《循證醫(yī)學(xué)緒論》

循證醫(yī)學(xué)

EvidenceBasedMedicine編輯ppt那么你是否想過：你的檢查方法治療措施相關(guān)建議是最好的？最有效的？最有價(jià)值的？引言當(dāng)患者走進(jìn)醫(yī)院就診的時(shí)候，你會(huì)？問診查體輔助檢查治療相關(guān)建議隨訪2編輯ppt引言我一定要開刀嗎？我該不該吃藥？這種藥效果好嗎？我還能活多久？她該做什么檢查？保守治療？手術(shù)？吃哪種藥好？預(yù)后怎樣？3編輯ppt引言上級(jí)醫(yī)生指示著名專家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)教科書專業(yè)著作期刊文獻(xiàn)4編輯ppt引言據(jù)統(tǒng)計(jì)，在國際范圍內(nèi)已擁有生物醫(yī)學(xué)雜志25000多種，每年發(fā)表的論著達(dá)兩百多萬篇，加上不完全統(tǒng)計(jì)的上千家網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，發(fā)表的信息資料難以計(jì)數(shù)！

如此浩瀚的文獻(xiàn)，任何人要全部閱讀是不現(xiàn)實(shí)的。而且，其中良莠并存，精華與糟粕混雜也是必然的。臨床工作十分繁忙，閱讀時(shí)間有限，但為了提高醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)掘有價(jià)值的研究文獻(xiàn)和研究成果應(yīng)用于實(shí)踐是很必要的。5編輯ppt引言你的治療方案要等待臨床試驗(yàn)結(jié)果公布！

到底哪一份病歷才是真的？6編輯ppt引言那么，什么樣的文獻(xiàn)或研究成果是精華呢？其真實(shí)性和可靠性如何？臨床重要性和實(shí)用性怎樣呢？循證的目的：不能單憑臨床經(jīng)驗(yàn)或陳舊的或不夠完善的理論知識(shí)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。促進(jìn)將醫(yī)學(xué)研究的最佳成果應(yīng)用于臨床。推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量提高和臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)步。7編輯ppt緒論1循證醫(yī)學(xué)的基本概念2循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)3循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別5循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的及影響4循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法8編輯ppt一、循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedmedicine,EBM）

即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出適合病人的治療措施。其核心思想是：醫(yī)務(wù)人員在所有的臨床醫(yī)療實(shí)踐中，都應(yīng)該遵循和運(yùn)用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)信息，使對(duì)病人的診治決策建立在科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)之上。9編輯ppt一、循證醫(yī)學(xué)的概念（1）臨床醫(yī)生在獲得了患者準(zhǔn)確的臨床依據(jù)的前提下。（2）根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能等，分析并找出患者的主要臨床問題。（3）應(yīng)用最佳、最新的科學(xué)證據(jù)作出對(duì)患者的診治決策。10編輯ppt二、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方式（1）患者：尊重病人的選擇和意愿，例如癌癥病人要考慮到其經(jīng)濟(jì)情況及個(gè)人意愿。（2）醫(yī)生：參照醫(yī)師自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料（正確、完善地了解病史、體征及相關(guān)臨床資料），臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技能在任何時(shí)候都是必不可少的。（3）證據(jù)：發(fā)掘和掌握當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究成果并精選出最佳證據(jù)。（4）醫(yī)療環(huán)境：硬件設(shè)施與技術(shù)條件和人員的結(jié)構(gòu)組合是任何醫(yī)療決策實(shí)施的物質(zhì)基礎(chǔ)。11編輯ppt三、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展（一）循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人1971年發(fā)表世界名著《EffectivenessandEfficiency》“應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠?！笨瓶藗?Cochrane,1909~1988)12編輯ppt三、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展1993年Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席；《美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂部》（ACPJournalClub）雜志主編；《循證醫(yī)學(xué)》（Evidence-BasedMedicine）雜志主編；1997年出版巨著：《Evidence-BasedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM》牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任。薩克特(Sackett,1934~)13編輯ppt三、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展Cochrane的學(xué)生；1992年在英國創(chuàng)建了世界上第一個(gè)Cochrane中心——英國Cochrane中心，并任該中心主任；1993年發(fā)起成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)；2000年被英女王授予英國騎士勛章。伊恩.查默斯(IainChalmers)14編輯ppt三、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展（二）循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景（1）疾病譜的改變；（2）臨床流行病學(xué)的發(fā)展和成熟；（3）系統(tǒng)評(píng)價(jià)引入臨床流行病學(xué)；（4）最具有說明力的臨床證據(jù)的出現(xiàn)；（5）醫(yī)學(xué)模式的改變；（6）信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展。15編輯ppt三、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展step4step3step2step11991年，“循證醫(yī)學(xué)”這個(gè)名詞第一次出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中1993年在國際上成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)（CochraneCollaboration，CC）1995年Dr.Sackett受聘于牛津大學(xué)，并建立了英國循證醫(yī)學(xué)中心1999年中國循證醫(yī)學(xué)中心正式注冊(cè)成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)第12個(gè)中心1991（三）循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史19931999199516編輯ppt三、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展（四）Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志由一個(gè)圓形以及圍繞圓形的兩個(gè)粗體同心半環(huán)共同構(gòu)成。每一橫線代表一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的可信區(qū)間，橫線越短則試驗(yàn)精度越高，結(jié)果越肯定；

