糖尿病中醫(yī)診治

消渴病現(xiàn)在是1頁\一共有29頁\編輯于星期三消渴病的文獻論述

消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦,或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。在世界醫(yī)學史中,中醫(yī)學對本病的認識最早,且論述甚詳。消渴之名,首見于<素問-奇病論>,根據(jù)病機及癥狀的不同,《內(nèi)經(jīng)》還有消癉、肺消、膈消、消中等名稱的記載,認為五臟虛弱,過食肥甘,情志失調(diào)是引起消渴的原因,而內(nèi)熱是其主要病機。漢·張仲景<金匱要略>有專篇討論,并最早提出治療方藥,主方有白虎加人參湯、腎氣丸等。隋·巢元方《諸病源候論·消渴候》論述其并發(fā)癥說:“其病變多發(fā)癰疽?！薄锻馀_秘要·消中消渴腎消》引<古今錄驗>說:“渴而飲水多,小便數(shù),甜者,皆是消渴病也?！庇终f:“每發(fā)即小便至甜”,“焦枯消瘦”,對消渴的臨床特點作了明確的論述?，F(xiàn)在是2頁\一共有29頁\編輯于星期三

元·張子和《儒門事親·三消論》說:“夫消渴者,多變聾盲、瘡癬痤痱之類”,“或蒸熱虛汗,肺痿勞嗽”。明·戴思恭《證治要訣》明確提出上、中、下之分類。《證治準繩·消癉》在前人論述的基礎上,對三消的臨床分類作了規(guī)范,“渴而多飲為上消(經(jīng)謂膈消),消谷善饑為中消(經(jīng)謂消中),渴而便數(shù)有膏為下消(經(jīng)謂腎消)”。明清及其之后,對消渴的治療原則及方藥,有了更為廣泛深入的研究。根據(jù)消渴病的臨床特征,主要是指西醫(yī)學的糖尿病。它如尿崩癥,因具有多尿、煩渴的臨床特點,與消渴病亦有某些相似之處,可參考本節(jié)辨證論治?，F(xiàn)在是3頁\一共有29頁\編輯于星期三病因病機消渴病的病因比較復雜,稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等原因均可導致消渴。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎,其病機主要在于陰津虧損,燥熱偏勝,而以陰虛頭本,燥熱為標,兩者互為因果。現(xiàn)在是4頁\一共有29頁\編輯于星期三壹貳叁肆病因病機辨證要點辨證論治目錄現(xiàn)在是5頁\一共有29頁\編輯于星期三病因現(xiàn)在是6頁\一共有29頁\編輯于星期三壹稟賦不足早在春秋戰(zhàn)國時代,即已認識到先天稟賦不足,是引起消渴病的重要內(nèi)在因素。《貢五變》說:“五臟皆柔弱者,善病消癉?！逼渲杏纫躁幪擉w質(zhì)最易罹患?，F(xiàn)在是7頁\一共有29頁\編輯于星期三貳飲食失節(jié)長期過食肥甘,醇酒厚味,辛辣香燥,損傷脾胃,致脾胃運化失職,積熱內(nèi)蘊,化燥傷津，消谷耗液,發(fā)為消渴。早在<(素問·奇病論>即說:“此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美面多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?，F(xiàn)在是8頁\一共有29頁\編輯于星期三叁情志失調(diào)長期過度的精神刺激,如郁怒傷肝,肝氣郁結,或勞心竭慮,營謀強思等,以致郁久化火,火熱內(nèi)燔,消灼肺胃陰津而發(fā)為消渴。正如<臨證指南醫(yī)案·三消>說:心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消證大病?！爆F(xiàn)在是9頁\一共有29頁\編輯于星期三肆勞欲過度房事不節(jié),勞欲過度,腎精虧損,虛火內(nèi)生,則火因水竭益烈,水因火烈而益干,終致腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn),發(fā)為消渴。如<外臺秘要·消渴消中>說:“房室過度,致令腎氣虛耗故也,下焦生熱,熱則腎燥,腎燥則渴?，F(xiàn)在是10頁\一共有29頁\編輯于星期三病機現(xiàn)在是11頁\一共有29頁\編輯于星期三

消渴的病機主要在于陰津虧損,燥熱偏勝,而以陰虛為本,燥熱為標。兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛,燥熱愈盛則陰愈虛。病變的臟腑主要在肺、胃、腎,尤以腎為關鍵。三臟之中,雖有所偏重,但往往又互相影響。

肺主氣,為水之上源,敷布津液。肺受燥熱所傷,則津液不能敷布而直趨下行,隨小便排出體外,故小便頻數(shù)量多;肺不布津則口渴多飲。

胃主腐熟水谷,脾主運化,為胃行其津液。脾胃受燥熱所傷,胃火熾盛,脾陰不足,則口渴多飲,多食善饑;脾氣虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微,則水谷精微下流注人小便,故小便味甘;水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉,故形體日漸消瘦。

