抗生素的合理應用

抗生素的合理應用1第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的合理使用2第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的合理使用1928年AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素1942年青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了許多人的生命3第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的合理使用1、抗細菌類：β-內酰胺類氨基糖苷類四環(huán)素類④氯霉素類⑤大環(huán)類酯類⑥林可霉素類⑦其他：糖肽類、桿菌肽、磷霉素、多粘菌素、利福平等2、抗結核藥3、抗真菌類4、化學合成的抗菌藥物①磺胺類②甲氧芐啶類③硝基呋喃類④喹諾酮類⑤硝基咪唑類⑥噁唑烷酮類4、抗腫瘤抗生素5、免疫抑制類抗生素抗菌藥物抗生素抗生素：細菌、真菌或其他微生物在生活過程中所產生的具有抗病原體或其他活性的一類物質。4第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五PK/PD抗生素分類介紹AB目錄CONTENT抗生素的合理使用5第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第一章節(jié)PK/PDChapter

1抗生素的合理使用6第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五劑量用法血清濃度感染部位濃度生物效應Pharmacokinetics

藥動學Pharmacodynamics

藥效學抗生素的PK/PD7第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的PK/PD參數AUC0-24/MICCmax/MICT>MIC%（藥物濃度高于MIC時間占給藥間隙的百分比）抗生素的PK/PD抗生素的分類時間依賴性濃度依賴性8第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五抗菌作用與藥物濃度在體內大于MIC的時間相關，與血藥峰濃度關系并不密切。如β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素當血藥濃度>致病菌4-5MIC時，其殺菌效果便達到飽和程度T>MIC給藥間隔T>MIC%>40～50%預期可達85%臨床療效T>MIC%>60～70%可達最佳細菌學療效時間依賴性抗生素9第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五濃度與殺菌活性正相關，隨著藥物血藥濃度的增高，殺菌效果增加。主要參數為AUC0-24/MIC或Cmax/MIC。此類藥物均有較長的PAE濃度依賴性：氟喹諾酮類、氨基糖苷類等濃度依賴性抗生素10第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第二章節(jié)抗生素分類介紹Chapter

2抗生素的合理使用11第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五各類抗生素的作用機制1、2、3、4、多粘菌素β-內酰胺類利福平大環(huán)內酯類林可酰胺類氯霉素氨基糖苷類四環(huán)素類糖肽類磷霉素12第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五

細胞壁細胞漿PBPPBPPBPb-lactamPBP細胞壁被破壞抑制PBPsb-lactamb-lactamb-lactamb-lactam細胞膜作用機制β-內酰胺類13第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五特點具有β內酰胺環(huán)半衰期短，需每日多次給藥臨床應用指征廣，可用于各類細菌感染多數品種不良反應少，必要時可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥β-內酰胺類14第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五β-內酰胺類青霉素類頭孢菌素類其他β-內酰胺類β-內酰胺類15第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五一、青霉素類青霉素耐酶青霉素廣譜青霉素

16第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五2、耐酶青霉素主要有苯唑西林、氯唑西林一、青霉素類1、青霉素青霉素G、芐星青霉素、青霉素V等

特點：耐β-內酰胺酶（MRSA無效）特點：對G+菌、G-球菌、致病螺旋體效果較好17第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五（二）、半合成青霉素一、青霉素類抗部分腸桿菌：氨芐西林、阿莫西林特點：廣譜，對部分革蘭陰性桿菌亦具抗菌活性。氨芐西林為腸球菌、李斯特菌感染的首選用藥。3、廣譜青霉素抗多數G-桿菌包括銅綠假單胞菌哌拉西林、美洛西林、阿洛西林特點：不耐酸，不耐酶，抗菌譜廣，G-菌作用強。18第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五注意事項一、青霉素類多見于嬰兒、老人和腎功能不全者青霉素腦?。耗X脊液中藥物濃度過高導致的抽搐、肌陣攣、昏迷及嚴重精神癥狀赫氏反應：治療梅毒、鉤端螺旋體時癥狀反而加重的現(xiàn)象青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。腎功能減退，適當減量應用。19第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五二、頭孢菌素類20第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五特點二、頭孢菌素類組織分布好，部分品種可透過血腦屏障，適用于各系統(tǒng)器官感染大多數頭孢菌素對β－內酰胺酶比青霉素類穩(wěn)定過敏反應發(fā)生率低，過敏性休克較少對甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細菌所致感染21第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五各類頭孢菌素的區(qū)別一代二代三代四代抗菌譜G+G+/G-G-G+/G--內酰胺酶穩(wěn)定性不穩(wěn)增加 穩(wěn)定穩(wěn)定腎功能影響大降低 小 小二、頭孢菌素類22第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五1、第一代頭孢菌素頭孢唑啉、頭孢硫脒、頭孢氨芐、頭孢拉定頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢炳烯2、第二代頭孢菌素3、第三代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮4、第四代頭孢菌素頭孢吡肟二、頭孢菌素類23第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五注意事項腎損害；與氨基糖苷類合用可能加重腎毒性肝功能減退凝血功能障礙皮試雙硫侖反應二、頭孢菌素類24第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五頭孢曲松本品應在專業(yè)的醫(yī)師指導下給藥，且醫(yī)院能對過敏反應采取急救措施。使用本品前，需詳細詢問病史，詢問要有針對性，包括青霉素類、頭孢菌素類、其他任何藥物過敏史、過敏體質（如是否有過敏性休克，過敏性哮喘，過敏性鼻炎，蕁麻疹等疾病病史）、家族史等。對于有過敏史特別是對藥物過敏史的患者應謹慎使用本品，關于藥物禁用請參見禁忌部分。有青霉素過敏性休克者不宜用頭孢菌素類藥物。用藥后，尤其首次用藥的30分鐘內留院嚴密觀察，如發(fā)現(xiàn)過敏性休克及時予以緊急處理。與其它頭孢菌素類抗生素藥物一樣，本品也有過敏反應致死的報道，即使患者過敏史不詳或曾經使用本品情況不詳。25第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五雙硫侖樣反應

