慢性心衰治療指南解讀

慢性心衰治療指南解讀第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五心衰機(jī)制基本機(jī)制是心肌重構(gòu).特征:1.伴胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大,致收縮力降低,壽命縮短;2.心肌細(xì)胞凋亡是心衰由代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn);3.心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加.4.臨床表現(xiàn)為心肌肌重和心室容量增加及心室形狀改變,橫徑增加呈球形.第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五流行病學(xué)特點(diǎn)人群中心衰患病率為1.5%-2.0%.65歲以上為6%-10%.過去40年心衰死亡增6倍.我國35-74歲城鄉(xiāng)居民15518隨機(jī)調(diào)查,心衰患病率為0.9%,男心衰0.7%,女1.0%,與國外男多女少相反,因我國風(fēng)心病發(fā)病率高有關(guān).我國心衰保守估計(jì)400萬.病因:冠心病占45.6%,高血壓12.9%,風(fēng)心18.6%.死因:泵衰59%;心律失常13%,猝死13%.第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五心衰發(fā)生發(fā)展階段劃分1.A:前心衰階段指心衰高危人群,目前無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常,無衰癥狀體征.2.B:前臨床心衰階段患者已發(fā)展成器質(zhì)性，結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰癥狀和（或）體征。3.C:臨床心衰階段患者已有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰癥狀和（或）體征。4.D:為難治性心衰階段患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病。經(jīng)積極內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五心衰臨床評估病史,體征.UCG及多普勒超聲.核素心室造影及心肌顯像X胸片心電圖冠造心肌活檢第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五心功能不全程度判斷1.NYHA分級

Ⅰ級：日?；顒?dòng)無心衰癥狀；

Ⅱ級：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；

Ⅲ級：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；

Ⅳ級：休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。2.6分鐘步行法

6分鐘步行<150米為重度心衰.150-450米為中度.>450米為輕度.第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五液體潴留及其嚴(yán)重度判斷計(jì)體重；頸靜脈充盈度；肝頸靜脈回流征；肝，肺充血程度；下肢和骶部水腫第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五其他生理功能評價(jià)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查血漿腦鈉肽（BNP）測定：心衰致呼吸困難者:BNP>400ng/L,BNP<100ng/L不支持心衰第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五無明顯心力衰竭的BNP/NT-proBNP濃度升高心臟炎癥性疾?。?-5）高血壓伴左室肥大（6-9）肺動(dòng)脈高壓（9-11）急性或慢性腎衰（12，13）肝硬化腹水（水腫性疾?。?4-16）內(nèi)分泌病癥醛固酮增多癥（17，18）腎上腺腫瘤（19）甲狀腺功能亢進(jìn)（20-22）第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五心衰一般治療1.去除誘因.2.測體重.3.調(diào)整生活方式:限鈉,限水,營養(yǎng)和飲食.4.休息與運(yùn)動(dòng)5.注意心理和精神治療.第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五6.避免使用下列藥物

(1)非甾體類抗炎藥和COX2抑制劑;(2)皮質(zhì)激素;(3)1類抗心律失常藥;(4)大多數(shù)CCB;(5)”心肌營養(yǎng)藥:輔酶Q10,牛磺酸,抗氧化劑,激素(生長激素,甲狀腺素),1,6-二磷酸果糖等.7.氧療第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五心衰藥物治療利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)利尿劑是惟一控制心衰液體潴留藥1.有體液潴留均應(yīng)使用,且應(yīng)盡早使用(1類,A級)2.應(yīng)與ACEI和β阻滯劑聯(lián)用(1類,C級)3.襻利尿劑應(yīng)首選.噻嗪類僅用于輕度液體潴留者、伴高血壓和腎功能正常者(1類,B級)第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五4.小劑量開始

HCT(氫錄噻嗪)25mg/d,Lasix20mg/d,托塞米10mg/d),逐漸加量.HCT100mg/d已達(dá)最大效應(yīng).呋塞米劑量不受限制.癥狀控制,即以最小劑量維持.5.注意副作用,電解質(zhì)紊亂,低血壓.6.出現(xiàn)利尿劑抵抗除靜注呋塞米外,可2種或以上利尿劑聯(lián)用,也可短期內(nèi)應(yīng)用多巴胺100-250μg/min靜滴.第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五ACEI應(yīng)用要點(diǎn)1.全部慢性心衰均須用ACEI,除禁忌,終身應(yīng)用.階段A也可用.2,ACEI禁忌證①對ACEI有致命不良反應(yīng).②無尿性腎衰或妊娠婦女.

