《心內(nèi)科護理查房》

心內(nèi)科護理查房編輯ppt護理查房病人基本信息入院護理評估護理診斷、目標護理措施、效果評價健康教育相關知識編輯ppt病人基本信息床號:28姓名：韓建明性別：男年齡：55歲婚姻：已婚供史者：患者本人職業(yè)：干部出生地：靖江

入院時間：2013-07-1211:03民族：漢族

患者因“乏力伴黑便三天”入院。平素體質(zhì)一般，有“高血壓”20余年，痛風病史13年，三年前發(fā)現(xiàn)房顫，兩年前診斷為冠心病，三月前發(fā)現(xiàn)“2型糖尿病”，無食物、藥物過敏史。編輯ppt入院護理評估患者入院時神志清，精神萎，體型肥胖，貧血貌，雙上肢見散在黃豆大瘀斑，雙下肢水腫，左下肢明顯。T37.1℃、P50次/分、R19次/分、BP100/60mmhg，心率80次/分，律不齊，心音強弱不等。輔助檢查：ECG：房顫平時性格開朗、隨和，缺乏關于糖尿病及華法林服用注意事項方面的知識，家庭關系和睦，經(jīng)濟條件較好。編輯ppt飲食：一年前葷菜較多，現(xiàn)葷素搭配飯量尚可。睡眠：正常每天睡7-8個小時，住院期間仍每天7-8小時。大小便：住院三天前每天排便2次大便顏色為黑色，小便晝少夜多。住院后07-14早大便為黑色，中午15:00大便轉(zhuǎn)為黃中帶黑色，07-15下午大便完全轉(zhuǎn)為黃色。嗜好：無吸煙喝酒等不良嗜好。自理能力：平時自己照顧自己，住院期間由家人照顧。入院護理評估編輯ppt入院診斷華法林過量上消化道出血左下肢深靜脈血栓、高血壓Ⅰ級(極高危)冠心病心房纖顫2型糖尿病編輯ppt陽性檢查結(jié)果1血常規(guī)編輯ppt陽性檢查結(jié)果

6尿酸：569ummol/l↑119—416

7鉀：3.38g/L↓

3.5—4.5

2凝血酶原時間：14.7秒↑9—13

3總蛋白：42.8g/L↓

60—90

4葡萄糖:8.54mmol/L↑

3.5—6.1

5甘油三脂：2.31mmol/L↑0.23—1.71編輯ppt采取的治療與現(xiàn)狀入院后給予臥床休息，一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，補充維生素K，保護胃黏膜，控制血糖，監(jiān)測INR，輸血紅細胞等對癥治療?；颊攥F(xiàn)臥床休息，T36.6℃、P52次/分、R22次/分、BP100/60mmhg，生活能自理，大便顏色恢復正常，皮膚黏膜出血點未有增加，雙下肢仍有水腫，左下肢較重，皮溫正常。編輯ppt護理診斷1.體液不足：與便血引起體液丟失過多，液體攝入不足有關07/12-07/172.潛在并發(fā)癥：肺栓塞

07/12-07/173.焦慮：與環(huán)境陌生，擔心疾病預后有關07/12-07/144.活動無耐力：與循環(huán)血量減少，低鉀有關

07/12-07/155.知識缺乏：患者缺乏合理飲食，服藥等生活知識07/12-07/146.排便異常：與消化道出血有關07/12-07/157.皮膚完整性受損的危險：與臥床，低蛋白血癥有關07/12-07/148.心輸出量減少：與心律失常有關07/12-07-179.體溫過高：與免疫力下降有關07/14-07/17編輯pptP1體液不足預期目標：患者住院期間HB↑，RBC↑護理措施：1.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補液、擴容、輸血、止血、抑酸、護胃及維持水，電解質(zhì)平衡等

2.注意神志、皮溫及末梢溫度，嚴密監(jiān)測消化道出血情況及生命體征。

3.囑病人臥床休息，減少活動，以免再發(fā)出血評價：07/15患者血常規(guī)示HB68g/L，RBC2.32—與便血引起體液丟失過多，液體攝入不足有關07/12-07/15編輯pptP2潛在并發(fā)癥：肺栓塞