垂直線（代表OR=1）將圓一分為二，可用于判斷結(jié)果差別有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以區(qū)別治療效果，一般來說具有療效的試驗(yàn)結(jié)果分布于垂直線左側(cè)。橫線與垂直線相接觸或相交，則表明該RCT中的不同治療措施間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圓形圖內(nèi)下方的菱形符號(hào)代表7個(gè)RCT的綜合結(jié)果。符號(hào)位于左邊表明治療措施有效，位于右邊則表明治療措施弊大于利。17編輯ppt緒論1循證醫(yī)學(xué)的基本概念2循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)3循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別5循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的及影響4循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法18編輯ppt一、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生應(yīng)該具備以下素質(zhì)或基礎(chǔ)：（1）扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、臨床技能；（2）豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；（3）自覺地不斷更新和豐富專業(yè)知識(shí)；（4）高尚的醫(yī)德和全心全意為患者服務(wù)的精神。19編輯ppt二、最佳的研究證據(jù)指真實(shí)、可靠、實(shí)用的臨床研究證據(jù)。20編輯ppt三、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，不管是“找證據(jù)”還是“用證據(jù)”，都離不開臨床流行病學(xué)的原理和方法。例如：（1）篩選最佳證據(jù)，必須運(yùn)用臨床流行病學(xué)原理與方法衡量每項(xiàng)研究設(shè)計(jì)是否科學(xué)、合理；（2）運(yùn)用臨床流行病學(xué)對(duì)各類研究有嚴(yán)格評(píng)價(jià)學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)地評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量；（3）要分析文獻(xiàn)中研究結(jié)果的真實(shí)性，必須分析該研究是否存在偏倚、混雜因素的影響及其可被接受的程度；（4）評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的臨床意義，必然涉及終點(diǎn)指標(biāo)的意義、測(cè)量指標(biāo)的準(zhǔn)確程度、臨床價(jià)值、統(tǒng)計(jì)分析與評(píng)價(jià)方法等知識(shí)；（5）“用證據(jù)”時(shí)，還會(huì)涉及研究證據(jù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析與評(píng)價(jià)及其被采用推廣的實(shí)際意義。21編輯ppt四、患者的參與病人總是對(duì)自己疾病的診斷、治療、預(yù)后等問題極為關(guān)注，對(duì)醫(yī)生寄予厚望；另一方面，醫(yī)生任何診治決策的實(shí)施，都必須通過病人的接受與合作才回取得相應(yīng)的效果。所以，醫(yī)患間平等友好的合作關(guān)系是成功實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的又一關(guān)鍵。22編輯ppt它是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的物質(zhì)基礎(chǔ)的一部分。五、現(xiàn)代醫(yī)療基本設(shè)施與條件23編輯ppt緒論1循證醫(yī)學(xué)的基本概念2循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)3循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別5循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的及影響4循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法24編輯ppt一、循證醫(yī)學(xué)的兩種類型（一）提供證據(jù)（Doer）

“證據(jù)提供者”：主要包括臨床流行病學(xué)家、臨床各專業(yè)專家、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、社會(huì)醫(yī)學(xué)家、醫(yī)學(xué)信息工作者等。（二）應(yīng)用證據(jù)（User）“證據(jù)應(yīng)用者”：主要包括從事臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療管理和衛(wèi)生政策的決策者等各領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。25編輯ppt二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別證據(jù)提供者證據(jù)應(yīng)用者確定臨床問題++++++任務(wù)收集與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)提供最佳依據(jù)正確地應(yīng)用證據(jù)專業(yè)基礎(chǔ)與技能臨床實(shí)踐者

+++

臨床流行病學(xué)研究方法+++醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)

++衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

++社會(huì)醫(yī)學(xué)

++計(jì)算機(jī)技能

+++++++++++技術(shù)力量團(tuán)隊(duì)力量個(gè)體26編輯ppt緒論1循證醫(yī)學(xué)的基本概念2循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)3循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別5循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的及影響4循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法27編輯ppt確定需要解決的問題檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力一、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐步驟28編輯ppt一、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐步驟29編輯ppt一、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐步驟（一）確定需要解決的問題病因問題就具體某個(gè)患者而言，引起該病的原因可能有哪些？診斷問題