含硫甲基四氮唑基團的頭孢菌素有類雙硫侖的功能。

頭孢類的基本母核硫甲基四氮唑二、頭孢菌素類26第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五雙硫侖反應2代頭孢3代頭孢頭霉素類氧頭孢烯頭孢孟多頭孢哌酮頭孢美唑拉氧頭孢頭孢替安頭孢甲肟頭孢米諾頭孢尼西梁緒中等.藥物所致雙硫侖樣反應及其防治.藥物流行病學雜志[J].2009.18(6):464-465.27第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五案例張**，男，84歲，7月31日突發(fā)頭頸疼痛1小時。入院診斷：急性自發(fā)性蛛網膜下腔出血，雙頷部右顳少許硬膜下血腫，高血壓（極高危）。入院后長期醫(yī)囑尼莫地平注射液10mg,bid;~~~8月4日查血，白細胞12.48*109/L,嗜中性粒細胞11.17*109/L,中性粒細胞百分比89.4%，患者自述右上腹疼痛，請普外科會診后，考慮有感染給以頭孢孟多2.0g,bid+甲硝唑0.5g,qd用藥有何問題？28第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五三、其它β-內酰胺類29第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五三、其它β-內酰胺類碳青霉烯類頭霉素類氧頭孢烯類單環(huán)β-內酰胺類β-內酰胺酶抑制劑30第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五1、碳青霉烯類碳青霉烯類抗非發(fā)酵菌不具有抗非發(fā)酵菌：厄他培南亞胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆美羅培南比阿培南對各種G+球菌、G-桿菌（包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬）和多數厭氧菌具強大抗菌活性；但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差血半衰期較長，可一天一次給藥；對銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等作用差31第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五注意事項：1、本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥。2、中樞神經系統(tǒng)副反應3、腎功能不全者及老年患者應用本類藥物時應根據腎功能減退程度減量用藥4、丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應用，可能導致血藥濃度低于治療濃度，1.1、碳青霉烯類特點：對ESBLs、頭孢菌素酶（AmpC酶）高度穩(wěn)定，是治療產ESBL菌株感染重要品種可被金屬β內酰胺酶水解滅活，32第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五1.2、青霉烯類法羅培南特點：1、抗菌譜廣，對不動桿菌屬、銅綠假單胞菌抗菌活性差，對擬桿菌屬等厭氧菌亦有良好抗菌活性2、法羅培南對超廣譜β-內酰胺酶等多數β-內酰胺酶穩(wěn)定不同于碳青霉烯類，其分子結構環(huán)上少了一個碳原子，影響了其抗菌活性33第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五2、頭霉素類代表藥物：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾等。1、其抗菌譜和抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿，但對脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類強2、頭霉素類對大多數超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）穩(wěn)定特點：1、不推薦頭孢西丁用于＜3月的嬰兒。2、使用頭孢美唑、頭孢米諾期間，應避免飲酒以免發(fā)生戒酒硫樣反應。注意事項：34第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五3、氧頭孢烯類拉氧頭孢、氟氧頭孢特點：抗菌譜與第三代頭孢菌素相似，且對各種厭氧菌具有強大的抗菌作用，對銅綠假單胞菌抗菌活性較弱，對β內酰胺酶較穩(wěn)定，可透過血腦屏障注意事項：1、拉氧頭孢可引起凝血功能障礙和出血，雙硫侖反應2、氟氧頭孢無N-甲基四氮唑側鏈，未發(fā)現(xiàn)致凝血功能障礙和雙硫侖反應35第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五4、單環(huán)類2、對酶穩(wěn)定，可透過血腦屏障，毒性低。3、對青霉素無交叉過敏性，對青霉素或頭孢菌素過敏者可慎用氨曲南特點：1、窄譜，腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等需氧G-菌具有良好抗菌活性，對G+菌和各種厭氧菌敏感性差。36第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五5、β-內酰胺酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦具有微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具有良好抗菌活性可保護β內酰胺類藥物不被酶破壞（水解），起了擴大抗菌譜和增強抗菌活性的作用不增強對β內酰胺類藥物敏感的細菌的抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦＞克拉維酸＞舒巴坦37第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑代表：阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸特點：本類藥物適用于因產β-內酰胺酶而對β-內酰胺類藥物耐藥的細菌感染。38第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五各類抗生素的作用機制1、2、3、4、多粘菌素糖肽類利福平大環(huán)內酯類林可酰胺類氯霉素氨基糖苷類四環(huán)素類β-內酰胺類磷霉素39第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五糖肽類PBP細胞膜糖轉肽交叉連結合成中的粘肽連糖肽類轉糖作用被阻止阻斷交叉連結殺菌機制與PBP無關40第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五糖肽類

