結(jié)、直腸癌患者的護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)了解：大腸癌的病因、病理生理和分型、護(hù)理評估。熟悉：大腸癌的輔助檢查和處理原則。掌握：結(jié)腸癌和直腸癌的臨床表現(xiàn)、常見的護(hù)理診斷/問題、護(hù)理措施及健康教育?，F(xiàn)在是1頁\一共有87頁\編輯于星期四結(jié)腸的解剖及生理概要現(xiàn)在是2頁\一共有87頁\編輯于星期四結(jié)腸生理功能：吸收水分、部分電解質(zhì)和葡萄糖：右半結(jié)腸貯存和轉(zhuǎn)運糞便分泌堿性粘性：潤滑粘膜及糞便含大量細(xì)菌：發(fā)酵、利用腸內(nèi)物質(zhì)合成Vit.K、Vit.Bco、短鏈脂肪酸等現(xiàn)在是3頁\一共有87頁\編輯于星期四直腸肛管的解剖和生理1.直腸2.肛管齒狀線現(xiàn)在是4頁\一共有87頁\編輯于星期四中國大腸癌發(fā)病狀況萬（人數(shù)）年份每年10萬以上患者死于結(jié)直腸癌現(xiàn)在是5頁\一共有87頁\編輯于星期四

概述

◆消化道常見的惡性腫瘤，居全身癌腫第三位

◆直腸癌發(fā)生率較結(jié)腸癌高

◆

高發(fā)年齡段：40～60歲(近年有年輕化趨勢)

◆好發(fā)部位：

—結(jié)腸癌：乙狀結(jié)腸、直腸乙狀結(jié)腸交界處

—直腸癌：直腸中下段（占70～80%）

[腹膜返折以下的直腸壺腹部]

現(xiàn)在是6頁\一共有87頁\編輯于星期四飲食結(jié)構(gòu)：與少纖維、高脂肪飲食；腌制食品；維生素、微量元素缺乏遺傳因素：家族性息肉病、結(jié)腸腺瘤癌前病變：腸道腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等病因現(xiàn)在是7頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是8頁\一共有87頁\編輯于星期四

腫塊型

浸潤型

潰瘍型（多見）病理型態(tài)分型現(xiàn)在是9頁\一共有87頁\編輯于星期四腫塊型現(xiàn)在是10頁\一共有87頁\編輯于星期四浸潤型現(xiàn)在是11頁\一共有87頁\編輯于星期四潰瘍型現(xiàn)在是12頁\一共有87頁\編輯于星期四病理--組織學(xué)分型

腺癌（最常見）腺鱗癌粘液癌未分化癌（預(yù)后最差）現(xiàn)在是13頁\一共有87頁\編輯于星期四病理--擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移途徑

淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）

血行轉(zhuǎn)移（肝、肺、骨）直接蔓延（膀胱、子宮、輸尿管）種植轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是14頁\一共有87頁\編輯于星期四病理--Duckes分期A期：癌腫限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期：已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。現(xiàn)在是15頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是16頁\一共有87頁\編輯于星期四結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)直腸癌現(xiàn)在是17頁\一共有87頁\編輯于星期四1、結(jié)腸癌早期階段沒有明顯特征，隨著病情的逐步發(fā)展，會出現(xiàn)以下癥狀：現(xiàn)在是18頁\一共有87頁\編輯于星期四（1）排便習(xí)慣和糞便性狀改變：次數(shù)增多、糞便不成形→腹瀉便秘交替出現(xiàn)；血性、膿性或粘液糞便------最早（2）腹痛：定位不確切持續(xù)性隱痛、腹部不適；（3）腹部包塊：較硬（4）腸梗阻癥狀：一般慢性、低位、不完全腸梗阻。也可出現(xiàn)完全腸梗阻。一般屬晚期癥狀（5）全身癥狀：貧血消瘦乏力低熱水電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)不良惡病質(zhì)現(xiàn)在是19頁\一共有87頁\編輯于星期四右半結(jié)腸癌和左半結(jié)腸癌的區(qū)別

