第十三章多器官功能障礙綜合癥

多器官功能衰竭馬鞍山市人民醫(yī)院麻醉科經(jīng)俊現(xiàn)在是1頁\一共有68頁\編輯于星期四公元前1900多年…現(xiàn)在是2頁\一共有68頁\編輯于星期四巴比倫大帝在一次遠征大捷后狂食豪飲,其后突然出現(xiàn)劇烈的中上腹疼痛,伴惡心、嘔吐,而后寒戰(zhàn)高熱至極度虛弱。御醫(yī)雖無法解釋,但本能地認為大帝需要大量補液。故將其抬入幼發(fā)拉底河中,反復(fù)浸泡,希望河水能從某種通道流入大帝體內(nèi),但最后大帝還是死亡。從現(xiàn)代醫(yī)學角度看,后人認為巴比倫大帝很可能死于急性胰腺炎伴多器官功能障礙綜合征(MODS)……現(xiàn)在是3頁\一共有68頁\編輯于星期四MODSMODS？現(xiàn)在是4頁\一共有68頁\編輯于星期四多器官功能障礙綜合征MultipleOrganDysfunctionSyndrome馬鞍山市人民醫(yī)院麻醉科經(jīng)俊現(xiàn)在是5頁\一共有68頁\編輯于星期四掌握：概念：MODS、SIRS、CARS、bacterialtranslocation熟悉：MODS的病因、發(fā)病機制、臨床特點與分期了解：MODS的認識過程和防治目的要求現(xiàn)在是6頁\一共有68頁\編輯于星期四多器官功能障礙綜合征多障礙綜合征MODS現(xiàn)在是7頁\一共有68頁\編輯于星期四MODS的歷史故事戰(zhàn)爭與醫(yī)學的產(chǎn)物

現(xiàn)在是8頁\一共有68頁\編輯于星期四創(chuàng)傷性休克急性呼吸功能衰竭戰(zhàn)爭一戰(zhàn)至二戰(zhàn)早期朝鮮戰(zhàn)爭越南戰(zhàn)爭醫(yī)療急性腎功能衰竭現(xiàn)在是9頁\一共有68頁\編輯于星期四多個器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題浮出水面……多器官衰竭綜合征(MOFS）多器官衰竭(MOF)多系統(tǒng)器官功能衰竭

MSOF序貫系統(tǒng)衰竭多器官系統(tǒng)不全綜合征現(xiàn)在是10頁\一共有68頁\編輯于星期四1991年芝加哥1995年中國名稱的確定MODS現(xiàn)在是11頁\一共有68頁\編輯于星期四

機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等急性損害24小時后，同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)或器官序貫性、可逆性功能障礙及衰竭，不能維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征稱多器官功能障礙綜合征。MODS的概念現(xiàn)在是12頁\一共有68頁\編輯于星期四MODS需排除的情況

1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥2多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累現(xiàn)在是13頁\一共有68頁\編輯于星期四1.病因與發(fā)病機制2.臨床分期和診斷3.預(yù)防和治療現(xiàn)在是14頁\一共有68頁\編輯于星期四一、病因與發(fā)病機制

現(xiàn)在是15頁\一共有68頁\編輯于星期四感染性病因70%非感染性病因30%北京協(xié)和醫(yī)院ICU資料表明：54名MODS患者中，15名多次血培養(yǎng)陰性。剖腹探查或尸體解剖未發(fā)現(xiàn)感染灶，15名患者全部死亡?，F(xiàn)在是16頁\一共有68頁\編輯于星期四現(xiàn)在是17頁\一共有68頁\編輯于星期四MODS休克創(chuàng)傷感染復(fù)蘇中毒現(xiàn)在是18頁\一共有68頁\編輯于星期四1.炎癥反應(yīng)學說是MODS發(fā)病機制的基石。研究表明，感染或創(chuàng)傷引起的毒素釋放和組織損傷并不是導致器官功能衰竭的直接原因，細菌和（或）毒素和組織損傷所誘導的全身性炎癥反應(yīng)是導致器官功能衰竭的根本原因。

