抗菌藥物激素的合理應(yīng)用

抗菌藥物激素的合理應(yīng)用第1頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五合理用藥安全經(jīng)濟(jì)有效第2頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五不合理用藥認(rèn)知局限用藥差錯處方執(zhí)行用藥監(jiān)護(hù)藥品調(diào)配處方審核用藥指導(dǎo)影響藥物臨床應(yīng)用的因素藥品質(zhì)量藥品不良反應(yīng)說明書第3頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物

Antibacterialagents★在一定濃度下對細(xì)菌有抑制和殺滅作用的藥物▲抗生素由細(xì)菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物，或用化學(xué)半合成法制造的相同或類似的物質(zhì)?！瘜W(xué)合成藥磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類、惡唑烷酮類等。第4頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物相關(guān)概念殺菌劑

是指具有殺滅細(xì)菌作用的抗菌藥物，如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗生素。抑菌劑

是指僅具有抑制細(xì)菌生長繁殖而無殺滅細(xì)菌作用的抗菌藥物，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林酰胺類、磺胺類。第5頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五最低殺菌濃度（MBC）

是衡量抗菌藥物抗菌活性大小的指標(biāo)。能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌或是細(xì)菌數(shù)減少99.9%的最低藥物濃度稱為最低殺菌濃度。最低抑菌濃度（MIC）

是測定抗菌藥物抗菌活性大小的一個指標(biāo)。指在體外培養(yǎng)細(xì)菌18-24h后能抑制培養(yǎng)基內(nèi)病原菌生長的最低藥物濃度。有些藥物的MIC和MBC很接近，如氨基糖苷類抗生素，有些藥物的MBC比MIC大，如β-內(nèi)酰胺類抗生素。第6頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五抗菌譜抗菌藥物的抗菌范圍。廣譜抗菌藥指對多種病原微生物有效的抗菌藥，如四環(huán)素、氯霉素、第三、四代氟喹諾酮類，廣譜青霉素和廣譜頭孢菌素。窄譜抗菌藥指僅對一種細(xì)菌或局限于某屬細(xì)菌有抗菌作用的藥物，如異煙肼僅對結(jié)核桿菌有作用。抗菌藥物的抗菌譜是臨床選藥的基礎(chǔ)第7頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五衛(wèi)生部文件衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文2011、2012、2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2015】43號第8頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五《指導(dǎo)原則》簡介－分四部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則必須遵守抗菌藥物臨床應(yīng)用管理應(yīng)當(dāng)遵守各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)供參考，詳細(xì)內(nèi)容仍應(yīng)參考說明書、專業(yè)書籍。各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療供參考，結(jié)合患者具體情況制訂個體化給藥方案。第9頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則第10頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者、方有指征應(yīng)用抗菌藥物（診斷）經(jīng)驗(yàn)診斷：經(jīng)驗(yàn)治療（癥狀、體征、血、尿常規(guī)）病原診斷：病原治療第11頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

住院患者，應(yīng)先留取相應(yīng)標(biāo)本。危重患者，根據(jù)發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則第12頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥

藥效學(xué)：抗菌譜、抗菌活性藥動學(xué)：吸收、分布、代謝、排泄第13頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

品種選擇給藥途徑給藥劑量給藥次數(shù)用藥療程聯(lián)合用藥第14頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則聯(lián)合用藥指征病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥物不能抗旨的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或者2種以上病原菌感染；單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染；需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染由于藥物有協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時將毒性大的藥物劑量減少，以減輕其毒性反應(yīng)，第15頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則

內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥原則預(yù)防一種或兩種特定病原菌，而不是任何細(xì)菌。預(yù)防一段時間內(nèi)發(fā)生感染，而不是長期。原發(fā)病可治愈可緩解前題下，預(yù)防有效。否則盡量不用或少用。下列情況下不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒感染；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者，留置尿管、深靜脈置管、人工氣道的患者。第16頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則

外科預(yù)防用藥原則第17頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五國家、四川省相關(guān)政策及規(guī)定2004年出臺的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2009年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號2011年四川省衛(wèi)生廳“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動2010年《四川省抗菌藥物聯(lián)合整治工作實(shí)施方案》（川衛(wèi)辦發(fā)[2011]183號）2011年《四川省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》2011年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號2012年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）。。。。。。第18頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五問題ADBCE何時開始用藥？要用多長時間？預(yù)防用藥有何目的？用藥是預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物需要考慮的問題第19頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五1.圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，并非預(yù)防手術(shù)期間所有感染。第20頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)部位感染指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。兩個概念圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時間長短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。第21頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：切口淺層有膿性分泌物。切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌。具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者。由外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。

縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。1.切口淺部感染SSI（手術(shù)部位感染）診斷標(biāo)準(zhǔn)第22頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五

術(shù)后30天內(nèi)（若有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：從切口深部流出膿液。切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛。臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染。2.切口深部感染第23頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五

術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物。器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌。經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫。外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。

3.器官/腔隙感染第24頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)

其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。

SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。

在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。SSI的細(xì)菌學(xué)第25頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五易感因素多手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長術(shù)中污染重等2.圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥需預(yù)防用藥第26頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五