慎用:①雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄.②血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl);③高血鉀(>5.5mmol/L);④低血壓(<90mmHg),經(jīng)處理后決定是否再用;⑤左室流出道梗阻(主窄,梗阻性肥厚型心肌病).3.一般與利尿劑合用,如無液體潴留也可單用.4.ACEI與β阻滯劑合用有協(xié)同作用.與阿司匹林合用無不良作用,對冠心病利大于弊.第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五ACEI應(yīng)用方法1.盡可能采用臨床試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)量,如不耐受用中等量或患者能耐受最大量.2.從極小劑量開始,如能耐受隔1-2周劑量加倍,致最大耐受量,需個(gè)體化.3.起始治療1-2周測血壓、血鉀、腎功能.肌酐增高>30%-50%為異常反應(yīng),應(yīng)減量或停用.4.應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑.合用醛固酮受體拮抗劑時(shí),ACEI應(yīng)減量,并立即應(yīng)用襻利尿劑.如血鉀>5.5mmol/L應(yīng)停用ACEI.第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五ARB應(yīng)用要點(diǎn)1.ARB可用于A階段,亦可替代不能耐受ACEI的B,C,D階段.對常規(guī)治療(包括應(yīng)用ACEI)后癥狀持續(xù)且LVEF低下者,可加用ARB.2.各種ARB均可使用,其中坎地沙坦和纈沙坦證據(jù)較為明確.3.ARB注意事項(xiàng)與ACEI同,需監(jiān)測低血壓,腎功能和血鉀.第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五Β受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)1.所有慢性收縮性心衰,NYHAⅡ-Ⅲ級,病情穩(wěn)定及階段B,無癥狀心衰或NYHA1級(LVEF<40%),均需用β阻滯劑,且終生應(yīng)用,除非有禁忌或不能耐受.2.NYHAⅣ心衰需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥,已無液體潴留并體重恒定)后,在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用.3.應(yīng)在利尿劑和ACEI基礎(chǔ)上加用β阻滯劑.應(yīng)用低或中等劑量ACEI時(shí)可及早加用β阻滯劑.第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五4.禁用于支氣管痙攣性疾病,心動(dòng)過緩(<60次/分).二度及以上AVB(除非已安裝起搏器).有明顯液體潴留,需大量利尿劑,暫不用.5.起始治療前患者需無明顯液體潴留,體重恒定(干體重),利尿劑已維持在最合適劑量6.推薦琥珀酸美托洛爾,比索洛爾和卡維地洛.從極小量開始(琥珀酸美托洛爾12.5mg/d,比索洛爾1.25mg/d,卡維地洛3.125mg,2次/d),每2-4周劑量加倍.結(jié)合國情,也可用酒石酸美托洛爾,從6.25mg,3次/d開始.7.用藥后清晨靜息心率55-60次/分為達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受量第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五Β阻滯劑應(yīng)用時(shí)注意事項(xiàng)1.低血壓:一般在首劑或加量的24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)生.首先停用不必要擴(kuò)血管劑.2.液體潴留和心衰惡化:如3天內(nèi)體重增加>2kg立即加大利尿劑量.如病情惡化,可將β阻滯劑暫時(shí)減量或停用.但應(yīng)避免突然撤藥.減量應(yīng)緩慢,每2-4天減1次量,2周內(nèi)減完.病情穩(wěn)定后,必須再加量或繼續(xù)應(yīng)用β阻滯劑,否則將增加死亡率.如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥,磷酸二酯酶抑制劑比使用β受體激動(dòng)劑更為合適.3.心動(dòng)過緩和房室傳阻,如心率<55次/分,伴有眩暈等癥狀或出現(xiàn)二或三度AVB,應(yīng)將β阻滯劑減量.第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五地高辛應(yīng)用要點(diǎn)1.地高辛主要改善慢性收縮性心衰癥狀,適用于已用ACEI(或ARB),β阻滯劑和利尿劑患者.重癥可將地高辛與ACEI(或ARB)Β阻滯劑和利尿劑合用.2.適用于伴快速室率房顫,加用β阻滯劑更有效.3.地高辛不降低心衰死亡率,故不主張?jiān)缙趹?yīng)用及NYHA1級者4急性心衰并非地高辛指征,除非合并快速室率房顫.應(yīng)改用靜脈給藥5.急性心梗后,特別有進(jìn)行性心肌缺血,應(yīng)慎用或不用.6.不用于竇房阻滯,二度或高度房室傳阻,除非安裝起搏器;與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)藥物(如胺碘酮,β阻滯劑)應(yīng)慎用.7.應(yīng)采取維持量療法(0.25mg/d),>70歲或腎功能減退者為0.125mg/d,或隔日1次.8.治療心衰不需大劑量.第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn)1.適用于NYHAⅢ-Ⅳ級的中重度心衰,急性心梗后并心衰且LVEF<40%者亦可用.2.螺內(nèi)酯起始量為10mg/d,最大劑量20mg/d,亦可隔日給予.3.注意高血鉀和腎功能異常.入選患者血肌酐應(yīng)在176.8(女)-221.0(男)μmol/L(2-2.5mg/dl)以下,血鉀<5.0mmol/L.4.一旦用醛固酮受體拮抗劑,應(yīng)立即加用襻利尿劑,停用鉀鹽,ACEI減量.第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五鈣拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn)1.缺乏鈣拮抗劑治心衰有效證據(jù),故不用2.心衰并高血壓或心絞痛需使用鈣拮抗劑時(shí),可選用氨氯地平或非洛地平.3.具負(fù)性肌力作用的鈣拮抗劑(如維拉帕米,地爾硫卓)對心梗后伴LVEF下降,無癥狀心衰可能有害,不宜應(yīng)用.第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五正性肌力藥物:僅用于難治性心衰,短期應(yīng)用3-5天.應(yīng)用方法:多巴酚丁胺100-250μg/min,多巴胺250-500μg/min,米力農(nóng)負(fù)荷量為2.5-3mg,繼以20-40μg/min靜滴.第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五抗凝和抗血小板藥應(yīng)用要點(diǎn)1.心衰伴冠心病或心梗后,糖尿病和腦卒中而有二級預(yù)防適應(yīng)證者應(yīng)用阿司匹林75-150mg/d2.心衰伴房顫應(yīng)長期應(yīng)用華法林,使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2-3之間.3.抗凝治療有高風(fēng)險(xiǎn)但又需抗凝,推薦抗血小板治療.4.竇律者不常規(guī)抗凝,有室內(nèi)血栓或UCG示左室收縮功能明顯降低,室內(nèi)血栓不能除外,可考慮抗凝.5.不常規(guī)推薦抗血小板和抗凝聯(lián)用,除非急性冠脈綜合征.6.單純擴(kuò)張型心肌病不需用阿司匹林.7.大劑量阿司匹林和非甾體類抗炎藥可使病情不穩(wěn)定心衰加重.第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五難治性終未期心衰治療1.控制液體潴留:加大利尿劑呋塞米用量,或聯(lián)用多巴胺多巴酚丁胺靜滴,必要時(shí)超濾法或血透.2.對β阻滯劑和ACEI耐受性差應(yīng)減量,血壓<80mmHg,二藥均不宜應(yīng)用.3.靜脈應(yīng)用正性肌力藥(多巴酚丁胺,米力農(nóng))或擴(kuò)血管藥(硝酸甘油,硝普鈉)3-5天,穩(wěn)定后改口服方案.4.機(jī)械或心臟移植.第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五舒張性心衰