現(xiàn)在是19頁\一共有68頁\編輯于星期四2.缺血再灌注和自由基學說也是導致MODS的重要機制之一。MODS的自由基學說主要包括3方面：①氧輸送不足導致組織細胞直接的缺血缺氧性損害；②缺血再灌注促發(fā)自由基大量釋放；③白細胞與內(nèi)皮細胞的互相作用，導致組織和器官損傷，最終發(fā)生MODS?，F(xiàn)在是20頁\一共有68頁\編輯于星期四3.腸道動力學說:腸道是機體最大的細菌和毒素庫，腸道有可能是MODS患者菌血癥的來源。另外，MODS患者菌血癥的細菌往往與腸道菌群一致。在感染、創(chuàng)傷或休克時，即使沒有細菌的移位，腸道毒素的移位也將激活腸道及相關(guān)的免疫炎癥細胞，導致大量炎癥介質(zhì)的釋放，參與MODS的發(fā)病。因此，腸道是炎癥細胞激活、炎癥介質(zhì)釋放的重要場地之一，也是炎癥反應(yīng)的策源地之一。從這一點來看，腸道動力學說實際上是炎癥反應(yīng)學說的一部分?，F(xiàn)在是21頁\一共有68頁\編輯于星期四代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS）炎癥反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸將取決于炎癥和抗炎介質(zhì)的平衡,任何一方的過度優(yōu)勢均可以造成炎癥失控。70年代中期至80年代中期嚴重感染有效地控制感染ACCP/SCCM1992年全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)掀起炎癥介質(zhì)研究的高潮1996年重視抗炎因子的研究現(xiàn)在是22頁\一共有68頁\編輯于星期四失控的全身炎癥反應(yīng)Uncontrolledinflammatoryresponse現(xiàn)在是23頁\一共有68頁\編輯于星期四MODS是一個失控的全身自我破壞性的強烈的炎癥反應(yīng)過程,造成了體內(nèi)多個遠隔臟器的損傷。病因炎癥反應(yīng)失控MODSMODS是一個失控的全身自我破壞性的強烈的炎癥反應(yīng)過程,造成了體內(nèi)多個遠隔臟器的損傷?，F(xiàn)在是24頁\一共有68頁\編輯于星期四局部反應(yīng)期炎癥反應(yīng)始動期SIRS期CARS期MODS失控的全身炎癥反應(yīng)其過程分為5個階段:現(xiàn)在是25頁\一共有68頁\編輯于星期四……促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)CellactivationCelleliminationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin局部反應(yīng)期/炎癥反應(yīng)始動期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持現(xiàn)在是26頁\一共有68頁\編輯于星期四…抗炎反應(yīng)CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin…促炎反應(yīng)CellactivationTNF-aIL-6IL-8TXA2IFNIL-1全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）期SIRS定義：因感染或非感染病因作用于機體，刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細胞的炎癥介質(zhì)，從而引起一種全身性炎癥反應(yīng)的臨床綜合征。炎癥介質(zhì)過度釋放全身性炎癥反應(yīng)現(xiàn)在是27頁\一共有68頁\編輯于星期四符合以下兩項或兩項以上：1T<36℃或T>38℃2HR>90次/min3呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg4WBC>12×109/L或<4×109/L診斷指標太松、太寬增加了C反應(yīng)蛋白與前降鈣素的炎性指標、高排低阻的血液動力學等指標。1991年、ACCP/SCCMSIRS診斷標準：現(xiàn)在是28頁\一共有68頁\編輯于星期四…促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)CellactivationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）期CARS定義:指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征。抗炎反應(yīng)…CelleliminationTGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-4抗炎介質(zhì)過度釋放免疫功能降低易感性增高現(xiàn)在是29頁\一共有68頁\編輯于星期四SIRS二類介質(zhì)均大量釋放，平衡無法恢復(fù)SIRS+CARS=MODS過度炎癥反應(yīng)CARS…IL-4IL-10TGF-βIL-1raLipoxin持續(xù)免疫抑制…TNF-aIL-6IL-8IL-1TXA2IFNMODS現(xiàn)在是30頁\一共有68頁\編輯于星期四Infection/InjuryControlledinflammatoryresponseInfection/injurycontrolledSIRSCARSUncontrolledinflammatoryresponse休克細胞凋亡免疫受抑制頑固性感染MODS轉(zhuǎn)歸取決于平衡關(guān)系現(xiàn)在是31頁\一共有68頁\編輯于星期四失控的全身炎癥反應(yīng)的意義對MODS認識的重大突破。MODS研究重點從感染創(chuàng)傷本身轉(zhuǎn)移到機體炎癥反應(yīng)。MODS治療從控制感染、創(chuàng)傷，延伸到調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)?，F(xiàn)在是32頁\一共有68頁\編輯于星期四痰培養(yǎng)中為什么有大腸桿菌現(xiàn)在是33頁\一共有68頁\編輯于星期四20世紀50年代末,Fine，應(yīng)用放射性核素標記的大腸桿菌證實其可移位至腹腔多個臟器包括肺?，F(xiàn)在是34頁\一共有68頁\編輯于星期四細菌移位1966,Wolochow腸道是MODS的啟動器官1985，Meakins腸屏障功能障礙及腸道細菌移位