手術(shù)種類

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥Ⅰ類（清潔）切口無損傷，無炎癥，手術(shù)無破環(huán)性，不涉及一般不用，僅用呼吸、消化、泌尿殖生道等與外界相通器官。于高危病人

Ⅱ類（清潔-污染）經(jīng)胃腸道或呼吸道、但無明顯溢出,闌尾切除、一般需要，尤其切口經(jīng)口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無感染，有危險因素者或微小操作失誤。Ⅲ類（污染）切口自胃腸道較大量溢出,新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途需要徑為尿路或膽道，或有重大操作失誤。Ⅳ類（嚴(yán)重污染-感染）急性細(xì)菌性炎癥、創(chuàng)傷有壞死組織殘留，抗感染治療

切口

異物、糞便污染。預(yù)防用藥的適應(yīng)癥第27頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五Ⅰ類切口手術(shù)范圍大，時間長、污染機(jī)會增加；手術(shù)涉及重要臟器、一旦感染后果嚴(yán)重者（如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)；；高齡或免疫缺陷者，有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下）；

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防。第28頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五應(yīng)選擇相對廣譜、殺菌活性強(qiáng)、安全及價廉的藥物；頭孢菌素被公認(rèn)為最理想的預(yù)防用藥，但第四代頭孢菌素一般不用于預(yù)防；由于氨基糖苷類藥物的耳、腎毒性較強(qiáng)，喹諾酮類藥物在我國的耐藥率高，兩者均非理想的預(yù)防用藥。對青霉素及頭孢菌素過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。3.圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇第29頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五對于污染明顯的下消化道手術(shù)，預(yù)防用藥應(yīng)覆蓋常見厭氧菌，通常聯(lián)合甲硝唑或克林霉素。如下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑;耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛；復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟;肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中有較高濃度分布的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林；

3.圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇（續(xù)）第30頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢菌素；器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類3.圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇（續(xù)）第31頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五

細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除。定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

機(jī)制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體。

感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥。4.圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法SSI發(fā)生的過程第32頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從數(shù)小時到數(shù)十小時第33頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”。過早給藥無益，屬無的放矢。

應(yīng)在手術(shù)開始前30min～2h開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）。在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥。要確保整個手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗菌藥物半衰期為12h，若手術(shù)超過３h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次;使用半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥。用藥時機(jī)第34頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)時間較短＜2小時的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。Ⅰ類切口手術(shù)總的用藥時間＜24小時，個別可延長至48小時（應(yīng)在病程記錄中加以說明）接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時可延長至48小時。接受污染手術(shù)者用藥時間為3～7天。對手術(shù)前已形成感染者或嚴(yán)重污染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。用藥療程第35頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。應(yīng)靜脈給藥，30min滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。注：萬古霉素（0.5～1克靜脈給藥）或去甲萬古霉素（0.4～0.8克靜脈給藥）、克林霉素（0.6～0.9克靜脈給藥）有嚴(yán)格滴速，即進(jìn)入手術(shù)室就給藥，并在2h內(nèi)切開皮膚前滴完，注意其與麻醉藥等的相互作用。

用藥途徑第36頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理

狀況患者中應(yīng)用的基本原則第37頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用①經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的藥物，用原治療量或劑量略減。

非腎臟排泄或多途經(jīng)排泄的藥物：大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、青霉素類：氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、替卡西林頭孢菌素類：頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟其它：利福平、克林霉素、多西環(huán)素、甲硝坐、異煙肼、氯霉素、兩性霉素Ｂ、伊曲康唑口服液第38頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五39腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用②主要經(jīng)腎排泄，但藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的藥物，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。

