持續(xù)性持久性房顫導(dǎo)管消融終點(diǎn)

持續(xù)性持久性房顫導(dǎo)管消融終點(diǎn)第1頁(yè)/共34頁(yè)2CPVI中國(guó)100%的中心應(yīng)用04008001200160020002400200020012002200320042005200620072008focalablationSegmentalPVICircumferentialPVISubstrateablationPVAntrumablationCPVI+LinesCFAEDFablation消融終點(diǎn)：做到哪一步？每一步做到什么標(biāo)準(zhǔn)？第2頁(yè)/共34頁(yè)3CPVI全球>95%中心應(yīng)用第3頁(yè)/共34頁(yè)4OralH.Circulation.2007;115:2606-2612.100例慢性房顫消融所有左房CAFE終點(diǎn)1：竇律，CAFE消失結(jié)果：房顫終止16/100(16%)停藥后，13±7月隨訪，57/100(57%)無(wú)房顫再次消融：44%第4頁(yè)/共34頁(yè)5終點(diǎn)2：左房消融后+右房消融85例長(zhǎng)程持續(xù)房顫36-79（59±10）歲LA46.7mm，EF0.53.房顫持續(xù)時(shí)間4±3yrs（0.5-10yrs

基礎(chǔ)心臟病：38(45%)結(jié)構(gòu)心臟病7(8%)冠心病6(7%)擴(kuò)心病33(39%)高血壓3(4%)瓣膜病CircArrhythmElectrophysiol2008;1;6-13;第5頁(yè)/共34頁(yè)6第6頁(yè)/共34頁(yè)7消融CAFE部位第7頁(yè)/共34頁(yè)8右心房消融似乎沒(méi)有幫助，右房CAFE可能非特異第8頁(yè)/共34頁(yè)9Verma,etal:EuropeanHeartJournal(2010)31,1344–1356STARAF：高負(fù)荷陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAEsvsNonCFAEs終點(diǎn)3：PVI或PVI+CAFE或CAFE第9頁(yè)/共34頁(yè)10Verma,etal:EuropeanHeartJournal(2010)31,1344–1356STARAF：高負(fù)荷陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAEsvsNonCFAEs第10頁(yè)/共34頁(yè)11Verma,etal:EuropeanHeartJournal(2010)31,1344–1356STARAF：高負(fù)荷陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAEsvsNonCFAEs第11頁(yè)/共34頁(yè)12CircArrhythmiaElectrophysiol.2008;1:269-275長(zhǎng)期隨訪資料表明：短期結(jié)果并不可信，1年后單獨(dú)PVI復(fù)發(fā)較高，PVI+LL無(wú)論在陣發(fā)或持續(xù)性房顫均優(yōu)于單獨(dú)終點(diǎn)4：PVI+LL第12頁(yè)/共34頁(yè)13ESTNERetal:PACE2011;34:939–948PeAFPVI（n=116）線性消融CFAE消融PeAF患者PVI聯(lián)合CFAE消融或線性消融單次手術(shù)成功率相似CFAE消融后易復(fù)發(fā)AT線性消融后易復(fù)發(fā)AF終點(diǎn)5：PVI后，LL或CAFE第13頁(yè)/共34頁(yè)14PARKASH,etal.JCardiovascElectrophysiol,2011.22:729-738,持續(xù)性房顫--除了CPVI，還需要附加術(shù)式消融（CFAE+線性）陣發(fā)性房顫--除了環(huán)肺靜脈消融電隔離之外，不支持附加術(shù)式消融PVIvs附加術(shù)式+第14頁(yè)/共34頁(yè)1513%44%73%多中心隨機(jī)對(duì)照研究四種消融終點(diǎn)隨著消融增加，房顫終止率增加16個(gè)月隨訪，2次消融，停藥后：CPVA--17%PVAI---56%CAFE+PVAI---80%CAFE---32%

