(8)-意識(shí)障礙神經(jīng)病學(xué)

第十五講意識(shí)障礙什么是意識(shí)？人的意識(shí)活動(dòng)包括“意識(shí)水平”和“意識(shí)內(nèi)容”。

意識(shí)水平（覺醒狀態(tài)）：是指人的清醒程度或清晰度；意識(shí)內(nèi)容：是指人對(duì)自身和環(huán)境的理解程度。

目錄

一、意識(shí)障礙的分類和表現(xiàn)

二、意識(shí)障礙的鑒別診斷意識(shí)障礙發(fā)生機(jī)制腦缺血、缺氧、葡萄糖供應(yīng)不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退，產(chǎn)生意識(shí)障礙。意識(shí)包括意識(shí)內(nèi)容和“開關(guān)”系統(tǒng)。意識(shí)內(nèi)容：大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)，包括記憶、思維、定向力和情感，還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識(shí)狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性。發(fā)生機(jī)制意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)：

1、經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）

2、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，從而在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容?！伴_關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，可發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙。意識(shí)障礙的分類意識(shí)水平障礙：覺醒程度受損，如昏迷、急性意識(shí)模糊狀態(tài)等。意識(shí)內(nèi)容障礙：認(rèn)知功能改變，如癡呆、遺忘等。意識(shí)障礙通行的分類根據(jù)意識(shí)覺醒程度分為嗜睡、昏睡和昏迷。意識(shí)障礙的分級(jí)1、嗜睡（somnolence）：病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡；各種生理反射存在。生命體征無改變。意識(shí)障礙的分級(jí)2、昏睡（stupor）：是接近人事不醒的狀態(tài)患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問。意識(shí)障礙的分級(jí)3、昏迷（coma）：是嚴(yán)重意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失。按程度可分為：

1、輕度昏迷

2、中度昏迷

3、重度昏迷1.輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反映。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。2.中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無反映，對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。呼吸減慢或增快，脈搏血壓也可有改變，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強(qiáng)直性伸展3.重度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)。深淺反射均消失。

意識(shí)障礙分級(jí)

以意識(shí)內(nèi)容障礙為主的意識(shí)障礙1.意識(shí)模糊

2.朦朧狀態(tài)

3.混濁狀態(tài)（精神錯(cuò)亂狀態(tài)）

4.譫妄狀態(tài)意識(shí)模糊

意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深?；颊弑３趾?jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。各種腦損害的早期如：腦缺血、腦炎、肝昏迷、尿毒癥、感染性或中毒性腦病的早期均可以出現(xiàn)意識(shí)模糊。朦朧狀態(tài)?常突然發(fā)生，經(jīng)過短暫，病人意識(shí)狹窄，定向障礙，對(duì)周圍個(gè)別事物經(jīng)常歪曲，(妄想，恐懼、憤怒等，暴行、逃跑等)。?有些病人發(fā)作時(shí)外表如常人，能做復(fù)雜的動(dòng)作。?恢復(fù)后不能回憶，或只能作片段回憶。精神錯(cuò)亂?是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙?病人對(duì)自己的處境和周圍的情況不能分析，不認(rèn)識(shí)親人，不了解別人的提問，對(duì)周圍事物無任何反應(yīng)，與之交往不引起注意，聯(lián)想散漫，言語不連貫，有雜亂幻覺，有運(yùn)動(dòng)性興奮，病人康復(fù)后對(duì)此過程完全不能夠回憶。譫妄狀態(tài)譫妄（delirium）：是一種興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。

1、表現(xiàn)：意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語雜亂。

2、病因：急性感染的發(fā)熱期、某些藥物中毒（顛茄類、酒精中毒）、代謝障礙（肝性腦?。?、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。

3、有些患者可以康復(fù)，而有些不能。特殊類型的意識(shí)障礙123...去皮層綜合征無動(dòng)性緘默癥持續(xù)性植物狀態(tài)......特殊類型意識(shí)障礙常見于皮層廣泛性病變，但皮層下及腦干功能仍保存。如缺氧性腦病、多發(fā)性腦梗塞、腦炎、中毒和嚴(yán)重腦外傷等。病人能無意識(shí)地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動(dòng)作、吞咽反射均存在，但無自發(fā)動(dòng)作。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束征陽性。上肢屈曲，下肢伸直。睡眠和覺醒周期存在。腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出卻無病變。病人能夠注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能夠活動(dòng)或言語，二便失禁，肌張力減低，無錐體束征。對(duì)外界刺激無反應(yīng)，強(qiáng)烈刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài)，存在覺醒－睡眠周期。大面積腦損害后，僅保存間腦和腦干功能的意識(shí)障礙并持續(xù)在三個(gè)月以上者稱之為植物狀態(tài)。患者保存完整的睡眠覺醒周期和心肺功能，對(duì)刺激有原始清醒，但無內(nèi)在的思想活動(dòng)。見于腦血管病、感染、腫瘤和脫髓鞘病去皮層綜合征無動(dòng)性緘默癥持續(xù)性植物狀態(tài)鑒別診斷閉鎖綜合征精神抑制狀態(tài)緊張性木僵意志缺乏閉鎖綜合癥

閉鎖綜合癥病變位于橋腦腹側(cè)基底部，損及皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束。主要見于橋腦腹側(cè)部的梗死或出血、脫髓鞘病變、炎癥或腫瘤。病人呈失運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，不能張口，不能言語，四肢癱瘓，容易被誤認(rèn)為是昏迷。但病人意識(shí)清醒，能以瞬目和眼球垂直運(yùn)動(dòng)示意與周圍建立聯(lián)系。精神抑制狀態(tài)

常見于癔病或強(qiáng)烈精神刺激后，病人僵臥不語，對(duì)刺激毫無反應(yīng)，雙目緊閉，拉開眼瞼時(shí)可見眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)，無神經(jīng)系統(tǒng)和其它系統(tǒng)的客觀的有病理意義的體征。經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熆裳杆偾逍?。緊張性木僵

常見于精神分裂癥，病人不語、不動(dòng)、甚至不進(jìn)食、不排便、對(duì)強(qiáng)烈刺激也無反應(yīng)，貌似昏迷或無