腎排泄，但無腎毒性或腎毒性小的藥物：青霉素類：青霉素、羧芐西林、阿洛西林頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢塞吩、頭孢氨芐、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南（泰能）、美羅培南喹諾酮類：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星其它：磺胺甲惡唑、甲氧芐啶、氟康唑、吡嗪酰胺第39頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五40腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用③必需選則腎毒性抗菌藥物時，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整給藥方案，達(dá)到個體化給藥；也可以用肌酐清除率指標(biāo)，調(diào)整給藥方案。腎毒性藥物：氨基糖苷類：慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、鏈霉素、四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素其它：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶、伊曲康唑注射劑、呋喃妥因、特比萘芬第40頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五41肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用１、不經(jīng)肝臟代謝以原型經(jīng)腎臟排泄的藥物，肝功能減退時不需調(diào)整劑量。常見藥物：氨基糖苷類喹諾酮類萬古霉素類青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶第41頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五42２、主要由肝臟清除，肝功減退藥物清除減少；３、藥物經(jīng)肝、腎兩個途徑清除，肝功減退藥物清除減少——但并無毒性反應(yīng)發(fā)生或藥物本身的毒性不大，使用時應(yīng)減量。肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用第42頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五43肝病時慎用或減量慎用的藥物：大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素（不包括酯化物）克林霉素類：林可霉素、克林霉素青霉素類：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林頭孢菌素類：頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮其它：甲硝唑、氟羅沙星、培氟沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用第43頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五44肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用４、主要由肝臟清除，并可導(dǎo)致肝臟毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用此類藥物。常見藥物：氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、四環(huán)素類、兩性霉素Ｂ、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺類藥第44頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五45老年患者抗菌藥物應(yīng)用腎臟等器官生理功能減退。老年人接受腎排泄藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退減量給藥，可用正常劑量的2/3~1/2。老年患者宜選用毒性低并具有殺菌作用的抗菌藥物，如青霉素、頭孢菌素類。不宜選用氨基糖苷類、萬古霉素類毒性大的藥物。有明確指征必需使用時，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度、監(jiān)測肝、腎功能，調(diào)整給藥劑量。第45頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五46新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒特點(diǎn)：重要器官發(fā)育尚未成熟、肝酶分泌不足或缺乏、腎清除功能較差、生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化。避免用腎毒性大的藥物氨基糖苷類、萬古霉素類；避免用氯霉素肝代謝的藥物。必需應(yīng)用時，監(jiān)測血藥濃度、調(diào)整劑量。避免用四環(huán)素類、喹諾酮類、磺胺類（溶血/新生兒核黃疸）、呋喃類（溶血）。青霉素類、頭孢類應(yīng)減量。按日齡調(diào)整給藥劑量。第46頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五47小兒患者抗菌藥物應(yīng)用避免用氨基糖苷類，必需使用時監(jiān)測血藥濃度、調(diào)整劑量、個體化給藥。萬古霉素和去甲萬古霉素在明確指征的前題下，監(jiān)測血藥濃度，個體化給藥。禁用四環(huán)素類（牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良）。１８歲以下避免使用喹諾酮類（骨骼發(fā)育不良）。按體表面積或公斤體重折算給藥。第47頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五48妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用FDA按照藥物在妊娠期應(yīng)用的危險性，將藥物分為Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｘ類。Ａ類：無危險性Ｂ類：有明確指征時慎用。（動物無危險，人無資料）Ｃ類：確有指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用。（動物有危險，人無資料）Ｄ類：避免應(yīng)用。確有指征，受益大于風(fēng)險時，嚴(yán)密觀察下慎用。（已證實(shí)對人類有危險）Ｘ類：禁用。（對人類致畸，危險大于受益）見書《武勝縣人民醫(yī)院.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則第48頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五49哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日藥量的１％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺類、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類和氨基糖苷類乳汁中含量較低。哺乳期患者避免使用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥、第49頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人

建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作制度設(shè)立抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)或者配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的抗菌藥物管理工作設(shè)置感染性疾病科，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師建立符合實(shí)驗(yàn)室生物安全要求的臨床微生物室。第50頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》將抗菌藥物分為三級：

非限制使用級

限制使用級

特殊使用級。第51頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五52非限制使用級：指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。適用于輕、中度感染、醫(yī)生均有處方權(quán)。限制使用級：指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用級：具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價格昂貴的抗菌藥物。第52頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員：由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任特殊使用級抗菌藥物管理第53頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五二級以上醫(yī)院要按年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格抗菌藥物處方權(quán)第54頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物處方權(quán)高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格=特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格=限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師=非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生=非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。第55頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五取消醫(yī)師處方權(quán)：抗菌藥物考核不合格的限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的第56頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五各類抗菌藥物的特點(diǎn)第57頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五

藥物種類作用機(jī)理抗菌活力★β-內(nèi)酰胺類

抑制菌細(xì)胞壁后期合成繁殖期殺菌劑青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單環(huán)類碳青霉烯類青霉烯類

氧頭孢烯類酶抑制劑復(fù)方制劑★糖肽類抑制菌細(xì)胞壁中期合成繁殖期殺菌劑萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧

★磷霉素類抑制菌細(xì)胞壁早期合成繁殖期殺菌劑第58頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五以上對支原體、衣原體、立克次體感染無效第59頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五

藥物種類作用機(jī)理抗菌活力氨基糖苷類抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類同上快效抑菌劑四環(huán)素類同上快效抑菌劑多西環(huán)素米諾環(huán)素替加環(huán)素林可酰胺類同上抑菌劑氯霉素類同上廣譜抑菌劑惡唑烷酮類同上低-抑，高-殺利奈唑胺

鏈陽菌素類同上低-抑，高-殺第60頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五

藥物種類作用機(jī)理抗菌活力喹諾酮類抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑（喹諾酮類對大腸桿菌耐藥達(dá)60%）硝基咪唑類抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑利福霉素類抑制細(xì)菌RNA合成靜止期殺菌劑

磺胺類抑制細(xì)菌葉酸、DNA合成靜止期抑菌劑（對耐泰能的窄食單胞菌有效）多粘菌素類損害細(xì)胞膜慢效殺菌劑多粘菌素B

多粘菌素E環(huán)酯肽類損害細(xì)胞膜快效殺菌劑達(dá)托霉素第61頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五

抗菌藥物合理應(yīng)用策略1.了解國家與醫(yī)院相關(guān)規(guī)定

2.熟悉權(quán)威指南和參考文獻(xiàn)3.熟悉抗菌藥物

特性、PK/PD、毒副作用4.確定是否病原菌感染5.熟悉常見感染及其病原體

感染部位、病原特點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)治療6.重視病原學(xué)診斷

確診依據(jù)可行可靠目標(biāo)治療7.關(guān)注病原菌耐藥狀況

天然耐藥獲得耐藥8.基于生理、病理、免疫等選藥選對藥物

9.給藥方案、劑量、療程適當(dāng)