右半結(jié)腸癌：

腸腔大，多為腫塊型或潰瘍型，以：全身癥狀為主，貧血、消瘦、腹部包塊為主，腸梗阻少見。左半結(jié)腸癌：

腸腔小、多浸潤型，故以：腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為主?，F(xiàn)在是20頁\一共有87頁\編輯于星期四2、直腸癌（1）直腸刺激癥狀：排便習(xí)慣改變，便前有肛門下墜、里急后重和排便不盡感。（2）癌腫破潰癥狀：血便是最常見的早期癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)膿血便。（3）腸腔狹窄的癥狀：梗阻癥狀，糞便變細(xì)和排便困難。（4）轉(zhuǎn)移癥狀（晚期）：（5）全身癥狀1、前列腺、膀胱2、骶前神經(jīng)3、陰道4、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是21頁\一共有87頁\編輯于星期四四、輔助檢查

—直腸指檢：最主要、最簡便易行，可以發(fā)現(xiàn)

70－80%以上的直腸癌。

—大便潛血檢查：發(fā)現(xiàn)早期結(jié)、直腸癌。用于

高危人群初篩和普查。

—

內(nèi)鏡檢查：同時采集病理標(biāo)本確診。最有效,

最可靠,可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)早期病例。

—CEA（血清癌胚抗原）測定：判斷療效及預(yù)后。

—X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查

—

其它：膀胱鏡檢、陰道雙合診檢、B超、CT

現(xiàn)在是22頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是23頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是24頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是25頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是26頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是27頁\一共有87頁\編輯于星期四后退現(xiàn)在是28頁\一共有87頁\編輯于星期四五、診斷要點癥狀+體征結(jié)腸鏡檢+影像學(xué)檢查現(xiàn)在是29頁\一共有87頁\編輯于星期四

五、處理原則

以手術(shù)切除為主，輔以放療、化療、免疫療法等綜合性治療。

現(xiàn)在是30頁\一共有87頁\編輯于星期四手術(shù)治療結(jié)腸癌根治術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)直腸癌根治術(shù)Miles手術(shù)Dixon手術(shù)姑息性手術(shù)前進(jìn)現(xiàn)在是31頁\一共有87頁\編輯于星期四（1）結(jié)腸癌根治術(shù)：

—切除癌腫所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)

1)右半結(jié)腸切除術(shù)：現(xiàn)在是32頁\一共有87頁\編輯于星期四后退現(xiàn)在是33頁\一共有87頁\編輯于星期四2）橫結(jié)腸切除術(shù)

適應(yīng)癥：橫結(jié)腸癌

現(xiàn)在是34頁\一共有87頁\編輯于星期四后退現(xiàn)在是35頁\一共有87頁\編輯于星期四3）左半結(jié)腸切除術(shù)

適應(yīng)癥：結(jié)腸脾曲癌、降結(jié)腸癌

現(xiàn)在是36頁\一共有87頁\編輯于星期四后退現(xiàn)在是37頁\一共有87頁\編輯于星期四4）乙狀結(jié)腸切除術(shù)

適應(yīng)癥：乙狀結(jié)腸癌

現(xiàn)在是38頁\一共有87頁\編輯于星期四后退現(xiàn)在是39頁\一共有87頁\編輯于星期四

（2）直腸癌根治術(shù)

現(xiàn)在是40頁\一共有87頁\編輯于星期四直腸癌根治術(shù)1、局部切除術(shù)：適用于瘤體小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下層的早期直腸癌。2、腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（miles手術(shù)）：適用于腹膜返折以下的直腸癌。3、經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：適用于癌塊下緣距齒狀線5cm以上的直腸癌。4、經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適用于全身差、無法耐受miles手術(shù)或因急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)的病人?，F(xiàn)在是41頁\一共有87頁\編輯于星期四腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（miles手術(shù)）：切除：乙狀結(jié)腸下部、直腸全部及其系膜、淋巴結(jié)、肛管與肛周5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌?，F(xiàn)在是42頁\一共有87頁\編輯于星期四后退現(xiàn)在是43頁\一共有87頁\編輯于星期四

