第五課危重患者的院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(40分鐘)

循證醫(yī)學(xué)/護理證據(jù)從何而來？現(xiàn)在是1頁\一共有27頁\編輯于星期四現(xiàn)在是2頁\一共有27頁\編輯于星期四診斷和治療、轉(zhuǎn)科等。尋求或完成更好的診療措施以期改善預(yù)后院內(nèi)轉(zhuǎn)運的目的

現(xiàn)在是3頁\一共有27頁\編輯于星期四安全轉(zhuǎn)運的原則

轉(zhuǎn)運越快越好？------安全轉(zhuǎn)運而不致引起病情惡化現(xiàn)在是4頁\一共有27頁\編輯于星期四轉(zhuǎn)運前應(yīng)充分評估轉(zhuǎn)運的獲益及風(fēng)險若不能達到上述目的，應(yīng)重新評估轉(zhuǎn)運必要性血流動力學(xué)不穩(wěn)定不能維持有效氣道開放、通氣及氧合不宜轉(zhuǎn)運立即外科手術(shù)干預(yù)的急癥(如胸、腹主動脈瘤破裂)，視病情與條件可積極轉(zhuǎn)運。院內(nèi)轉(zhuǎn)運由主管醫(yī)師決定決定—需要轉(zhuǎn)運嗎？轉(zhuǎn)運決策與知情同意

現(xiàn)在是5頁\一共有27頁\編輯于星期四轉(zhuǎn)運途中你最怕……？

氧氣用完了沒有復(fù)蘇囊沒有吸痰器現(xiàn)在是6頁\一共有27頁\編輯于星期四轉(zhuǎn)運患者存在的風(fēng)險

患者病情風(fēng)險因素

醫(yī)護人員風(fēng)險因素設(shè)備方面風(fēng)險因素現(xiàn)在是7頁\一共有27頁\編輯于星期四低血氧癥或休克心動過速或其他心律失常儀器的故障可導(dǎo)致監(jiān)測數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確或無法進行監(jiān)測靜脈輸液通路的意外脫出可能導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定意外拔管血管通路的意外脫出呼吸、心跳驟?；颊卟∏轱L(fēng)險因素

現(xiàn)在是8頁\一共有27頁\編輯于星期四由經(jīng)驗不足或者知識缺乏的年輕護士、護生、實習(xí)醫(yī)師陪送，當(dāng)患者病情變化時未能及時發(fā)現(xiàn)或者處理不當(dāng)陪送護士責(zé)任心不強，觀察病情不仔細，急救技能應(yīng)急能力差，在轉(zhuǎn)運途中突然發(fā)生病情變化時，不能有效處理，引起糾紛醫(yī)護人員風(fēng)險因素

現(xiàn)在是9頁\一共有27頁\編輯于星期四通氣設(shè)備：呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電池不足輸注設(shè)備：斷開、電池不足、長度不足、輸液架出現(xiàn)問題監(jiān)護儀：功能異常、電池不足、干擾、看不到屏幕負(fù)壓系統(tǒng)：無負(fù)壓吸引或吸引力不夠轉(zhuǎn)運床：不能通過轉(zhuǎn)運途中的通道，不能固定必須的醫(yī)療設(shè)備設(shè)備方面風(fēng)險因素

現(xiàn)在是10頁\一共有27頁\編輯于星期四需要誰來陪同這個病人？需要什么設(shè)備、設(shè)備是否已經(jīng)檢測和設(shè)備是否正常運轉(zhuǎn)？你對你的病人病情了解程度以至于能在運送途中預(yù)知與其相關(guān)的問題發(fā)生嗎？你已作好了一個運送計劃嗎？你已詳細記錄了整個過程嗎？問問自己！

現(xiàn)在是11頁\一共有27頁\編輯于星期四接受過專業(yè)訓(xùn)練，具備重癥患者轉(zhuǎn)運能力的醫(yī)務(wù)人員據(jù)情況選擇恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運人員至少1名具備重癥護理資格的護士根據(jù)病情配備醫(yī)師或其他專業(yè)人員(如呼吸治療師、普通護士等)病情不穩(wěn)定，必須由1名醫(yī)師參與轉(zhuǎn)運病情穩(wěn)定，可由受過專門訓(xùn)練的護士完成轉(zhuǎn)運人員應(yīng)接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業(yè)培訓(xùn)，能熟練操作轉(zhuǎn)運設(shè)備轉(zhuǎn)運護送人員