用對藥物

10.避免違規(guī)

11.注意特殊病原菌感染

12.加強(qiáng)綜合治療

處理感染灶控制基礎(chǔ)疾病營養(yǎng)免疫支持微生態(tài)平衡第62頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單酰胺類青霉烯類氧頭孢烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類第63頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五β-內(nèi)酰胺類抗菌藥的共同特性結(jié)構(gòu)上均具有β-內(nèi)酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥臨床應(yīng)用指征廣，可用于各類細(xì)菌性感染多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥為臨床最為常用的一類抗菌藥物第64頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的不同特性分為多個亞類，各亞類內(nèi)品種間抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同；各品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功能不全等特殊人群需作不同的劑量調(diào)整；各品種間不良反應(yīng)不完全相同。第65頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五特點(diǎn):殺菌作用強(qiáng)、毒性低新品種抗菌譜廣、價廉青霉素G大劑量CSF濃度高過敏反應(yīng)率高

青霉素類penecillins青霉烷第66頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五青霉素類不耐酶青霉素青霉素1*、青霉素V1普魯卡因青霉素1、芐星青霉素1耐酶青霉素苯唑西林1、氯唑西林1、氟氯西林2廣譜青霉素氨基青霉素：氨芐西林1、阿莫西林1抗假單胞菌青霉素：哌拉西林1、替卡西林2、磺芐西林2脲基青霉素：阿洛西林2、美洛西林2*注：1，非限制類，2，限制類，3，特殊使用類第67頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五不耐酶青霉素青霉素G：首選用藥：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎，螺旋體所致的梅毒、鉤端螺旋體其他病原體所致的氣性壞疽、淋病、鼠咬熱不良反應(yīng)主要為過敏反應(yīng)：過敏性休克、皮疹、藥物熱等其他不良反應(yīng)發(fā)生率低臨床適應(yīng)證：對鏈球菌屬包括A組鏈球菌、草綠色鏈球菌及肺炎鏈球菌等具高度抗菌活性，肺炎鏈球菌近年來出現(xiàn)耐藥株（PISP、PRSP）青霉素仍為許多感染的首選藥，價廉，除過敏反應(yīng)外，不良反應(yīng)少，各級醫(yī)院必備抗菌藥第68頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五例：化膿性咽炎、扁桃體炎的抗菌治療常見病原菌：化膿性鏈球菌抗菌藥選用：?首選青霉素?可選頭孢菌素?阿奇霉素、克林霉素：細(xì)菌耐藥性高?避免選用氨基糖苷類如慶大霉素：耐藥?盡可能不選喹諾酮類：敏感性差；控制喹諾酮類的適應(yīng)證，減少耐藥菌產(chǎn)生第69頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五不耐酶青霉素青霉素V：抗菌譜與青霉素G相仿，抗菌活性青霉素較差對胃酸穩(wěn)定性高，可口服給藥，生物利用度60％每日1-2g，分4次口服普魯卡因青霉素為青霉素的普魯卡因鹽供深部肌注用，現(xiàn)臨床應(yīng)用減少芐星青霉素為青霉素的二芐基乙二胺鹽，長效青霉素用于風(fēng)濕熱的預(yù)防第70頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五耐酶青霉素常用品種：苯唑西林1、氯唑西林1、氟氯西林2、萘夫西林3抗菌作用：對甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性對表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌等革蘭陽性球菌具有良好抗菌活性革蘭陰性桿菌對其耐藥，MRSA對其耐藥臨床適應(yīng)證：苯唑西林每日4-6g，分3-4次靜滴，嚴(yán)重感染可加至12g/d第71頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林氨芐西林對化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、肺炎鏈球菌有較強(qiáng)活性，但略遜于青霉素對腸球菌屬和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素臨床應(yīng)用指證首選：腸球菌、李斯特、流感嗜血桿菌所致腦膜炎、肺部感染、尿路感染等其他：溶鏈、肺球、傷寒沙門菌所致呼吸道感染、傷寒、心內(nèi)膜炎等靜脈給藥劑量為每日4～12g，分3～4次，每日最高劑量不超過16g；阿莫西林：抗菌譜同氨芐西林，口服生物利用度60～75％，成人口服劑量為每日1.5～4g，分3～4次國內(nèi)阿莫西林臨床應(yīng)用多，應(yīng)備有；氨芐西林可備有第72頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五抗假單胞菌青霉素品種：哌拉西林1、替卡西林2、磺芐西林2對銅綠假單胞菌具良好抗菌活性，對腸球菌的作用低于氨芐西林臨床適應(yīng)證：銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性桿菌所致的敗血癥，呼吸道感染，尿路感染，膽道感染，腹腔感染，婦科感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染中性粒細(xì)胞減少癥和免疫缺陷患者的感染嚴(yán)重感染，常與氨基苷類抗生素合用哌拉西林成人每日4～12g，嚴(yán)重者每日16g，分4次靜滴替卡西林、磺芐西林的抗菌活性較差，臨床應(yīng)用少第73頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五脲基青霉素：阿洛西林2、美洛西林2、呋芐西林3對鏈球菌、腸球菌及銅綠假單胞菌具較好抗菌活性臨床適應(yīng)證：主要用于治療銅綠假單胞菌及其它敏感革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系統(tǒng)感染及敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重感染與氨基糖苷類合用給藥方案：阿洛西林：每日12～16g，分2～4次靜脈滴注美洛西林：每日8～20g，分4次靜脈滴注第74頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五青霉素與氨芐西林的比較青霉素G青霉素V氨芐西林阿莫西林藥效學(xué)溶鏈、肺球、腦膜炎球菌首選溶鏈、肺球、腦膜炎球菌作用同青霉素；腸球菌、李斯特菌、流感嗜血桿菌首選藥動學(xué)青霉素V生物利用度60％阿莫西林生物利用度60~75％不良反應(yīng)