Miles術(shù)

●適應(yīng)癥：腹膜返折以下的直腸癌

●特點：切除范圍大，徹底，治愈率高，

但手術(shù)范圍廣、損傷大，需作

腹部乙狀結(jié)腸近端永久性人工

肛門。

現(xiàn)在是44頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是45頁\一共有87頁\編輯于星期四2）經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：用于此齒狀線5cm以上的直腸癌切除：乙狀結(jié)腸和大部分直腸，直腸和乙狀結(jié)腸行端端吻合。優(yōu)點是保留了正常肛門和肛門括約肌?，F(xiàn)在是46頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是47頁\一共有87頁\編輯于星期四3）姑息性手術(shù)對晚期病人施行姑息性局部癌腫切

除術(shù)、短路手術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)等現(xiàn)在是48頁\一共有87頁\編輯于星期四2、非手術(shù)治療（1）放療：術(shù)前、術(shù)后；（2）化療：處理殘存癌細(xì)胞或隱性病變；（3）中醫(yī)治療：（4）局部介入治療：（5）其他治療現(xiàn)在是49頁\一共有87頁\編輯于星期四STARTHERE大腸癌患者的護(hù)理Nursing現(xiàn)在是50頁\一共有87頁\編輯于星期四

一、護(hù)理評估

（一）術(shù)前評估

1.健康史及相關(guān)因素：一般資料、家族史、

既往史等

2.身體狀況：癥狀、體征、輔助檢查、

全身營養(yǎng)狀況等

3.心理-社會狀況

（二）術(shù)后評估：手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中情況、傷口、引流、并發(fā)癥、心理和認(rèn)知狀況

現(xiàn)在是51頁\一共有87頁\編輯于星期四二、常見護(hù)理診斷/問題

1.焦慮、恐懼

2.排便型態(tài)改變：便秘、便血、腹瀉、

人工肛門

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

4.自我形象紊亂

5.知識缺乏

6.自理能力缺陷

7.潛在并發(fā)癥：出血、切口感染、吻合

口瘺、吻合口梗阻、腸

粘連等

現(xiàn)在是52頁\一共有87頁\編輯于星期四護(hù)理措施1.心理護(hù)理、營養(yǎng)支持；2.術(shù)前腸道準(zhǔn)備，陰道沖洗，留置胃管和導(dǎo)尿管3.引流管護(hù)理（腹腔、骶前）；4.幫助病人正視并參與造口的護(hù)理；5.指導(dǎo)病人正確使用人工肛門袋；6.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理?，F(xiàn)在是53頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是54頁\一共有87頁\編輯于星期四1.營養(yǎng)支持（1）術(shù)前飲食：高蛋白、高熱量、高維生素易消化少渣飲食。支持治療的護(hù)理：貧血者遵囑輸血、清蛋白；脫水梗阻者糾正水電解之紊亂。（2）術(shù)后非造口病人造口病人現(xiàn)在是55頁\一共有87頁\編輯于星期四非造口病人①術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液或營養(yǎng)液，記錄24小時出入量；②48~72小時肛門排氣、拔除胃管后，可喂少許溫開水，如無腹脹可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后1周改為少渣半流質(zhì)飲食，2周左右可進(jìn)少渣普食；注意補(bǔ)充高熱量、高蛋白、低脂肪、維生素豐富的食物?，F(xiàn)在是56頁\一共有87頁\編輯于星期四造口病人①進(jìn)易消化的飲食，防止飲食不潔引起食物中毒和腹瀉；②調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)：少食洋蔥、大蒜、豆類、山芋等產(chǎn)生刺激性氣體或腹脹的飲食。以高熱量、高蛋白、維生素豐富的少渣食物為主；③避免食用可致便秘的食物?，F(xiàn)在是57頁\一共有87頁\編輯于星期四（2）術(shù)前準(zhǔn)備：

