慢性腎臟病的診治進展

慢性腎臟病的診治進展第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五提要慢性腎臟病的定義與分期慢性腎臟病進展的定義、判斷和預測慢性腎臟病進展及并發(fā)癥的處理慢性腎臟病的其他有關(guān)問題?？妻D(zhuǎn)診及其診療模式第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五概述慢性腎臟病(CKD)/慢性腎衰竭(CRF)已成為全球性的重要健康問題CKD發(fā)病率、患病率均明顯↑，我國CKD患病率約為>10%CKD病人伴發(fā)心血管事件危險性增加5－10倍國際腎臟病學會（ISN）和國際腎臟基金聯(lián)合會（IFKF）提出于2006年春聯(lián)合倡議設置“世界腎臟日”（每年3月份第二個星期四）第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五中國CKD的患病率ZhangLX,

etal.Lancet,379:815-822,2012第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD在中國和美國的流行KovesdyCP,

etal.Lancet,379:783-785,2012第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五NKF-K/DOQI與KDIGO2002年NKF-K/DOQI(腎臟病臨床實踐指南)制定慢性腎臟病臨床實踐指南：定義、分期和危險因素分層等（AmJKidneyDis(suppl):SI,2002）2005年KDIGO（改善全球腎臟病預后組織）修訂CKD分期（KI67:2089,2005）第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五慢性腎臟病（CKD）的定義1.腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個月，伴或不伴GFR下降，表現(xiàn)為下列之一：

(1)病理學檢查異常

(2)有腎損傷的指標：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W檢查異常2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)GFR:腎小球濾過率K/DOQI,AmJKidDis39(S1):S1-S266,2002第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五慢性腎臟病的分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1腎損傷，GFR正?；颉?02腎損傷，GFR輕度↓

60-893GFR中度↓

30-594GFR嚴重↓

15-295腎衰竭＜15(或透析)K/DOQI,AmJKidDis39(S1):S1-S266,2002第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五2012年KDIGO重新修訂CKD指南CKD的定義和分期重新修訂強化了CKD的診斷和預后討論了對CKD進展及合并癥的治療KDIGO,2012第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD的新定義對健康有影響的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過3個月（未分級）

新定義增加“對健康又影響”，強調(diào)應具體分析所發(fā)現(xiàn)的腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常是否對個體有臨床意義第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD的標準

（下列情況之一，持續(xù)>3月）腎臟損害標志(一項或多項)白蛋白尿（AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol])尿沉渣異常小管疾病導致的電解質(zhì)或其他異常組織學檢查異常影像學檢查異常有腎移植史GFR降低GFR<60ml/min/1.73m2(GFR分期G3a-G5)AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白尿肌酐比值第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD的分期病因GFR(ml/min/1.73m2)白蛋白尿（ACR,mg/g）腎小球疾病小管間質(zhì)疾病血管疾病囊性和先天性疾病etcG1≥90A1<30G260-89G3a45-59A230-299G3b30-44G415-29A3≥300G5<152012年KDIGO指南根據(jù)病因（Cause），腎小球濾過率（GFR）和白蛋白尿（Albuminuria）分期，即CGA分期第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD的CGA分期舉例病因GFRCKD指標糖尿病腎臟病特發(fā)性腎小球硬化腎移植受者多囊腎遠端腎小管酸中毒不明原因G5A3GFR↓，白蛋白尿白蛋白尿G2A3G2A1腎移植史影像學異常G2A1G1A1電解質(zhì)異常GFR↓G3aA1第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD預后的判斷CKD的病因GFR白蛋白尿其他危險因素及合并癥第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五GFR和白蛋白尿與CKD的預后綠色：低危；黃色：中危；橙色：高危；紅色：級高危第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五提要慢性腎臟病的定義與分期慢性腎臟病進展的定義、判斷和預測慢性腎臟病進展及并發(fā)癥的處理慢性腎臟病的其他有關(guān)問題?？妻D(zhuǎn)診及其診療模式第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD進展的定義GFR下降：超過基線的25%或更多快速進展定義為eGFR持續(xù)下降超過5ml/min/1.73m2/年確定CKD進展需要多次查血肌酐和長期隨訪GFR小的波動很常見，也不一定表示CKD進展第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD進展的預測CKD的病因GFR白蛋白尿年齡性別人種血壓血糖血脂吸煙否血管病史腎毒性藥物等第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五提要慢性腎臟病的定義與分期慢性腎臟病進展的定義、判斷和預測慢性腎臟病進展及并發(fā)癥的處理慢性腎臟病的其他有關(guān)問題?？妻D(zhuǎn)診及其診療模式第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD進展的預防（一）