氨基青霉素的皮疹發(fā)生率較高第75頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五青霉素、頭孢菌素皮試衛(wèi)生部規(guī)定，青霉素需要皮試青霉素過敏發(fā)生率與藥物純度有關(guān)使用青霉素前須詳細(xì)詢問病史既往用藥史及過敏史，包括青霉素類及其他藥物家族史食物過敏史過敏性疾病史如過敏性哮喘頭孢菌素與青霉素類交叉過敏發(fā)生率3～8％青霉素過敏者，慎用頭孢菌素；如有青霉素嚴(yán)重過敏史者，禁用頭孢菌素頭孢菌素皮試衛(wèi)生部無規(guī)定，也無國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)第76頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類Cephalosporins頭孢烯第一代：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐（口服）、頭孢硫脒第二代：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛(口服)、頭孢丙烯(口服)

第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（后3者口服）第四代：頭孢吡肟、頭孢克羅第77頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五各代頭孢菌素特性比較G+菌G-菌銅綠腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++_+++二代++++_+++三代+++++++/+_+++四代+++++++++_++++第78頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五第一代頭孢菌素特點(diǎn) 品種

對G+（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；對G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿等有活性對?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF

對腎臟有一定毒性頭孢噻吩、頭孢氨芐1、頭孢唑林1、頭孢拉啶1、頭孢硫脒2、頭孢替唑2、頭孢羥氨芐2（口服）第79頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五第一代頭孢菌素適應(yīng)證頭孢唑啉同頭孢噻吩，血濃度高，半衰期略長，對酶穩(wěn)定性較噻吩高，可作為外科手術(shù)的預(yù)防用藥

頭孢氨芐同第一代頭孢，但抗菌作用略差，用于輕中度呼吸、尿路、皮膚感染 頭孢拉定抗菌譜及適應(yīng)證同頭孢氨芐 頭孢硫脒體外對腸球菌有抗菌活性

第80頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五第二代頭孢菌素對G+菌作用與第一代相似，對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好抗菌作用，對綠膿無活性 對?-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定頭孢呋辛等在CSF中達(dá)一定濃度腎毒性輕

特點(diǎn)頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢克洛(口服)、頭孢丙烯(口服)

品種 敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染 適應(yīng)證第81頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五第三代頭孢菌素對葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對G-菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌作用，部分品種對銅綠假單胞菌作用良好 對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定腦脊液中達(dá)一定濃度基本無腎毒性 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢匹胺、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（后3者口服）特點(diǎn)品種：第82頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五頭孢噻肟Cefotaxime

頭孢曲松Ceftrixone對大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌作用，對G+菌亦有良好作用約40%的藥物自肝膽系統(tǒng)排泄頭孢曲松半衰期8h，每日用藥1-2次國內(nèi)近年G－菌對頭孢噻肟耐藥性上升較快，ESBLCTX-M型為主適應(yīng)證：敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染PISP所致的呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第83頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五頭孢哌酮Cefoperazone頭孢他啶Ceftazidime對革蘭陽性菌的抗菌作用差對銅綠假單胞菌具抗菌活性頭孢哌酮對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差