1）腸道準(zhǔn)備

2）陰道沖洗：腫瘤侵犯陰道后壁者，術(shù)前

3日每晚沖洗陰道。

3）術(shù)前常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管：免誤傷及排

尿困難。

現(xiàn)在是58頁\一共有87頁\編輯于星期四腸道準(zhǔn)備：

（1）傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備

（2）全腸道灌洗

（3）口服甘露醇腸道準(zhǔn)備法

現(xiàn)在是59頁\一共有87頁\編輯于星期四后退現(xiàn)在是60頁\一共有87頁\編輯于星期四全腸道灌洗法術(shù)前12～14小時口服等滲平衡鹽溶液（適量氯化鈉、碳酸氫鈉、氯化鉀溶于37水中），不少于6000ml，開始口服灌洗液的速度應(yīng)達(dá)到2000ml～3000ml/h，開始排便后適當(dāng)減慢速度到1000ml～1500ml/h，先快后慢全過程約需3～4小時現(xiàn)在是61頁\一共有87頁\編輯于星期四口服甘露醇腸道準(zhǔn)備法術(shù)前1日午餐后0.5～2小時口服20%甘露醇250m1，半小時后口服5%葡萄糖鹽溶液1000～1500m1/h。注意：老年體弱、心、腎功能不全者禁用?，F(xiàn)在是62頁\一共有87頁\編輯于星期四4.幫助病人正視并參與造口的護(hù)理（1）與病人熱情交談；（2）尊重病人隱私；（3）培養(yǎng)病人的自理能力；（4）動用社會支持系統(tǒng)?，F(xiàn)在是63頁\一共有87頁\編輯于星期四造口的評估1、造口活力:顏色及外形(6-8周消腫)2、造口高度:理想高度1-2cm3、造口形狀:圓形、橢圓形、不規(guī)則形4、造口大小:直徑、最大徑最小徑、描圖現(xiàn)在是64頁\一共有87頁\編輯于星期四手術(shù)初期的造口用品選擇