特點：強效、窄譜殺菌劑，對MRSA有效，主要作用G+注意事項：1、注意腎、耳毒性2、一般不作為首選，嚴重感染時選用。3、與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩藥應分瓶滴注，并減緩滴注速度，注意觀察血壓。4、紅人綜合癥萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧41第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五各類抗生素的作用機制1、2、3、4、多粘菌素β-內酰胺類糖肽類利福平大環(huán)內酯類林可酰胺類氯霉素氨基糖苷類四環(huán)素類磷霉素42第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五磷霉素注意事項：1.β-內酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時多呈協(xié)同抗菌作用。2.主要經腎排出，腎功能減退和老年患者應根據腎功能減退程度減量應用。特點：1、抗菌譜廣，對葡萄菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等具有抗菌活性2、體內分布廣泛，可透過胎盤，血腦屏障機制：干擾細胞壁合成的第一步43第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五各類抗生素的作用機制1、2、3、4、多粘菌素β-內酰胺類糖肽類磷霉素利福平大環(huán)內酯類氨基糖苷類四環(huán)素類林可酰胺類氯霉素44第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五大環(huán)內酯類紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素機制：作用于細菌核糖體50S亞單位，抑制蛋白質合成特點：1、對革蘭陽性菌、厭氧菌、支原體及衣原體等具抗菌活性2、不易透過血腦屏障。3、主要經膽汁排泄，存在肝腸循環(huán)45第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五大環(huán)內酯類肝毒性耳鳴和聽覺障礙紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應?？梢种撇鑹A代謝注意事項46第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五各類抗生素的作用機制1、2、3、4、多粘菌素β-內酰胺類糖肽類磷霉素利福平林可酰胺類氨基糖苷類四環(huán)素類大環(huán)內酯類氯霉素47第47頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五林可酰胺類特點：1、該類藥物對革蘭陽性菌及厭氧菌具良好抗菌活性，目前肺炎鏈球菌等細菌對其耐藥性高林可霉素、克林霉素機制：作用于細菌核糖體50S亞單位，抑制蛋白質合成2、易滲入骨組織，但不易透過血腦屏障，是治療金黃色葡萄球菌骨髓炎的首選48第48頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五林可酰胺類注意事項應注意抗生素相關腹瀉和假膜性腸炎神經肌肉阻滯肝功能損害患者盡量避免使用該類藥物，確有應用指征時宜減量應用。腎功能損害患者，林可霉素需減量；嚴重腎功能損害時，克林霉素也需調整劑量。靜脈制劑應緩慢滴注，不可靜脈推注。49第49頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五各類抗生素的作用機制1、2、3、4、多粘菌素β-內酰胺類糖肽類磷霉素利福平大環(huán)內酯類林可酰胺類氨基糖苷類四環(huán)素類氯霉素50第50頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五氯霉素特點：1、抗菌譜廣，對G+不如青霉素和四環(huán)素2、良好組織體液穿透性，易透過血-腦、血-眼屏障作用機制：作用于核糖體50S亞基氯霉素注意事項：1、骨髓抑制，再生障礙性貧血，禁止與其他骨髓抑制藥物合用。2、灰嬰綜合癥3、肝功能減退患者避免應用本藥。對G-特點是傷寒、副傷寒、百日咳桿菌和流感桿菌作用強，并對傷寒沙門菌、立克次體等細胞內病原菌有效51第51頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五各類抗生素的作用機制1、2、3、4、多粘菌素β-內酰胺類糖肽類磷霉素利福平大環(huán)內酯類克林霉素氯霉素氨基糖苷類四環(huán)素類52第52頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷類機制：作用于30S亞基，干擾蛋白質合成和釋放；增大細菌細胞膜通透性特點：1、對G-菌有強效，對部分G+菌（葡萄球菌）有效，對厭氧菌天然耐藥，對肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌的抗菌作用均差鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、依替米星2、水溶性好，穩(wěn)定3、PAE明顯4、細菌對不同品種之間有部分或完全交叉耐藥53第53頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷類5、本類藥物不可用于眼內或結膜下給藥，因可能引起黃斑壞死注意事項：1、神經肌肉接頭阻滯2、腎毒性和耳毒性3、不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療4、對門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療。54第54頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五各類抗生素的作用機制1、2、3、4、多粘菌素β-內酰胺類糖肽類磷霉素利福平大環(huán)內酯類克林霉素氯霉素