血壓和RAAS阻斷對無論有無糖尿病的CKD患者，如果AER＜30mg/24h，血壓＞140/90mmHg，推薦降壓藥把血壓降至≤140/90mmHg(1B)對糖尿病或非糖尿病患者，如果AER≥30mg/24h，血壓＞130/80mmHg，建議用降壓藥把血壓降至≤130/80mmHg（2D）糖尿病CKD，AER30-300mg/24h的患者，建議用ARB或ACEI（2D）糖尿病或非糖尿病CKD患者，AER＞300mg/24h，推薦應用ARB或ACEI（1B）無足夠證據(jù)推薦聯(lián)合應用ACEI和ARB預防CKD進展第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五RAAS激活在CKD進展中的作用ModifiedfromKagami,

ClinExpNephrol,16:214-220,2012第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五RAAS及其抑制系統(tǒng)RuggenentiPetal.NatRevNephrol,6:319-330,

2010第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五降低血壓和蛋白尿?qū)KD

進展風險的影響Flynn&Bakris.CurrHypertensRep,13:452-455,2011第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD進展的預防（二）

CKD與AKI的危險所有CKD患者均被認為是AKI的高危人群（1A）按KDIGO-AKI指南處理這些高危人群第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD進展的預防（三）

飲食的管理蛋白質(zhì)攝入：對糖尿病或非糖尿病者GFR<30ml/min/1.73m2（G4-G5），建議低蛋白飲食（0.8g/kg/天）;有CKD進展危險的患者避免高蛋白攝入（>1.3g/kg/天）鹽的攝入：成人應低鹽飲食，鈉攝入<90mmol(2g)/天（相當于氯化鈉5g/d）其他飲食指導：CKD者應接受專家的飲食指導，嚴重CKD要控制鉀、鹽、磷和蛋白的攝入第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD進展的預防（四）

血糖與高尿酸血癥推薦HbA1c目標值為～7.0%以預防和延緩糖尿病微血管病進展(1A)存在低血糖危險的患者HbA1c不低于7.0%(1B)對有共存病、生命晚期或有低血糖危險的患者HbA1c可＞7.0%(2C)CKD和糖尿病患者，控制血糖應該是綜合治療的一部分對CKD高尿酸血癥的患者（無論有無癥狀），無足夠的證據(jù)支持或反對通過降低血尿酸延緩CKD進展（未分級）第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD的并發(fā)癥（一）

CKD貧血成人和＞15歲兒童CKD患者貧血診斷：Hb<130g/L（男），Hb<120g/L（女）CKD患者貧血的監(jiān)測：GFR≥60ml/min/1.73m2（G1-G2）時開始GFR30-59ml/min/1.73m2（G3a-G3b）至少每年1次GFR<30ml/min/1.73m2（G4-G5）至少每年2次第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD貧血的治療CKD貧血患者應評估是否有繼發(fā)因素，如缺鐵CKD貧血的初始治療，口服或靜脈補鐵常有效對大多數(shù)CKD貧血患者，應用促紅素不應使Hb超過115g/L；對所有ESA治療患者，Hb應＜130g/L應盡量避免輸血，除非緊急情況具體治療方案參照KDIGO-CKD貧血的臨床實踐指南，KidInt(Suppl),2(4),2012第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD的并發(fā)癥（二）

CKD-MBD是指發(fā)生在CKD時礦物質(zhì)和骨代謝異常引起的全身性疾病，包括以下一種或多種異常：鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常血管或其他軟組織鈣化第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD-MBD的監(jiān)測GFR<45ml/min/1.73m2（G3b-G5）患者應：至少檢測一次血鈣、磷、PTH和堿性磷酸酶水平值作為基線值和預測指標（1C）不常規(guī)做骨密度檢查（2B）維持血磷在正常范圍（2C）iPTH超過正常上限者，應首先要評估高血磷、低血鈣和維生素D不足（2C）CKD非透析患者，如果無維生素缺乏的證據(jù)，不建議常規(guī)使用VitD或其類似物來抑制PTH升高GFR<30ml/min/1.73m2(G4-G5)患者，如果無明顯的臨床指征，不建議用雙磷酸鹽治療(2B）第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五PTH、鈣、磷監(jiān)測

