶D普通肝素Ⅳ E其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F其他5出院時(shí)帶藥繼續(xù)抗凝治療A華法林（香豆素）B氯吡格雷C噻氯匹D普通肝素Ⅳ E其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F其他4。1治療禁忌癥（若有禁忌癥,則直接進(jìn)入STK-5）請(qǐng)選擇A年齡歲 BCT證據(jù)表明有顱內(nèi)出血CCT發(fā)現(xiàn)大面積顱內(nèi)梗死的早期征D卒中發(fā)作時(shí)出現(xiàn)癲癇發(fā)作 E既往3月內(nèi)曾患卒中或嚴(yán)重頭部外傷F積極降壓治療后高血壓仍未控制G發(fā)病時(shí)至前6個(gè)月內(nèi)有顯著的出血性疾病，或已有知出血體質(zhì)H3個(gè)月內(nèi)有急性胰腺炎、或潰瘍性胃腸疾病STK—4：入院48小時(shí)內(nèi)阿司匹林或氯吡咯雷治療

I近期進(jìn)行過(guò)有創(chuàng)心肺復(fù)蘇、或分泌、或非壓力性血管穿刺J血糖、或K血小板L 4或或M其他4。2給予抗血栓治療－－請(qǐng)選擇－－A24小時(shí)內(nèi)給予抗血栓治療 B48小時(shí)內(nèi)給予抗血栓治C8小時(shí)之后給予抗血栓治療）4.3抗血栓治療藥物選擇－－請(qǐng)選擇－－A阿斯匹林) B潘生阿斯匹林和緩釋雙嘧達(dá)莫制劑）C華法香豆) D氯吡格雷噻氯匹啶E普通肝素Ⅳ其他全量低分子肝素（重組水蛭素） F其他5.1評(píng)估時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A入院前30天內(nèi)已經(jīng)做過(guò)血脂水平評(píng)估 B入院后48小時(shí)內(nèi)給予血脂水平評(píng)估C入院后72小時(shí)內(nèi)給予血脂水平評(píng)估 D入院后72小時(shí)之后2給予血脂水平評(píng)估平評(píng)估

5。2血脂水平評(píng)估項(xiàng)目－－請(qǐng)選擇－－A總膽固醇 B甘油三脂 C HDL D LDL E糖化血紅蛋白（糖尿病患者3評(píng)價(jià)血脂結(jié)果－－請(qǐng)選擇－－A正常 B mol/L C伴有高血壓病、糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者4降脂治療－－請(qǐng)選擇－－A不需要做降脂治療 B48小時(shí)內(nèi)給予他汀類藥C72小時(shí)內(nèi)給予他汀類藥D72小時(shí)之后給予他汀類藥E使用非他汀類藥降脂治療6.1給予吞咽困難評(píng)價(jià)（則直接進(jìn)入A入院時(shí)正常進(jìn)食與飲水 B24小時(shí)內(nèi)給予吞咽困難評(píng)價(jià)困難評(píng)價(jià)

C 48小時(shí)內(nèi)給予吞咽困難評(píng)價(jià) D48小時(shí)之后給予吞咽困難評(píng)價(jià)6。2評(píng)價(jià)方法選擇－－請(qǐng)選擇－－A反復(fù)唾液吞咽測(cè)試B飲水試驗(yàn)C其他6.3未進(jìn)行吞咽困難評(píng)價(jià)－－請(qǐng)選擇－－A癥狀緩解 B患者禁C吞咽困難無(wú)法評(píng)價(jià)，昏迷 D其他（則直接進(jìn)入A入院時(shí)下地行走 B入院48小時(shí)內(nèi)出院深靜脈血栓（DVT）

C入院第二天患者能下地行走 D入院第二天末，患者不能下地行走預(yù)防DVT治療時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A不需要做預(yù)DVT治療 B48小時(shí)內(nèi)給予預(yù)DVT治療 C72小時(shí)內(nèi)預(yù)防DVT治療 D72小時(shí)之后預(yù)DVT治療7。3預(yù)防性地給予藥物治療A普通肝素B低分子肝素C肝素類似藥D血栓泵7。4物理治療－－請(qǐng)選擇－－A血栓泵B彈力襪7.5AB被動(dòng)活動(dòng)7。6其他（請(qǐng)注明)STK—8:出院時(shí)使用阿司匹

8。1出院時(shí)帶藥選擇－－請(qǐng)選擇－－A阿斯匹林） B潘生?。ò⑺蛊チ趾途忈岆p嘧達(dá)莫制劑）林或氯吡咯雷C華法林（香豆素） D氯吡格雷 E噻氯匹啶F普通肝素ⅣG其他全量低分子肝素（重組水蛭素）H他汀類藥 I非他汀類藥降脂治療J其他卒中健康教育請(qǐng)選擇（危險(xiǎn)因素的控制和預(yù)防并發(fā))A并發(fā)癥等相關(guān)方面記錄的信息B危險(xiǎn)因素的控制：例如高血壓、糖尿病、高血脂癥、吸煙、飲食、體重超重等C失禁、吞咽困難和喂食等STK-9:卒中健康教育

戒煙治療－－請(qǐng)選擇－－A入院前有吸煙史BCD無(wú)吸煙史康復(fù)評(píng)價(jià)－－請(qǐng)選擇－－A技師進(jìn)行康復(fù)前評(píng)估BCD有下達(dá)康復(fù)診療的醫(yī)囑4A技師進(jìn)行康復(fù)前評(píng)估BC由家屬、或陪護(hù)人員施行康復(fù)練習(xí)5A入院時(shí)機(jī)體無(wú)功能障礙B24C48D72E72小時(shí)之后給予康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施9。6未能進(jìn)行康復(fù)原因－－請(qǐng)選擇－－A醫(yī)院無(wú)專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師、技師和設(shè)施器材B臨床醫(yī)師認(rèn)為不適宜進(jìn)行康復(fù)的原因C患者、家屬拒絕10。1評(píng)估時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－24小時(shí)內(nèi)接A入院前30天內(nèi)已經(jīng)接受血管功能