約75%自膽汁排出，膽汁中濃度高可致出血等不良反應(yīng)適應(yīng)證：適用于革蘭陰性菌包括銅綠假單孢菌感染如醫(yī)院獲得性肺炎，不適用于社區(qū)獲得性肺炎第84頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五頭孢匹胺CefpiramideSodium作用靶點(diǎn)為PBPs-1，PBPs-3對革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定對革蘭氏陽性菌的作用較強(qiáng)，超過其他三代頭孢肝、膽組織中濃度較高，在心肌、生殖器、腹腔滲出液、扁桃體等器官、體液中可達(dá)有效抗菌濃度，腦膜有炎癥時，可透過血-腦屏障體內(nèi)不代謝，以原型經(jīng)尿液和膽汁排泄，肝腎功能不全、膽道梗阻、新生兒藥物排泄時間延長。長期（大劑量）使用有可能導(dǎo)致維生素K缺乏，出現(xiàn)出血傾向常用量為一日1-2g，分2次給藥，難治性或嚴(yán)重感染，可增至4g，分2-3次給藥溶解后應(yīng)立即使用,不應(yīng)使用注射用水溶解(因溶液不等滲)，也不宜與其他藥物混合輸注，第85頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五第四代頭孢菌素特點(diǎn)：適應(yīng)證：多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染；中性粒細(xì)胞減少致難治性感染；耐藥肺鏈炎球菌感染對G－菌作用強(qiáng)，對腸桿菌屬等G－菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定對銅綠假單胞菌有活性對肺炎球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強(qiáng)對細(xì)胞膜的通透性強(qiáng)幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退者需減量與三代頭孢相比抗菌譜更廣品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定第86頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五頭霉素類Cephamycins品種頭孢美唑Cefmetazole頭孢西丁Cefoxitin頭孢米諾Cefminox抗菌活性較第二代頭孢菌素略差也有將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素對厭氧菌有效第87頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五頭霉素類Cephamycins特點(diǎn)對超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定在子宮、卵巢、輸卵管、盆腔積液中有良好的分布適應(yīng)證敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥第88頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五單酰胺類----氨曲南窄譜抗菌藥，只對需氧革蘭氏陰性菌有效，對銅綠假單胞菌的抗菌作用與頭孢他啶相似，對革蘭氏陽性菌基本無效對部分細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定與青霉素類、頭孢菌素類的交叉過敏率低，對青霉素類或頭孢類過敏的患者，可在嚴(yán)密觀察下使用有一定的腎毒性，腎功不全者，需調(diào)整劑量腦膜有炎癥時，可透過血腦屏障，也可透過胎盤屏障進(jìn)入胎兒血循環(huán)作用靶點(diǎn)為PBPs-3，用量1、尿路感染：0.5g/次或1g/次q8h或q12h2、中重度感染：1g/次或2g/次q8h或q12h3、危及生命或銅綠假單胞菌引起的嚴(yán)重感染：每次2g，q6h或q8h。第89頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五氧頭孢烯類Oxacephems：拉氧頭孢Latamoxef抗菌譜廣，對銅綠假單胞菌及脆弱擬桿菌具抗菌活性，對革蘭陽性菌的活性差約90%以原型經(jīng)腎臟排泄，消除半衰期為2.3～2.8h用于腸桿菌科細(xì)菌及擬桿菌屬等敏感菌引起的：①血流感染；②細(xì)菌性腦膜炎；③肺炎、肺膿腫；④腹膜炎、肝膿腫、膽道感染⑤盆腔感染；⑥尿路感染每日1～2g，分2次靜滴；嚴(yán)重感染每日4g可導(dǎo)致凝血酶原缺乏、血小板減少和功能障礙而引起嚴(yán)重凝血功能障礙和出血第90頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

βlactam/βlactamaseinhibitor酶抑制劑品種舒巴坦（Sulbactam)克拉維酸（Clavulanicacid)他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>>舒巴坦不增強(qiáng)對β內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性第91頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五臨床常用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸：同時有靜脈及口服制劑氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦第92頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的藥動學(xué)、藥效學(xué)要求藥動學(xué)：兩個藥物的半衰期應(yīng)接近藥效學(xué)：兩藥的比例應(yīng)合理，達(dá)到最大的抑菌作用第93頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五β內(nèi)酰胺酶抑制劑比較腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌厭氧菌鏈球菌MRSA阿莫西林/克拉維酸++——

++++++++—氨芐西林/舒巴坦+—+++++++++—哌拉西林/他唑巴坦++++++++++++++++—替卡西林/克拉維酸+++NA+++++—頭孢哌酮/舒巴坦++++++++++++±—第94頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的適應(yīng)證產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療需氧菌與厭氧菌的混合感染口服制劑也可用于社區(qū)常見感染的治療不推薦用于β內(nèi)酰胺類敏感菌感染、非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染第95頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五舒巴坦Sulbactam為酶抑制劑，對不動桿菌屬細(xì)菌具良好抗菌活性僅用于不動桿菌屬感染的聯(lián)合用藥通常成人劑量≤4g/d，不動桿菌感染推薦6g/d，也有用9g/d或12g/d的報道第96頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五喹諾酮類藥物藥理學(xué)特征（4-喹諾酮，又稱吡酮酸）第97頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五喹諾酮的分代國際分代

國內(nèi)分代

代表藥物

代表結(jié)構(gòu)第98頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五喹諾酮類抗菌藥物——抗菌譜萘啶酸僅對大腸埃希菌、變形桿菌屬、沙門菌屬和志賀菌屬的部分菌株有抗菌活性。吡哌酸抗菌活性較萘啶酸強(qiáng)。三代對G+、G-細(xì)菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體具有廣泛抗菌作用。大部分對鏈球菌屬的抗菌活性較差，對厭氧菌差。但是氟羅沙星、司帕沙星、帕珠沙星對鏈球菌和厭氧菌有較高的活性。四代對G+球菌作用增強(qiáng)，特別是對肺炎鏈球菌等鏈球菌屬。對脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌活性增強(qiáng)。對肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體的作用增強(qiáng)。第99頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五安全性第100頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五氟喹諾酮類抗菌藥物——安全性CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(fēng)(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)GAT=加替沙星，GRX=格帕沙星，LVX=左氧氟沙星SPX=斯帕沙星TVA=曲伐沙星第101頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五喹諾酮類致軟骨損害多發(fā)生在負(fù)重關(guān)節(jié);與鎂缺乏有關(guān);幼齡動物產(chǎn)生;動物種屬存在差異:幼犬作用最明顯;可能發(fā)生機(jī)制:

—影響軟骨細(xì)胞表面整合素及其后續(xù)反應(yīng);

—細(xì)胞內(nèi)活性氧增加;

—抑制細(xì)胞DNA旋轉(zhuǎn)酶?第102頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹部隱痛，劑量越大，發(fā)生率越高（2-20%），其機(jī)制是對消化道的化學(xué)性刺激所致。產(chǎn)生消化系統(tǒng)不良反應(yīng)的藥物排列順序?yàn)椋悍_沙星>曲伐沙星>司帕沙星>依諾沙星>培氟沙星>環(huán)丙沙星、左氧氟沙星>諾氟沙星>氧氟沙星第103頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性由于氟喹諾酮類藥物有較高的脂溶性，組織滲透力強(qiáng)，腦脊液中濃度高；可透過血腦屏障進(jìn)入腦組織對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用，應(yīng)用后可出現(xiàn)頭痛、頭暈、焦慮、煩躁、失眠（5%），誘發(fā)驚厥、癲癇、精神異常（0.5%），僅次于胃腸道，可逆。單用本類藥物、或本類藥物與茶堿或非甾體抗炎藥合用時，均可發(fā)生。第104頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五肝損害喹諾酮類藥物臨床常用量在人體少有肝臟不良反應(yīng)，肝酶（AST、ALT、ALP）升高，發(fā)生率2%-3%。黃疸肝衰竭腎損害經(jīng)腎臟排泄，血肌肝輕度升高，嚴(yán)重的可引起結(jié)晶尿（喹諾酮類藥物結(jié)構(gòu)中有羧基，在中性和堿性尿液中溶解性差，容易在腎小管中形成結(jié)晶、堿性環(huán)境、老弱病人、腎疾病疾人更易出現(xiàn)）。預(yù)防：最好保持每日尿量1500mL以上。血尿、間質(zhì)性腎炎，甚至可誘發(fā)急性腎功能衰竭（年齡大多為50歲以上，尤其65歲以上的患者）。少見。曲伐沙星：撤市第105頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五對血糖的影響

FQNs可引起血糖代謝紊亂，包括低血糖或高血糖，以加替沙星的表現(xiàn)最突出。糖尿病病人禁用加替沙星第106頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號：嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染；其他感染性疾病治療：要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥：嚴(yán)格控制。已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物：要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。特別注意其不良反應(yīng)以及藥物相互作用。履行告知義務(wù)正確認(rèn)識藥品的不良反應(yīng)保證用藥安全、有效第107頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五大環(huán)內(nèi)脂類（Macrolide）作用機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，不可逆地結(jié)合到細(xì)菌核糖體50s亞基的靶位上林可霉素、克林霉素或氯霉素與本類藥物合用可發(fā)生拮抗作用，也易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥細(xì)菌對大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類及頭孢菌素類之間無明顯交叉耐藥性。無嚴(yán)重不良反應(yīng)，毒、副作用較低，主要為胃腸道癥狀及肝功能損害，可用于對青霉素過敏的患者第108頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五Macrolide的共同抗菌特點(diǎn)抗菌譜窄，但比青霉素略廣，主要作用對象為革蘭陽性菌和軍團(tuán)菌屬（首選藥物）、衣原體屬、支原體屬和厭氧菌等；在堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)，治療尿路感染時常需堿化尿液。由于血藥濃度低（在前列腺中的濃度相對較高），一般不宜用于嚴(yán)重感染，僅適用于輕、中度感染。不易透過血腦屏障，主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行肝腸循環(huán)第109頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類14元環(huán)紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素等15元環(huán)阿奇霉素麥迪霉素，交沙霉素，螺旋霉素，羅他霉素、吉他霉素16元環(huán)第110頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五按來源和藥動學(xué)規(guī)律分類第1代：天然品種，包括包括紅霉素和16元環(huán)的所有制劑對大多數(shù)G+菌如厭氧球菌、白喉棒狀桿菌和包括奈瑟菌、嗜血桿菌在內(nèi)的部分G－菌有強(qiáng)大抗菌活性第2代：為半合成品,通過對紅霉素的大環(huán)內(nèi)酯環(huán)加以化學(xué)改造形成一系列衍生物，如克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素、阿奇霉素等第3代：泰利霉素、HMR3004、

ABT2773及日本開發(fā)的

TE802、TE810等程書權(quán)、馬紅甫，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的藥理與非抗感染臨床應(yīng)用；2003第111頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五Macrolide藥代動力學(xué)AbsorptionDistributionEliminationExcretion大多藥物經(jīng)膽汁排泄除腦脊液外各處均有肝臟代謝不耐酸，用腸衣片或酯化物第112頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五Macrolide常用藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)吸收分布排泄紅霉素易被胃酸破壞，腸道吸收組織和體液中有廣泛的分布主要經(jīng)膽汁排泄，部分腸道重吸收尿液排出7－15％羅紅霉素耐酸，生物利用度高72－85％，進(jìn)食使吸收減少滲透性好半衰期較長，8.4-15.5h，膽管、肺、尿排泄克拉霉素胃酸穩(wěn)定，口服吸收迅速良好50%-60%，進(jìn)食不影響吸收組織和細(xì)胞穿透性好，尿液濃度高阿奇霉素胃酸穩(wěn)定，生物利用度高37－40％，半衰期長48－72h組織濃度為血藥度濃度10－100倍主要以原形自膽管、小部分自尿排出第113頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五大環(huán)內(nèi)脂類－抗菌譜抗菌活性紅霉素