現(xiàn)在是12頁\一共有27頁\編輯于星期四必須指定1名轉(zhuǎn)運人員作為轉(zhuǎn)運過程的負(fù)責(zé)人轉(zhuǎn)運過程中所有決策均應(yīng)由該負(fù)責(zé)人員做出如果沒有醫(yī)師參加轉(zhuǎn)運，必須指定1名醫(yī)師作為緊急情況的聯(lián)系人(此人通常就是決定轉(zhuǎn)運患者的主管醫(yī)師)患者到達接收科室后，應(yīng)與接收人員進行全面交接如患者未移交(如行CT檢查等)，轉(zhuǎn)運人員需要一直陪護患者直至返回病房現(xiàn)在是13頁\一共有27頁\編輯于星期四所有設(shè)備必須能通過轉(zhuǎn)運途中的電梯、門廊等通道確保所有轉(zhuǎn)運設(shè)備正常運轉(zhuǎn)并滿足轉(zhuǎn)運要求電子設(shè)備都應(yīng)能電池驅(qū)動并保證充足的電量普通轉(zhuǎn)運床不能滿足重癥患者的轉(zhuǎn)運需求需要使用符合要求的重癥轉(zhuǎn)運床應(yīng)能攜帶監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵、儲氧瓶、負(fù)壓吸引設(shè)備、藥品等、所有設(shè)備應(yīng)固定在與患者同一水平面或低于患者水平面轉(zhuǎn)運床應(yīng)與救護車上的擔(dān)架系統(tǒng)匹配院內(nèi)轉(zhuǎn)運應(yīng)配備基本的復(fù)蘇用藥腎上腺素和抗心律失常藥物接收科室應(yīng)配備更加全面的急救藥物根據(jù)轉(zhuǎn)運患者的不同病情，還應(yīng)配備相應(yīng)的藥物轉(zhuǎn)運設(shè)備

現(xiàn)在是14頁\一共有27頁\編輯于星期四《中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南(2010)》(草案)危重患者(成人)轉(zhuǎn)運推薦設(shè)備

現(xiàn)在是15頁\一共有27頁\編輯于星期四現(xiàn)在是16頁\一共有27頁\編輯于星期四現(xiàn)在是17頁\一共有27頁\編輯于星期四轉(zhuǎn)運病人的首要任務(wù)

現(xiàn)在是18頁\一共有27頁\編輯于星期四呼吸系統(tǒng)

●評估呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度、血氣

●氣道是否通暢，有無影響呼吸的危險因素

●是否需要氣插管，機械通氣

●氣管導(dǎo)管固定是否牢固

●有無誤吸的可能轉(zhuǎn)運前的患者評估

現(xiàn)在是19頁\一共有27頁\編輯于星期四1、呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度95－100％，痰液能夠自行咳出，痰液性狀良好，路途20分鐘以內(nèi)—-氧氣枕（適當(dāng)加壓）/便攜式小氧氣瓶2、昏迷病人舌后墜明顯

a、口咽通氣管

b、頭偏向一側(cè)3、呼吸不規(guī)則，血氧飽和度不平穩(wěn)

a、行氣管插管接氧氣瓶，必要時接便攜式呼吸機轉(zhuǎn)運

b、準(zhǔn)備簡易呼吸器接面罩呼吸系統(tǒng)相關(guān)監(jiān)測及護理

現(xiàn)在是20頁\一共有27頁\編輯于星期四4、氣管插管

a、妥善固定導(dǎo)管

b、吸凈分泌物

c、評估自主呼吸情況，選擇給氧方法5、二氧化碳分壓大于50mmHg

a、評估患者有無精神癥狀

b、持續(xù)低流量鼻塞吸氧呼吸系統(tǒng)相關(guān)監(jiān)測及護理

現(xiàn)在是21頁\一共有27頁\編輯于星期四循環(huán)系統(tǒng)

●評估血壓、心率、心律、中心靜脈壓

●有無持續(xù)性出血

●輸液通路是否通暢

●血管活性藥物使用情況

●循環(huán)血量是否得到充足補充●尿量如何轉(zhuǎn)運前的患者評估

現(xiàn)在是22頁\一共有27頁\編輯于星期四1、平穩(wěn)者：心電監(jiān)護（最好帶血壓監(jiān)護）2、曾出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常或非竇性心律者：

1）密切監(jiān)護生命體征（備多功除顫起搏監(jiān)護儀）；

2）出現(xiàn)致命性心律失常時：

a盡早心肺復(fù)蘇

b室顫、室撲立即用直流電除顫

c心臟停搏、心室停搏立即靜推腎上腺素、異丙腎上腺素和（或）阿托品，并盡快就近送回病房安置臨時起搏器。循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)監(jiān)測及護理

現(xiàn)在是23頁\一共有27頁\編輯于星期四3、BP不平穩(wěn)，使用血管活性藥物維持者：

1）監(jiān)測BP，最好監(jiān)測Abp

2）備微量泵，備足血管活性藥物用量，確保藥物有效泵入；

3）出現(xiàn)血壓升高：明確引起原因，根據(jù)原因處理

4）出現(xiàn)血壓降低：酌情調(diào)整升壓藥劑量。若判斷有活動性出血應(yīng)以就近原則送病房并通知醫(yī)生。循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)監(jiān)測及護理

現(xiàn)在是24頁\一共有27頁\編輯于星期四中樞神經(jīng)系統(tǒng)

●格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分

●瞳孔大小及對光反射情況

●有無顱骨骨折

●有無顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁現(xiàn)在是25頁\一共有27頁\編輯于星期四心理