腎為先天之本,主藏精而寓元陰元陽。腎陰虧虛則虛火內(nèi)生,上燔心肺則煩渴多飲,中灼脾胃則胃熱消谷。腎失濡養(yǎng),開闔固攝失權,則水谷精微直趨下泄,隨小便而排出體外,故尿多味甜?，F(xiàn)在是12頁\一共有29頁\編輯于星期三

消渴病雖有在肺、胃、腎的不同,但常?；ハ嘤绊?。如肺燥津傷,津液失于敷布,則脾胃不得濡養(yǎng),腎精不得滋助;脾胃燥熱偏盛,上可灼傷肺津,下可耗傷腎陰;腎陰不足則陰虛火旺,亦可上灼肺胃,終致肺燥胃熱腎虛,故“三多”之癥?？上嗷ゲ⒁姟Ｏ什∪站?則易發(fā)生以下兩種病變:一是陰損及陽,陰陽俱虛。消渴雖以陰虛為本,燥熱為標,但由于陰陽互根,陽生陰長,若病程日久,陰傷氣耗,陰損及陽,則致陰陽俱虛,其中以腎陽虛及脾陽虛較為多見。嚴重者可因陰液極度耗損,虛陽浮越,而見煩躁、頭痛、嘔惡、呼吸深快等癥,甚則出現(xiàn)昏迷、肢厥、脈細欲絕等陰竭陽亡危象。二是病久人絡,血脈瘀滯。消渴病是一種病及多個臟腑的疾病,影響氣血的正常運行,且陰虛內(nèi)熱,耗傷津液,亦使血行不暢而致血脈瘀滯?，F(xiàn)在是13頁\一共有29頁\編輯于星期三辨證要點現(xiàn)在是14頁\一共有29頁\編輯于星期三壹辨病位

消渴病的“三多”癥狀，往往同時存在，但根據(jù)其程度的輕重不同，而有上中下三消之分，即肺燥、胃熱、腎虛之別。以肺燥為主，多飲癥狀較突出者，為上消；胃熱為主，多食癥狀較為突出者，為中消；以腎虛為主，多尿癥狀較為突出者，為下消。現(xiàn)在是15頁\一共有29頁\編輯于星期三貳辨標本

本病以陰虛為主，燥熱為標，兩者互為因果。常因病程長短及病情輕重不同，而陰虛和燥熱之表現(xiàn)各有側重。一般初病多以燥熱為主，病程較長者則陰虛與燥互見，日久則以陰虛為主，進而由于陰損及陽，導致陰陽俱虛。現(xiàn)在是16頁\一共有29頁\編輯于星期三叁辨本癥與并發(fā)癥

多飲、多食、多尿和乏力、消瘦為消渴病本癥的基本臨床表現(xiàn),而易發(fā)生諸多并發(fā)癥為本病的另一特點。本癥與并發(fā)癥的關系,一般以本癥為主,并發(fā)癥為次。多數(shù)患者,先見本癥,隨病情的發(fā)展而出現(xiàn)并發(fā)癥。但亦有少數(shù)患者與此相反,如少數(shù)中老年患者,“三多”及消瘦的本癥不明顯,常因癰疽、眼疾、心腦病證等為線索,最后確診為本病?，F(xiàn)在是17頁\一共有29頁\編輯于星期三辨證論治現(xiàn)在是18頁\一共有29頁\編輯于星期三上消肺熱津傷證典型癥狀：口渴多飲,口舌干燥,尿頻量多,煩熱多汗,舌邊尖紅,苔薄黃,

脈洪數(shù)。證機概要:肺臟燥熱,津液失布。治法:清熱潤肺,生津止渴。代表方:消渴方加減。本方清熱降火,生津止渴,適用于消渴肺熱津傷之證。常用藥:天花粉、葛根、麥冬、生地、藕汁生津清熱,養(yǎng)陰增液;黃連黃苓,知母清熱降火?，F(xiàn)在是19頁\一共有29頁\編輯于星期三