舒張心衰診斷要點(diǎn)1.有典型心衰癥狀體征;2.LVEF正常(>45%),左室大小正常;3.UCG有左室舒張功能異常證據(jù);主要表現(xiàn)為下列3種形式:(1)早期松弛受損型:表現(xiàn)為E峰降低和A峰增高,E/A減少.(2)晚期限制型充盈異常:表現(xiàn)為E峰升高,E峰減速時(shí)間縮短,E/A顯著增大.(3)中期假性正常化充盈:界于以上二者之間,表現(xiàn)為E/A和減速時(shí)間正常.4.UCG檢查無瓣膜病,除外心包疾病,肥厚型心肌病或限制型心肌病等.第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五舒張性心衰治療要點(diǎn)1.積極控制血壓,即<130/802.控制房顫心率和心律,盡可能維持竇律.3.應(yīng)用利尿劑,但不宜過度.4.血運(yùn)重建,尤其是缺血性損害或冠心病5.逆轉(zhuǎn)左室肥厚,改善左室舒張功能,可用ACEI,ARB,β阻滯劑.維拉帕米對肥厚型心肌病有益.6.地高辛不用.7.如同時(shí)有收縮性心衰則以治療后者為主.第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五瓣膜性心臟病心衰治療一.二尖瓣狹窄:內(nèi)科治療重點(diǎn)是針對房顫和血栓合并癥.β阻滯劑主要針對快速房顫和竇速.二窄主要治療為手術(shù).1.經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)(PBMV)(1)中重度二窄(瓣口面積<1.5cm2),無左房血栓和/或中重度二漏,NYHAⅡ-Ⅳ級,有癥狀(1類A級)或無癥狀(1類,C級).(2)中重度二窄,瓣膜不柔韌且有鈣化,NYHAⅢ-Ⅳ,不適宜手術(shù)或手術(shù)高危者(Ⅱa類,C級).2.手術(shù)指征:(1)瓣膜顯著鈣化,纖維化或瓣下結(jié)構(gòu)融合,不宜球囊擴(kuò)張;或因血栓,重度二漏,球囊擴(kuò)張禁忌,可手術(shù),盡量做瓣膜修補(bǔ)術(shù)(1類,B級);伴同重度二漏,需做瓣膜置換術(shù)(1類,C級);(2)重度二窄(瓣口面積<1.0cm2),重度肺高壓(>60mmHg),NYHA1-Ⅱ級患者,不能做球囊擴(kuò)張或手術(shù)修補(bǔ),需做換瓣術(shù)(Ⅱa類,C級).第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五二.二尖瓣脫垂

