抗菌藥物分級管理培訓

抗菌藥物分級管理培訓第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五分級管理內(nèi)容2政策31臨床應用及相關規(guī)定33第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五1.衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004）285號)第一部分“抗菌藥物臨床應用的基本原則”第二部分“抗菌藥物臨床應用的管理”

抗菌藥物實行分級管理第三部分“各類抗菌藥物的適應證和注意事項”第四部分“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五2.《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號)第三條：嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度醫(yī)療機構要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五3.《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令

第84號）（2012年5月8日）第六條抗菌藥物臨床應用實行分級管理抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案。第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五4.2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號5.國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知

國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2014〕300號第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五

6.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則4.5.2.3，C3.實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予相應級別的處方權。4.15.5.1，C4.對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五《抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》按照安全性、有效性、細菌耐藥情況和價格因素等分級管理原則，將臨床常用的抗菌藥物進行相應分級后形成的目錄。該目錄不同于《國家基本藥物目錄》、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》等藥品目錄的性質(zhì)，僅對抗菌藥物的臨床應用管理級別進行劃分的目錄，是指導醫(yī)療機構實施抗菌藥物臨床應用分級管理的重要依據(jù)。第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五分級管理內(nèi)容2政策31

臨床應用及相關規(guī)定33第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物分級管理制度醫(yī)師要經(jīng)抗菌藥物培訓和考核，合格后才授予相應級別的抗菌藥物處方權醫(yī)療機構應明確抗菌藥物分級管理目錄，按分級目錄限定醫(yī)師處方權限，應嚴格加強管理建立分級管理品種遴選制度抗菌藥物分為三級管理，即：“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”。第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五分級原則根據(jù)安全性、有效性、細菌耐藥情況、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。（一）非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。（二）限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五（三）特殊使用級抗菌藥物：具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五分級管理辦法臨床選用抗菌藥物應遵循《指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五使用人員分級管理—必須具有抗菌藥物處方權非限制使用--具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師限制使用---主治以上職稱醫(yī)師特殊使用---副高以上職稱醫(yī)師第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內(nèi)補充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。特殊級抗菌藥物使用應從嚴控制。第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔任。

第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物輕度與局部感染病人首選細菌培養(yǎng)及藥敏試驗證實對其他兩級藥物效果不佳或耐藥非限制性使用

限制性使用

特殊使用

1.療效肯定，2.不良反應小3.對細菌耐藥性影響較小4.價格相對較低5.貨源充足1.療效好但毒性較大2.價格昂貴3.新研制上市的抗菌藥物4.一旦耐藥即會產(chǎn)生嚴重后果的品種1.嚴重感染、免疫功能低下者合并感染2.病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時1.療效好2.毒副反應相對較大3.價格比較昂貴4.耐藥發(fā)展較為迅速臨床療效藥物特點不良反應細菌耐藥性藥品價格第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五特殊使用級—38號文①第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等（AmpC型酶）②碳青霉烯類抗菌藥物：美羅培南、亞胺培南／西司他丁、帕尼培南／倍他米隆、比阿培南等（ESBLs）③多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替可拉寧、利奈唑胺等（MRSA)④抗真菌藥物：卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B含脂制劑等(念珠、曲菌）第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五多重耐藥菌被誘導MRSA

VRE（耐萬古霉素腸球菌）

產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌

MDR不動桿菌

難辨梭狀芽孢桿菌

四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五分級管理內(nèi)容2背景與政策31臨床應用及相關規(guī)定33第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應用的基本原則1.診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物

(危急患者可根據(jù)情況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后及時調(diào)整給藥方案)3.按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥4.抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五給藥方案制訂原則品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。（濃度依賴）給藥途徑：能口服不注射，盡量避免局部應用。給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。如青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。（時間依賴）療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時?？咕幬锏穆?lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五聯(lián)合用藥指征1.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應用基本原則內(nèi)科及兒科預防用藥：用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的?；颊咴l(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染?；驹瓌t：根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五手術切口分類類清潔切開手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者類清潔污染切開手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染、例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術類污染切開新鮮開放性創(chuàng)傷手術，手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷類污穢感染切開有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五外科手術預防用藥基本原則手術種類手術特點預防用藥清潔手術無損傷、無炎癥、手術無破壞性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等與外界相通器官一般不用，僅用于高危病人清潔-污染經(jīng)胃腸道呼吸道，但無明顯溢出，闌尾切除，經(jīng)口咽、陰道、尿道、膽道等，該處無感染，或微小操作失誤一般需要，尤其有危險因素者污染自胃腸道較大量溢出，新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿道或膽道，或有重大操作失誤需要嚴重污染-感染急性細菌性炎癥，創(chuàng)傷有壞死組織殘留，異物，糞便污染抗感染治療第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五預防用抗生素的選擇心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和矯形手術，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選一代頭孢菌素如頭孢唑啉，頭孢拉定。進入腹、盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用二三代頭孢菌素如頭孢呋辛，頭孢曲松，頭孢噻肟。下消化道手術，某些婦產(chǎn)科手術及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸手術易有厭氧菌感染，需要同時覆蓋腸道桿菌及厭氧菌。一般是在第二三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝膽系統(tǒng)手術，可用能在肝膽組織和膽汁中形成高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五對厭氧菌有較強抗菌作用的抗生素：1.β-內(nèi)酰胺類，主要頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、氟氧頭孢、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林等。2.林可霉素類，主要是林可霉素和克林霉素。3.喹諾酮類，莫西沙星

第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五預防應用抗生素的方法接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定一、明確責任制

1、醫(yī)療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

2、衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構主要負責人、醫(yī)療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，按照國家有關規(guī)范、指南，科學設定抗菌藥物應用控制指標。第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定二、相關指標

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