應用：

若煩渴不止,小便頻數(shù),而脈數(shù)乏力者,為肺熱津虧,氣陰兩傷,可選用玉泉丸或二冬湯。玉泉丸中,以人參,黃芪,茯苓益氣,天花粉、,葛根、麥冬、烏梅,甘草等清熱生津止渴。二冬湯中,重用人參益氣生津,天冬、麥冬、天花粉、黃芩、知母清熱生津止渴。二方同中有異,前者益氣作用較強,而后者清熱作用較強,可根據(jù)臨床需要選用。上消現(xiàn)在是20頁\一共有29頁\編輯于星期三中消（1）胃熱熾盛證典型癥狀：多食易饑,口渴,尿多,形體消瘦,大便干燥,苔黃,脈滑實有力。證機概要:胃火內(nèi)熾,胃熱消谷,耗傷津液。治法:清胃瀉火,養(yǎng)陰增液。代表方:玉女煎加減。本方清胃滋陰,適用于消渴胃熱陰虛,多食易饑,口渴等癥。常用藥:生石膏、知母、黃連、梔子清胃瀉火;玄參,生地黃、麥冬滋肺胃之陰;川牛膝活血化瘀,引熱下行。

應用：大便秘結不行,可用增液承氣湯潤燥通腑,“增水行舟”,待大便通后,再轉(zhuǎn)上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯。方中以生石膏、知母清肺胃,除煩熱,人參益氣扶正,甘草、粳米益胃護津,共奏益氣養(yǎng)胃,清熱生津之效。現(xiàn)在是21頁\一共有29頁\編輯于星期三中消（2）氣陰虧虛證典型癥狀：口渴引飲,能食與便溏并見,或飲食減少,精神不振,四肢乏力,體瘦,舌質(zhì)淡紅,苔白而干,脈弱。證機概要:氣陰不足,脾失健運。治法:益氣健脾,生津止渴。代表方:七味白術散加減。本方益氣健脾生津,適用于消渴之津氣虧虛者,《醫(yī)宗金鑒》等書將本方列為治消渴的常甪方之一。并可合生脈散益氣生津止渴。常用藥:黃芪、黨參、白術、茯苓、懷山藥、甘草益氣健脾;木香、藿香醒脾行氣散津;葛根升清生津;天冬、麥冬養(yǎng)陰生津?，F(xiàn)在是22頁\一共有29頁\編輯于星期三中消應用：肺有燥熱加地骨皮、知母、黃芩清肺;口渴明顯加天花粉、生地養(yǎng)陰生津;氣短汗多加五味子,山萸肉斂氣生津;食少腹脹加砂仁、雞內(nèi)金健脾助運?，F(xiàn)在是23頁\一共有29頁\編輯于星期三下消（1）腎陰虧虛證典型癥狀：尿頻量多,混濁如脂膏,或尿甜,腰膝酸軟,乏力,頭暈耳鳴,口干唇燥,皮膚干燥,瘙癢,舌紅苔少,脈細數(shù)。證機概要:腎陰虧虛,腎失固攝。治法:滋陰固腎。代表方:六味地黃丸加減。本方滋養(yǎng)腎陰,適用于消渴腎陰虧虛之證。常用藥:熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子固腎益精;懷山藥滋補脾陰,固攝精微;茯苓健脾滲濕;澤瀉、丹皮清泄火熱?，F(xiàn)在是24頁\一共有29頁\編輯于星期三下消應用:陰虛火旺而煩躁,五心煩熱,盜汗,失眠者,可加知母,黃柏滋陰瀉火;尿量多而混濁者,加益智仁、桑螵蛸等益腎縮尿;氣陰兩虛而伴困倦,氣短乏力,舌質(zhì)淡紅者,可加黨參、黃芪、黃精益氣。若煩渴,頭痛,唇紅舌干,呼吸深快,陰傷陽浮者,用生脈散加天門冬、鱉甲、龜板等陰潛陽;如見神昏,肢厥,脈微細等陰竭陽亡危象者,可合參附龍牡湯益氣斂陰,回陽救脫?，F(xiàn)在是25頁\一共有29頁\編輯于星期三下消（2）陰陽兩虛證典型癥狀：小便頻數(shù),混濁如膏,甚至飲一溲一,面容憔悴,耳輪干枯,腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)，舌苔淡白而干，脈沉細無力。證機概要:陰損及陽,腎陽衰微,腎失固攝。治法:滋陰溫陽,補腎固澀。代表方:金匱腎氣丸加減。方中以六味地黃丸滋陰補腎,并用附子,肉桂以溫補腎陽主治陰陽兩虛,尿頻量多,腰酸腿軟,形寒,面色黧黑等癥。常用藥:熟地黃,山萸肉、枸杞子、五味子固腎益精;懷山藥滋補脾陰,固掇精微;茯苓健脾滲濕;附子、肉桂溫腎助陽?，F(xiàn)在是26頁\一共有29頁\編輯于星期三下消

應用：

尿量多而混濁者,加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金櫻子等益腎攝精;身體困倦,氣短乏力者,可加黨參、黃芪、黃精補益正氣;陽痿加巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉;陽虛畏寒者,