二脫不伴二漏時(shí),內(nèi)科治療主要預(yù)防心內(nèi)膜炎和防栓塞.β阻滯劑用于伴有心悸,心動(dòng)過速或伴交感興奮增加癥狀及有胸痛,憂慮的患者.三.二漏二漏手術(shù)指征(1)急性二漏應(yīng)盡早手術(shù),內(nèi)科僅為術(shù)前準(zhǔn)備.(2)慢性重度二漏伴NYHAⅡ-Ⅳ級癥狀,但無重度左室功能不全(LVEF<30%)和或左室收縮末期徑>55mm(1類,B級).(3)無癥狀慢性,重度二漏伴輕中度左室功能不全(LVEF30%-60%)和/或左室收縮末期徑>40mm(1類,B級).(4)大多數(shù)需手術(shù)者,二尖瓣修補(bǔ)優(yōu)于換瓣(1類,C級).第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五三窄病因幾乎均為風(fēng)濕性,多伴左心瓣膜病.平均壓差>5mmHg有臨床意義.1.內(nèi)科治療:可用利尿劑,但作用有限.2.外科治療:經(jīng)皮球囊擴(kuò)張報(bào)道不多,且常引起嚴(yán)重三漏.應(yīng)同時(shí)檢查瓣周與瓣下結(jié)構(gòu)以及有無反流,以判斷能否修補(bǔ).對瓣膜活動(dòng)嚴(yán)重障礙者應(yīng)換瓣,宜用生物瓣而不是機(jī)械瓣,因三尖瓣部位血栓發(fā)生率高.第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五三漏三漏多數(shù)為功能性,繼發(fā)于右室壓力或容量負(fù)荷過重致瓣環(huán)擴(kuò)大.1.內(nèi)科治療:可用利尿劑.無癥狀三漏,肺動(dòng)脈壓<60mmHg,二尖瓣正常時(shí),不需手術(shù).2.外科治療:(1)三尖瓣修補(bǔ)適用于重度三漏伴二尖瓣病變需手術(shù)治療者(1類,B級).應(yīng)用人造瓣環(huán),而不是縫合術(shù).(2)三尖瓣置換術(shù)適用于重度三漏伴三尖瓣結(jié)構(gòu)異常,不能作瓣環(huán)成形術(shù)或修補(bǔ)者(Ⅱa類,C級),同樣應(yīng)選用生物瓣.(3)三尖瓣置換術(shù)或瓣膜成形術(shù)適用于有癥狀重度原發(fā)性三漏(Ⅱa類,C級).第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五主動(dòng)脈瓣狹窄無特殊內(nèi)科治療,ACEI具擴(kuò)血管作用,應(yīng)慎用瓣膜狹窄者,以免前負(fù)荷過度降低致心輸出量減少,引起低血壓,暈厥.主窄應(yīng)避免應(yīng)用β阻滯劑等負(fù)性肌力藥物.