預期目標：患者住院期間未出現(xiàn)肺栓塞護理措施：1.告知患者肺栓塞的典型癥狀，如呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血，出現(xiàn)癥狀及時呼救，對突發(fā)的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應立即平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動。2.加強巡視，協(xié)助患者日常活動（如進餐、排便等）;觀察面色和精神狀態(tài)如神志、感覺、情緒等。3.做好心理護理，滿足患者合理需求。評價：患者目前未發(fā)生肺栓塞—與下肢靜脈血栓，房顫有關編輯pptP3焦慮—與環(huán)境陌生，擔心疾病預后有關；07/12-07/14預期目標：患者住院期間能主動配合各項治療和護理護理措施：1.經(jīng)常與病人親切交談，了解病人焦慮的主要原因，鼓勵病人表達自己的感受。2.提供舒適與安全的環(huán)境，使病人感受到心理和生理上的舒適。3.介紹救治成功的病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。評價：07-14能主動配合治療和護理。編輯pptP4皮膚完整性受損的危險—與皮膚營養(yǎng)障礙及水腫有關

07/12-07/14預期目標：住院期間未發(fā)生皮膚破損護理措施：

1.保持病床干凈整潔，臥床時穿寬松柔軟棉質(zhì)睡衣，經(jīng)常翻身，雙下肢抬高，病情允許下可鼓勵患者盡可能進行自我活動。

2.觀察皮膚黏膜淤點、瘀斑有無改變定期監(jiān)測凝血指標。

3.各種治療、護理操作要輕柔，延長針眼按壓時間，觀察靜脈穿刺點有無滲血或出血，長期輸液或靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹慎。評價：07-16患者住院期間未出現(xiàn)皮膚破損編輯pptP5活動無耐力—與消化道出血，低鉀有關07/12-07/14預期目標：患者活動耐力增加護理措施：1.建立靜脈通路，及時輸血、補液、補充血容量，積極運用止血，保胃藥物。

2.

耐心向病人解釋，使之配合治療，得到充分休息時間。

3.囑患者進含鉀豐富的食物，如糙米、燕麥、南瓜、薏米、蕎麥、全麥食品、

番茄。4.加強巡視，觀察病人活動耐力是否增加，并隨時為病人解決日常生活需要，升高兩側(cè)床欄保護。

5.與病人共同商量制定活動計劃，合理安排活動與休息時間，循序漸進，以病人耐受為宜。6.外出檢查時派專人陪同，保證其安全。評價：患者07-14精神較前好轉(zhuǎn)編輯pptP6知識缺乏—與患者缺乏合理飲食、服藥等生活知識有關07/12-07/14預期目標：住院期間能基本了解飲食與服用華法林的注意事項護理措施：1.告知患者低鹽低脂糖尿病，低嘌呤飲食,不食過熱、過硬、含豐富粗纖維及刺激性飲食

2.告知患者不能隨意停藥或改變藥物劑量，如有特殊情況需及時咨詢醫(yī)生

3.鼓勵患者看疾病相關方面的資料4.囑患者不要隨意服用他人推薦的藥物，咨詢醫(yī)生后方可決定評價：至07-14患者基本了解飲食與服用華法林的注意事項編輯ppt預期目標：住院期間排便形態(tài)恢復正常護理措施：1.遵醫(yī)囑運用抑酸，護胃，止血等對癥支持處理