各指南間的比較iPTH3期每12個月1次6月內(nèi)至少1次/月；6月后1次/3個月—視基線水平和CKD進展情況而定4期每3個月1次—每6-12個月1次5期或透析每3個月1次3月內(nèi)至少1次/月；3月后1次/3月通常1次/3個月每3-6個月1次Ca3期每12個月1次3月內(nèi)1次/月；3月后1次/3個月—每6-12個月1次4期每3個月1次—每3-6個月1次5期或透析每月1次1月內(nèi)1次/2周；1月后1次/月至少1-2次/月每1-3個月1次P3期每12個月1次3月內(nèi)1次/月；3月后1次/3個月—每6-12個月1次4期每3個月1次—每3-6個月1次5期或透析每月1次1月內(nèi)1次/2周；1月后1次/月至少1-2次/月每1-3個月1次CKD分期K/DOQI1中國專家共識2JSDT3KDIGO4K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五血鈣、血磷的目標范圍

各指南間的比較K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五PTH水平的目標范圍

各指南間的比較CKD3期CKD4期CKD5期或透析*CKD5期患者的最佳iPTH水平未知5K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五高磷血癥的治療策略治療策略包括1：保護殘腎功能減少食物中攝入磷（強調(diào)低蛋白飲食）透析除磷磷結(jié)合劑治療飲食及透析一般不足以控制血磷水平，尤其在CKD5期2

，需使用磷結(jié)合劑，控制血磷水平2,3KDIGO指南：對于CKD3-5D期高磷血癥患者，都推薦應用磷結(jié)合劑治療BellinghieriG,etal.ExpertOpinEmergDrugs2007;12:355–365.HutchisonAJ.Oralphosphatebinders.KidneyInt2009;75:906–914.EmmettM.KidneyInt2004;66(Suppl.90):S25–32.第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五磷結(jié)合劑的應用第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五各種磷結(jié)合劑清除磷的能力370.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相對碳酸鈣的磷結(jié)合系數(shù)司維拉姆碳酸鈣醋酸鈣碳酸鑭1.5氫氧化鋁以單位劑量碳酸鈣結(jié)合磷的量為基準，評估相同劑量各種磷結(jié)合劑對磷的結(jié)合能力DaugirdasJT,etal.SeminDial.2011;21:41-49.第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD的并發(fā)癥（三）

酸中毒

CKD患者血碳酸氫鹽濃度<22mmol/l，可口服碳酸氫鈉維持碳酸氫鹽在正常范圍，除非有禁忌第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD的并發(fā)癥（四）

CKD與CVD所有CKD患者被認為是心血管疾病的高危人群(1A)CKD存在動脈粥樣硬化危險患者建議給予抗血小板劑治療，除非存在出血風險而需要權(quán)衡心血管獲益(2B)對CKD心衰患者，任何增加的治療和/或臨床惡化時應迅速檢測eGFR和血鉀第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五提要慢性腎臟病的定義與分期慢性腎臟病進展的定義、判斷和預測慢性腎臟病進展及并發(fā)癥的處理慢性腎臟病的其他有關(guān)問題?？妻D(zhuǎn)診及其診療模式第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD患者的用藥管理及安全性推薦處方醫(yī)生應根據(jù)患者GFR計算藥物劑量（1A）對需要精確計算劑量的藥物和/或估算GFR不可靠時，推薦用胱抑素C計算GFR或直接測量GFR的方法（1C）GFR<60ml/min/1.73m2且并發(fā)嚴重疾病且AKI風險時，應暫時停使用有潛在腎毒性或經(jīng)腎臟排泄的藥物，如RAAS阻滯劑（ARB/ACEI/醛固酮拮抗劑和直接腎素抑制劑）、利尿劑、NSAIDs等（1C）CKD者不推薦用草藥制劑（1B）對應用潛在腎毒性藥物的患者應定期評估GFR、電解質(zhì)及藥物濃度（1C）第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD患者的影像學檢查（一）在影像學檢查之前應評估對比劑所致的急性腎損害風險與診斷獲益之間的權(quán)重放射性對比劑（對GFR<60ml/min/1.73m2需血管內(nèi)應用碘對比劑者）避免使用高滲對比劑（1B）盡可能使用小劑量對比劑（未分級）對比劑使用前后停用有潛在腎毒性的藥物(1C)，并用鹽水水化治療（1A），對比劑使用后48-96h評估GFR（1C）第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五CKD患者的影