DamageofIntestinalBarrier&BacterialTranslocation現(xiàn)在是35頁\一共有68頁\編輯于星期四

原存在腸腔內(nèi)的細菌/內(nèi)毒素,通過某種途徑越過腸屏障,進入體循環(huán)及肝、脾、肺等遠隔器官的過程。

細菌移位各種原因引起腸黏膜損傷、萎縮、腸道透性增加、腸菌群失調(diào),導致細菌移位。腸屏障功能障礙概念現(xiàn)在是36頁\一共有68頁\編輯于星期四生態(tài)屏障機械屏障化學屏障免疫屏障腸道細菌腸粘膜上皮分泌物分泌型IgA(sIgA）菌群紊亂缺血、缺氧分泌減少殺菌力減弱抑制sIgA合成復(fù)合腸屏障腸屏障功能障礙現(xiàn)在是37頁\一共有68頁\編輯于星期四血液途徑淋巴途徑直接透腸壁途徑細菌移位可能途徑：:現(xiàn)在是38頁\一共有68頁\編輯于星期四SIRSMODS細菌移位與MODS創(chuàng)傷休克…燒傷感染…腸道既是SIRS始動器官,又是SIRS靶器官現(xiàn)在是39頁\一共有68頁\編輯于星期四器官衰竭發(fā)生率及次序現(xiàn)在是40頁\一共有68頁\編輯于星期四

二、MODS的分期與臨床診斷

現(xiàn)在是41頁\一共有68頁\編輯于星期四MODS是危重病患者的主要致死原因ICU患者54%并發(fā)MODS現(xiàn)在是42頁\一共有68頁\編輯于星期四20世紀90年代47.5%2002-2005年MODS死亡率55.9%1個器官：15%一30%2個器官：45%一55%3個器官：>80%4個以上器官：很少存活30-100%現(xiàn)在是43頁\一共有68頁\編輯于星期四MODS分型3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS

單相速發(fā)型

雙相遲發(fā)型

反復(fù)型

1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個短暫的病情恢復(fù)和相對穩(wěn)定期，短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙現(xiàn)在是44頁\一共有68頁\編輯于星期四MODS的臨床分期現(xiàn)在是45頁\一共有68頁\編輯于星期四MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙現(xiàn)在是46頁\一共有68頁\編輯于星期四診斷標準器官或系統(tǒng)診斷標準循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分現(xiàn)在是47頁\一共有68頁\編輯于星期四現(xiàn)在是48頁\一共有68頁\編輯于星期四現(xiàn)在是49頁\一共有68頁\編輯于星期四現(xiàn)在是50頁\一共有68頁\編輯于星期四目前MODS診斷標準不統(tǒng)一歐洲危重病學會制定的SOFA評分現(xiàn)在是51頁\一共有68頁\編輯于星期四加拿大MarshallMODS評分現(xiàn)在是52頁\一共有68頁\編輯于星期四國內(nèi)使用的是1995年通過的評分標準現(xiàn)在是53頁\一共有68頁\編輯于星期四診斷標準中應(yīng)當包括哪些臟器,各個臟器功能障礙的判定指標及其病情嚴重程度等級分值的劃分。SIRS的有效的生化指標、評分系統(tǒng)等。早期診斷標準意見不一致,主要的分歧在于:大樣本多中心臨床研究的深入開展,新的更為合理的MODS診斷標準會不斷出現(xiàn)。現(xiàn)在是54頁\一共有68頁\編輯于星期四三、MODS的防治現(xiàn)在是55頁\一共有68頁\編輯于星期四缺乏特效的治療措施預(yù)防是降低其病死率的最重要途徑現(xiàn)在是56頁\一共有68頁\編輯于星期四臟器功能障礙的預(yù)防

原發(fā)病的治療:防治策略的根本所在預(yù)防及控制感染源，合理使用抗菌藥保護消化道營養(yǎng)支持加強監(jiān)測與護理現(xiàn)在是57頁\一共有68頁\編輯于星期四臟器功能的支持治療現(xiàn)在是58頁\一共有68頁\編輯于星期四呼吸功能支持MODS中功能障礙發(fā)生率最高的器官

維持機體的正常通氣和氧合功能選擇藥物或機械方法現(xiàn)在是59頁\一共有68頁\編輯于星期四循環(huán)功能支持維持重要臟器的血液供應(yīng)。用藥物、生物制劑或機械及手術(shù)方法?，F(xiàn)在是60頁\一共有68頁\編輯于星期四腎臟功能的支持清除體內(nèi)蓄積的有害代謝產(chǎn)物,維持機體水電解質(zhì)和