重度主窄手術(shù)指征(1)所有有癥狀重度主窄(瓣口面積<1.0cm2)患者(1類,B級);(2)無癥狀重度主窄,以下情況應(yīng)手術(shù):①需行冠脈旁路術(shù),升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)者(1類,C級);②LVEF<50%(1類,C級);③從事體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)癥狀(1類,C級)或出現(xiàn)血壓降低(Ⅱa類,C級);④瓣膜顯著鈣化,主動(dòng)脈射血流速峰值每年增加>0.3m/s(Ⅱa類,C級).重度主窄應(yīng)選瓣膜置換術(shù).經(jīng)皮主動(dòng)脈球囊成形術(shù)尚不成熟,僅適用不能手術(shù)者姑息治療.第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五主漏有癥狀主漏應(yīng)手術(shù).1.血管擴(kuò)張劑應(yīng)用指征(1)有癥狀重度主漏,因其他原因不能手術(shù)者(1類,B級);(2)重度心衰和重度左室功能不全,換瓣前短期治療改善血流動(dòng)力學(xué)(Ⅱa類,C級);此時(shí)不能應(yīng)用負(fù)性肌力藥;(3)無癥狀主漏,已有左室擴(kuò)大而收縮功能正常,可長期應(yīng)用,以延長代償期(Ⅱb類,B級);(4)已置換瓣膜,但仍有持續(xù)左室功能異常(Ⅱb類,B級).

血管擴(kuò)張劑包括ACEI,不推薦無癥狀且心功能正常的輕中度主漏.對于無癥狀伴左室功能異常者應(yīng)手術(shù)治療.第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五重度主漏手術(shù)指征:(1).有癥狀(呼吸困難,NYHAⅡ-Ⅳ級或心絞痛)的主漏患者(1類,B級);(2)無癥狀重度主漏伴下列情況者應(yīng)手術(shù):①靜息LVEF<50%(1類,B級);②行冠脈旁路術(shù),升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)者(1類,C級);③靜息LVEF>50%伴重度左室擴(kuò)大:左室舒張末期內(nèi)徑>70mm或左室收縮末期徑>50mm(Ⅱa類,C級).④不論主漏嚴(yán)重性如何,但升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張:馬凡綜合征直徑>45mm(1類,C級),二葉主動(dòng)脈瓣直徑>50mm(Ⅱa類,C級),其他主漏患者直徑>55mm(Ⅱa類,C級)第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五心衰合并心律失常治療一.心衰并室性心律失常治療1.β阻滯劑可降低心衰猝死(1類,A級),單獨(dú)或與其他藥聯(lián)用可治持續(xù)性或非持續(xù)性室性心律失常(Ⅱa類,C級).2.抗心律失常藥僅用于嚴(yán)重,癥狀性室速,胺碘酮首選(Ⅱb類,B級).3.無癥狀,非持續(xù)性室性心律