金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌腦膜炎球菌、淋球菌、流感桿菌、百日咳桿菌、脆弱擬桿菌和梭狀桿菌以外的厭氧菌

軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、螺旋體羅紅霉素對流感桿菌、卡他莫拉菌的作用比紅霉素弱，對厭氧菌與紅霉素相仿，對嗜肺軍團(tuán)菌作用略強(qiáng)于紅霉素?？死顾貙+菌的抗菌活性最強(qiáng)，對流感桿菌的抗菌活性較紅霉素增高對嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、溶脲脲原體較強(qiáng)。阿奇霉素對大多數(shù)革蘭陽性菌抗菌活性較紅霉素強(qiáng)，對革蘭陰性菌的抗菌活性明顯增強(qiáng)，部分腸桿菌科細(xì)菌敏感，對肺炎支原體作用最強(qiáng)。第114頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五Macrolide的不良反應(yīng)1.局部剌激：胃腸道反應(yīng),較常見，以紅霉素為突出。不宜肌注，靜脈用藥可致靜脈炎。故靜脈滴注濃度不超過0.1%，滴速宜慢。2.肝損害:尤其是酯化紅霉素,可致肝腫大,黃疸和轉(zhuǎn)氨酶升高，孕婦及肝臟疾病者不宜用，嬰幼兒慎用。3.耳鳴和聽覺障礙4.可致藥物熱、藥疹、蕁麻疹等過敏反應(yīng)。第115頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五Macrolide的不良反應(yīng)阿奇霉素克拉霉素紅霉素不良反應(yīng)致停藥13胃腸道惡心、嘔吐33++25腹瀉53~68艱難梭菌結(jié)腸炎++肝臟，肝功能異常RR+腎臟，Cr、BUN增高+4耳毒性++數(shù)字=發(fā)生頻率；+=有過不良反應(yīng)，但發(fā)生率不詳；++=明顯不良反應(yīng)；0=未見報道；R=罕見，定義為發(fā)生率＜1%；空白代表尚無資料。桑德福抗微生物治療指南，40版。第116頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷類-----人類第二個發(fā)現(xiàn)的抗生素天然氨基苷類

鏈霉菌屬小單孢菌屬鏈霉素(streptomycin)

慶大霉素(gentamicin)卡那霉素(kanamycin)小諾米星(micronomicin)妥布霉素(tobramycin)西索米星(sisomicin)新霉素(neomycin)人工半合成氨基苷類阿米卡星

(Amikacin)奈替米星(Netilmicin)異帕米星(Isepamicin)第117頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五共同特點(diǎn)有相似的體內(nèi)過程（ADE）由于氨基苷類的分子結(jié)構(gòu)中含有多個的氨基和胍基等堿性基團(tuán)，為比較強(qiáng)的有機(jī)堿，因此A（absorption）：口服難吸收，適用于腸道感染和腸道消毒，全身感染需注射給藥

D（distribution）：與血漿蛋白結(jié)合率低（<10%），主要分布于細(xì)胞外液，不易透過血腦屏障，但在耳淋巴液和腎皮質(zhì)中分布濃度高；

E（elimination）在體內(nèi)不被代謝，約90％以原形經(jīng)腎小球?yàn)V過排泄，尿藥濃度高，適用于泌尿道感染，在堿性尿液中抗菌作用增強(qiáng)?？咕V相似對多數(shù)需氧G-桿菌有強(qiáng)大的抗菌作用，對G-球菌效差部分品種對金葡菌有抗菌活性，對其它G+球菌如鏈球菌作用微弱，腸球菌屬大多耐藥部分品種對銅綠假單胞菌有效部分藥物對結(jié)核桿菌有效，如鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星作用機(jī)制相似主要作用于細(xì)菌體內(nèi)的核糖體，抑制蛋白質(zhì)的合成靜止期殺菌劑?氨基糖苷類分子吸附于菌體表面?少數(shù)的氨基糖苷類分子進(jìn)入菌體與核糖體結(jié)合?影響肽鏈延長過程，合成異常蛋白質(zhì)?異常蛋白質(zhì)進(jìn)入細(xì)菌膜，導(dǎo)致細(xì)菌膜滲漏?大量的氨基糖苷類分子進(jìn)入菌體，合成更多的異常蛋白?蛋白質(zhì)合成的起始階段全部停止，重要物質(zhì)外泄，細(xì)菌死亡第118頁，共129頁，2023年，2月20日，星期五共同特點(diǎn)-主要不良反應(yīng)過敏反應(yīng)第八對腦神經(jīng)損害前庭功能損害