怎樣基于準(zhǔn)確度、精確度、可接受性、費(fèi)用及安全性等因素來選擇和解釋診斷試驗(yàn)，以確定或排除某種診斷？治療問題怎樣為患者選擇利大于弊并價(jià)有所值的治療方法？預(yù)后問題怎樣估計(jì)病人可能的病程和預(yù)測(cè)可能的結(jié)局？預(yù)防問題怎樣通過識(shí)別和糾正危險(xiǎn)因素來減少疾病發(fā)生及通過篩查來早期診斷，達(dá)到一、二級(jí)預(yù)防的目的？30編輯ppt（二）檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)循證醫(yī)學(xué)雜志：雙月刊，主要提供臨床醫(yī)學(xué)研究的最佳證據(jù)，為二次發(fā)表的摘要文獻(xiàn)加專家敘述。網(wǎng)址：http://cebm.jr2.ox.ac.ukCochrane圖書館：主要提供有關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照治療性研究證據(jù)，以及高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

網(wǎng)址：臨床證據(jù)：每年出２集，為文獻(xiàn)摘要及分析評(píng)價(jià)資料。網(wǎng)址：一、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐步驟31編輯ppt（三）嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)真實(shí)性重要性實(shí)用性一、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐步驟32編輯ppt得出評(píng)價(jià)結(jié)果屬最佳證據(jù)，聯(lián)系患者具體情況，可指導(dǎo)臨床決策研究的證據(jù)尚難定論，僅作參考或待進(jìn)一步研究和探討質(zhì)量不高的文獻(xiàn)，棄之不用一、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐步驟33編輯ppt一、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐步驟循證醫(yī)療決策（四）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策具體醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)患者的價(jià)值取向（五）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力34編輯ppt實(shí)例解析冠心病所致的急性心肌梗死（AMI）是心血管病的危重疾患，其病死率可達(dá)10%以上。如何提高臨床療效，降低病死率，改善患者的預(yù)后，是臨床醫(yī)生和患者極其關(guān)注的問題。近年來從急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制角度，臨床應(yīng)用鏈激酶作溶栓療法進(jìn)行了大量的治療性研究。那么，根據(jù)不同的研究結(jié)果，能夠證明這一療法有效嗎？35編輯ppt1、提出問題用鏈激酶對(duì)AMI患者溶栓治療能降低其病死率嗎？實(shí)例解析36編輯ppt2、文獻(xiàn)檢索根據(jù)上述臨床問題，確定檢索文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞：①急性心肌梗死②溶栓療法③RCT臨床試驗(yàn)（限定單個(gè)RCT含AMI＞1000例）共檢索到9篇文獻(xiàn)，總病例為58600例。實(shí)例解析37編輯ppt實(shí)例解析

3、嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)運(yùn)用臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)有關(guān)治療性研究證據(jù)的嚴(yán)格評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)這9篇文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，得出如下結(jié)論：（1）溶栓療法治療AMI的總體效果如下表：組別病死率(%)絕對(duì)病死降低率(%)相對(duì)病死降低率(%)救活一例需治療病例數(shù)試驗(yàn)組9.61.918（95%CI：3%~23%）56（95%CI：43%~77%）對(duì)照組11.538編輯ppt（2）溶栓療法治療AMI分層分析的治療效果：在該系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，將AMI病例心電圖具急性損傷ST段變化及伴室內(nèi)阻滯兩個(gè)亞組的治療結(jié)果，統(tǒng)計(jì)分析如下表：組別相對(duì)病死降低率(%)AMI伴急性ST抬高組21AMI伴室內(nèi)阻滯組25實(shí)例解析39編輯ppt

（3）溶栓療法治療AMI的時(shí)相效應(yīng)結(jié)果：該系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析AMI發(fā)作后接受溶栓治療，對(duì)降低病死率的時(shí)相效應(yīng)作了具體分析，結(jié)果顯示，如果晚治療1小時(shí)，就會(huì)丟失其生還率為（1.6‰±0.6）；其中AMI發(fā)作在6小時(shí)內(nèi)接受溶栓療法者效果最好，12小時(shí)后則療效差。實(shí)例解析40編輯ppt4、指導(dǎo)臨床決策上述結(jié)果提示：（1）AMI患者應(yīng)用溶栓療法對(duì)降低該病病死率具有一定的臨床價(jià)值；（2）AMI發(fā)作6小時(shí)內(nèi)接受溶栓療法比晚用效果為好；（3）AMI伴有心電圖ST抬高以及伴有室內(nèi)阻滯者療效相對(duì)更好；這