Elayi,NataleetalHR2008第15頁(yè)/共34頁(yè)16O’Neilletal,JICE2006終點(diǎn)：消融線阻滯終點(diǎn)：PVI終點(diǎn)：激動(dòng)規(guī)則、局部速率減慢終點(diǎn)：消融線阻滯終點(diǎn)6：遞進(jìn)消融第16頁(yè)/共34頁(yè)17房顫87%終止HaissaguerreetalJCE2005第17頁(yè)/共34頁(yè)18不同消融部位對(duì)AF的影響138131137140141142142143163170右房消融中轉(zhuǎn)為房速左房前庭消融中轉(zhuǎn)為房速160181191204212171186198206217LAACLRAACLLAACLRAACL第18頁(yè)/共34頁(yè)1987%AF終止13%SR71%AT50%大折返50%非大折返第19頁(yè)/共34頁(yè)20Elayi,etal.HeartRhythm2010;7:1216–122術(shù)中AF終止（SR或AT）作為術(shù)后AF復(fù)發(fā)類(lèi)型（房顫或房速）的預(yù)測(cè)因子，不能作為竇律維持的預(yù)測(cè)因子除了局灶性房速（房速終止至關(guān)重要），術(shù)中AF終止與臨床療效無(wú)明顯相關(guān)終點(diǎn)7：AF終止第20頁(yè)/共34頁(yè)21Patientsterminated204080609531100%AFtermNoAFtermMO’NeilletalJICE2007Lin&SAChenetalJCE2009房顫終止為終點(diǎn)：強(qiáng)烈預(yù)示長(zhǎng)期竇律60ptsTRostocketalCircEP2009第21頁(yè)/共34頁(yè)22DavidTamborero，CircArrhythmElectrophysiol2009;2;35-40終點(diǎn)8：增加消融線？第22頁(yè)/共34頁(yè)23不提高成功率第23頁(yè)/共34頁(yè)24TILZ,etal.JCardiovascElectrophysiol.2010.21:1085-1093,環(huán)肺靜脈電隔離消融持續(xù)性房顫一次成功率僅為43.2%常需多次消融和聯(lián)合其它消融策略/但增加了左心耳隔離風(fēng)險(xiǎn)第24頁(yè)/共34頁(yè)25Huetal:JCardiovascElectrophysiol,2011年齡<50歲,LA<40mm，選擇性單側(cè)PVI成功率較高（與雙側(cè)PVI相似）年齡≥50歲,LA≥40mm，雙側(cè)PVI成功率較單側(cè)PVI明顯增高年齡≥50歲,LA≥40mm年齡<50歲,LA<40mm單源觸發(fā)灶A(yù)F：?jiǎn)蝹?cè)PVI

vs雙側(cè)PVI終點(diǎn)9：尋找并消融局灶？第25頁(yè)/共34頁(yè)26Biaseetal:

Circulation.2010;122:109-118987例（PAF29%，PerAF71%），266例（27%）觸發(fā)灶位于LAA分3組：LAA隔離（167例），LAA局部消融（56例）LAA不干預(yù)（43例）隨訪12個(gè)月，AF復(fù)發(fā)15%vs.68%vs.72%左心耳觸發(fā)灶消融第26頁(yè)/共34頁(yè)27Caponi,etalEuropace(2010)12,1098–1104CARTOMerge與CARTOXP相比

-未明顯提高手術(shù)成功率

-但顯著縮短X線曝光時(shí)間CARTOXPvs.CARTO-Merge手段不同，消融終點(diǎn)相同，結(jié)果相似第27頁(yè)/共34頁(yè)28Paketal:HeartRhythm2011;8:199–206持續(xù)性房顫消融，PVI后應(yīng)用伊布利特

--可顯著延長(zhǎng)平均周長(zhǎng)

--減少CFAE面積

--使房顫易于終止

--減少消融損傷（隨訪455天，72%無(wú)房顫復(fù)發(fā)）伊布利特對(duì)房顫消融的易化終點(diǎn)10：易化終點(diǎn)？第28頁(yè)/共34頁(yè)29RevEspCardiol.2012;65(2):131–138第29頁(yè)/共34頁(yè)30慢性房顫消融終點(diǎn)？哪一種？何時(shí)終止手術(shù)？HRS/ECAS/EHRAExpertConsensusStatementonCatheterAndSurgicalAblationofAF2007第30頁(yè)/共34頁(yè)--關(guān)于持續(xù)性房顫(基質(zhì)主導(dǎo)型)的標(biāo)測(cè)和消融治療HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管消融專(zhuān)家共識(shí)僅針對(duì)肺靜脈或前庭并不足夠，但須達(dá)到PV電隔離終點(diǎn)如針對(duì)CFAEs消融應(yīng)以房顫終止/不能誘發(fā)為終點(diǎn)如需額外線性消融應(yīng)達(dá)到跨線傳導(dǎo)阻滯的終點(diǎn)如變?yōu)橐?guī)律性心律失常應(yīng)進(jìn)一步標(biāo)測(cè)和消融至終止的終點(diǎn)第31頁(yè)/共34頁(yè)32小結(jié)導(dǎo)管消融的目的：用最少的消融損傷消