2.臥床休息，防止再發(fā)出血

3.囑患者勿用力排便，排便困難者遵醫(yī)囑給藥評價：07-15患者解出黃色大便—與消化道出血有關07/12-07/15P7排便異常編輯pptP8心輸出量減少預期目標：患者生命體征平穩(wěn)護理措施：1.密切觀察生命體征，尤其血壓、呼吸、心率/律的變化。2.減少或排除增加心臟負荷的原因或誘因，如保持大便通暢，避免用力大便；3.給予吸氧。4.保持環(huán)境安靜、舒適，保證充足的休息和睡眠。5.備好急救物品和藥品，保持靜脈通道暢通評價：患者目前生命體征平穩(wěn)，胸悶氣急癥狀好轉(zhuǎn)—與心律失常有關07/12-07/17編輯ppt—與免疫力下降有關07/15-07/16P9體溫過高預期目標：患者住院期間體溫恢復正常護理措施：1.保持床單元清潔干燥，出汗時勤換衣物

2.囑患者適量飲水，溫水擦浴，必要時遵醫(yī)囑給予降溫藥物。

3.保持空氣流通及清潔，同時注意保暖。4.進高蛋白高熱量飲食，如瘦肉，淡水魚等。評價：07/16患者體溫仍然37.8。

編輯ppt健康宣教一、向家屬宣教一些本病的常識:教會患者及家屬識別早期出血征象及應急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時應臥床休息，保持安靜，減少身體活動。幫助掌握有關病證的病因、預防、治療知識以減少再度出血的危險。保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活，增強體質(zhì)，應戒煙戒酒，在醫(yī)生指導下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物。合并高血壓的患者需嚴格控制血壓，注意防止意外跌倒。因為其他疾病到醫(yī)院就診時，需及時告知醫(yī)生服用華法林的情況。

編輯ppt二、服用華法林的飲食注意事項健康教育

能降低藥效的食品：富含維生素K的食物，如酸奶酪、豬肝、蛋黃、稞麥、豆類、胡蘿卜、西紅柿、紅花油、大豆油、魚肝油、海藻類、西蘭花、青椒、大蒜、生姜、花菜、綠葉蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、蘋果、桃、桔子、獼猴桃等。

能增強藥效的食品:如大蒜、魚油、葡萄柚、芒果、木瓜。

但這并不意味著患者需刻意增加或避免食用這些食物，畢竟蔬菜、水果可以提供其他營養(yǎng)成分，對整個機體的健康是必要的。因此，為了維持華法林抗凝療效的穩(wěn)定，患者有必要保持飲食結(jié)構(gòu)的相對平衡，服藥期間不要隨意調(diào)換蔬菜的種類和數(shù)量，

合并用藥注意事項。編輯ppt健康教育

抬高下肢，早期活動，促進靜脈血液回流，應抬高下肢20°—30°，下肢遠端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵病人深呼吸及咳嗽。高?；蚋吣隣顟B(tài)的病人最有效的預防方法是增加活動量。告知患者急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，應注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應在每日晨起床前進行，若患者已起床，則應囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應用期間應注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。三、下肢靜脈血栓患者活動的注意事項編輯ppt相關知識1

1.華法林的初始服用劑量為2.5mg(1片),連續(xù)服用3天后,第4天開始檢測凝血粗糙四項中的INR指標。

2.通過調(diào)整華法林的劑量將INR數(shù)值調(diào)整在2.0－3.0之間。低于2.0需增加藥量，高于3.0需減少藥量。每日加減藥量不能超過1/4片。若INR>5.0,停用華法林一天,再減少1/4片繼續(xù)口服。國際標準化凝血酶原時間(INR)監(jiān)測編輯ppt相關知識2立即停藥維生素K對抗：1.輕者給予維生素K44～8mg/次，每日3次口服

2.重者用維生素K120～40mg，稀釋后緩慢靜脈注射或靜脈滴注，直至凝血酶原時間恢復必要時可反復輸新鮮血。華法林過量處理編輯ppt相關知識3發(fā)病因素包括肥胖、靜脈血栓史、靜脈曲張、凝血機制異常、糖尿病、口服避孕藥、外傷、分娩等。DVT臨床表現(xiàn)主要為下肢疼痛、腫脹、淺表靜脈擴張、皮膚溫度增高和低熱，重者可發(fā)生股青腫，血栓脫落進入肺部可引起嚴重的并發(fā)癥肺梗塞（PE）。下肢深靜脈血栓