——二件式造口袋/透明袋/開口袋選擇或一件式透明造口袋現(xiàn)在是65頁\一共有87頁\編輯于星期四使用造口卡尺測量造口大小，或采用描摹方法現(xiàn)在是66頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是67頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是68頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是69頁\一共有87頁\編輯于星期四兩指捏進(jìn)鎖扣，聽見輕輕的“咔噠”聲，就證明袋子已經(jīng)安全地裝在了底盤上現(xiàn)在是70頁\一共有87頁\編輯于星期四肛袋的應(yīng)用現(xiàn)在是71頁\一共有87頁\編輯于星期四5.指導(dǎo)病人正確使用人工肛門袋（1）人工肛門袋的選擇和安裝：根據(jù)病人情況和造口大小選擇適宜的肛門袋；（2）人工肛門袋的清潔：內(nèi)容物超過1/3時更換清洗，用中性皂或0.5%氯已啶溶液清潔皮膚，然后涂上鋅氧油保護(hù)皮膚。（3）人工肛門袋的替換：中性洗滌劑和清水或用1：1000洗必泰浸泡30分鐘晾干。（4）為預(yù)防造口狹窄造口處拆線愈合后，每周擴(kuò)肛兩次，每次5～10鐘，持續(xù)2～3月?，F(xiàn)在是72頁\一共有87頁\編輯于星期四6.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（1）切口感染；（2）吻合口瘺；（3）泌尿系損傷及感染；（4）結(jié)腸造口并發(fā)癥；（5）腸粘連?，F(xiàn)在是73頁\一共有87頁\編輯于星期四（1）預(yù)防切口感染①術(shù)前陰道沖洗：術(shù)前3日，每晚；②術(shù)后：保護(hù)腹壁切口；結(jié)腸袋開放時間一般術(shù)后2~3天。側(cè)臥位，用塑料薄膜將刀口和造瘺口隔開；觀察刀口有無充血、水腫、劇烈疼痛等。保持腹腔引流管通暢；保持會陰清潔：會陰切口術(shù)后4~7天用1：5000的高錳酸鉀溶液坐浴，2次/日；感染者開放創(chuàng)口徹底清創(chuàng)，遵囑用抗生素?，F(xiàn)在是74頁\一共有87頁\編輯于星期四（2）吻合口瘺護(hù)理觀察：T、腹痛預(yù)防：術(shù)前腸道準(zhǔn)備：傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法、全腸道灌洗法、口服甘露醇腸道準(zhǔn)備法其他方法舒泰清處理：禁食、胃腸減壓；腹腔灌洗和引流；腸外營養(yǎng)現(xiàn)在是75頁\一共有87頁\編輯于星期四（3）泌尿系損傷及感染的預(yù)防及護(hù)理①術(shù)前留置導(dǎo)尿管：手術(shù)日晨置導(dǎo)尿管；②留置導(dǎo)尿管的護(hù)理現(xiàn)在是76頁\一共有87頁\編輯于星期四（4）結(jié)腸造口并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理①加強(qiáng)對造口的護(hù)理與觀察：開放前：凡士林或生理鹽水紗布保護(hù)造口周圍；開放后：清除分泌物、滲液、更換輔料；②避免結(jié)腸造口狹窄：拆線愈合后定期擴(kuò)張造口；③預(yù)防便秘：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、鼓勵下床活動等；④預(yù)防腸粘連：術(shù)后早期鼓勵床上翻身、活動四肢；2~3天后下床活動?，F(xiàn)在是77頁\一共有87頁\編輯于星期四

健康教育1.定期進(jìn)行體格檢查，積極預(yù)防和治療之長的各種慢性炎癥及癌前病變；注意飲食及個人衛(wèi)生；高纖維、高維生素、低脂飲食；2.永久性結(jié)腸造口病人：2~3月內(nèi)1~2次/周擴(kuò)張造口3.調(diào)整飲食：保肛手術(shù)者：多食新鮮蔬菜水果、多飲水，避免高脂肪、辛辣、刺激性飲食；人工結(jié)腸造口者：控制粗纖維飲食及過稀可致腹脹的食物?，F(xiàn)在是78頁\一共有87頁\編輯于星期四4、參加適量體育活動，生活規(guī)律，保持心情舒暢。5、向病人介紹結(jié)腸造口護(hù)理方法和護(hù)理用品6、每3~6個月定期門診復(fù)診：化療放療的病人定期血常規(guī)檢查。現(xiàn)在是79頁\一共有87頁\編輯于星期四謝謝大家現(xiàn)在是80頁\一共有87頁\編輯于星期四一、簡答題題1、結(jié)腸癌的早期表現(xiàn)是什么？最有效的檢查方法是什么？2、直腸癌最常見的癥狀是什么？診斷直腸癌最重要而簡單的檢查方法是什么？最有效是什么？現(xiàn)在是81頁\一共有87頁\編輯于星期四3、簡述對結(jié)腸癌病人的護(hù)理評估內(nèi)容和護(hù)理診斷。4、簡述結(jié)直腸癌腸道準(zhǔn)備的方法。5、簡述人工肛門的護(hù)理措施。現(xiàn)在是82頁\一共有87頁\編輯于星期四二、病例題患者男，59歲，大便習(xí)慣改變6個月，里急后重，粘液血便入院。（1）你認(rèn)為初步診斷是什么？（2）需作哪些重要檢查？（3）請你寫出護(hù)理評估和護(hù)理診斷？（4）如何選擇手術(shù)方