股骨干骨折骨科十病區(qū)演示文稿

股骨干骨折骨科十病區(qū)演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有85頁\編輯于星期四（優(yōu)選）股骨干骨折骨科十病區(qū)現(xiàn)在是2頁\一共有85頁\編輯于星期四正常髖關(guān)節(jié)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)現(xiàn)在是3頁\一共有85頁\編輯于星期四

髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特征：是典型的球窩關(guān)節(jié)。髖臼周緣有髖臼唇使其加深，使股骨頭與髖臼更為適應(yīng)，股骨頭幾乎全部納入髖臼內(nèi)。關(guān)節(jié)囊很厚，尤以前部及上部較厚，后部和下部較為薄弱。髖關(guān)節(jié)的主要韌帶有髂股韌帶、恥股韌帶、坐股韌帶和股骨頭韌帶。

髖關(guān)節(jié)堅(jiān)固性大，靈活性小。

運(yùn)動(dòng)：可繞三個(gè)運(yùn)動(dòng)軸做屈伸、收展、回旋、水平屈伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)在是4頁\一共有85頁\編輯于星期四髖關(guān)節(jié)解剖圖現(xiàn)在是5頁\一共有85頁\編輯于星期四股骨頭的血液股骨頭的血液供應(yīng)來自旋股內(nèi)動(dòng)脈主干之終末支外骺動(dòng)脈（上支持帶動(dòng)脈），此動(dòng)脈約2~6小支由股骨頭頸交界之外上部進(jìn)入股骨頭，供給股骨頭之外側(cè)2/3~3/4；其次是旋股外動(dòng)脈發(fā)出的下骺動(dòng)脈（下支動(dòng)脈），此動(dòng)脈有1~2支在股骨頭軟骨內(nèi)下緣處進(jìn)入頭部，供給頭內(nèi)下1/4~1/2；圓韌帶動(dòng)脈（內(nèi)骺動(dòng)脈）發(fā)自閉孔內(nèi)動(dòng)脈，一般供給股骨頭凹窩部分；來自股骨上端之骨髓內(nèi)動(dòng)脈無獨(dú)立分支達(dá)頭部。以上各動(dòng)脈在股骨頭內(nèi)可互相吻合。

現(xiàn)在是6頁\一共有85頁\編輯于星期四現(xiàn)在是7頁\一共有85頁\編輯于星期四股骨頭的血供股骨頸囊外動(dòng)脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時(shí)易發(fā)生損傷。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素?，F(xiàn)在是8頁\一共有85頁\編輯于星期四股骨頸骨折定義定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點(diǎn)：常見，約3.58%老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）現(xiàn)在是9頁\一共有85頁\編輯于星期四股骨頸骨折病理病因中老年人發(fā)生較多原因1.骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)量下降，，髖周肌群退變，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力。當(dāng)遭受輕微扭轉(zhuǎn)暴力則可發(fā)生骨折。2.多數(shù)是：在走路滑倒時(shí)，身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)倒地，間接暴力傳導(dǎo)致股骨頸發(fā)生一同骨折；青少年：發(fā)生較少，常需較大直接暴力才會(huì)引起，伴軟組織損傷，多為粉碎且不穩(wěn)定型

特點(diǎn)老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。現(xiàn)在是10頁\一共有85頁\編輯于星期四老年患者發(fā)生股骨頸骨折的特點(diǎn)骨質(zhì)疏松，是老年人骨骼衰老的表現(xiàn)，骨質(zhì)疏松使骨質(zhì)逐步喪失。由于骨質(zhì)疏松，喪失了合乎力學(xué)原理的骨小梁工程結(jié)構(gòu)，對壓力和張力的承受能力明顯降低，以致骨質(zhì)脆弱，只要有輕微的外力，就能引起骨折。年齡60歲以上。由于年老體弱，且伴有一系列的慢性疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓，慢性氣管炎等。骨折后長期臥床，極易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺炎、血管栓塞、腦血管意外、褥瘡等，這些并發(fā)癥不但影響骨折的愈合，甚至還會(huì)威脅病人的生命。老年人應(yīng)積極參加戶外活動(dòng)，多曬太陽，要設(shè)法增進(jìn)食欲。必要時(shí)，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充維生素D和鈣劑，以防止由于維生素D和鈣的缺乏，而引起骨質(zhì)疏松?，F(xiàn)在是11頁\一共有85頁\編輯于星期四股骨頸骨折分類按骨折線部位分類按X線表現(xiàn)分類按移位程度分類現(xiàn)在是12頁\一共有85頁\編輯于星期四按骨折線部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大現(xiàn)在是13頁\一共有85頁\編輯于星期四按骨折線部位分類特點(diǎn)頭下骨折：股骨頭僅有小凹動(dòng)脈很少量的供血，致使股骨頭嚴(yán)重缺血。發(fā)缺血壞死的機(jī)會(huì)很大。宜關(guān)節(jié)置換經(jīng)頸骨折：骨折線位于股骨頸中部．股骨頭亦有明顯供血不足，易發(fā)生股骨頭缺血壞死．或骨折不愈合。基底骨折：骨折線位于股骨頸與大、小轉(zhuǎn)子間連線處，在關(guān)節(jié)囊外。由于有旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈分支吻合成的動(dòng)脈環(huán)提供m循環(huán)．對骨折部血液供應(yīng)的干擾較小，骨折容易愈合。

現(xiàn)在是14頁\一共有85頁\編輯于星期四按移位程度（Garden分類）Ⅰ型：不完全骨折骨完整性僅有部分出現(xiàn)裂紋Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位且股骨頭與股骨頸有接觸Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位現(xiàn)在是15頁\一共有85頁\編輯于星期四股骨頸骨折的特征畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外：移動(dòng)患肢時(shí)疼痛更為明顯。叩擊患肢足跟部或大粗隆部時(shí)，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方常有壓痛。腫脹：多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，局部腫脹不明顯?，F(xiàn)在是16頁\一共有85頁\編輯于星期四股骨頸骨折的診斷外傷史，跌倒摔傷史老年髖部疼痛伴活動(dòng)受限，以女性為多臨床癥狀及特征影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折現(xiàn)在是17頁\一共有85頁\編輯于星期四X線表現(xiàn)現(xiàn)在是18頁\一共有85頁\編輯于星期四股骨頸骨折治療

非手術(shù)治療中醫(yī)中藥治療早期活血花淤，消腫止痛：中期舒筋活絡(luò)，補(bǔ)養(yǎng)氣血;后期補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。有癥狀、體征，但X線片陰性者,臥床2W后復(fù)查。病人或家屬拒絕手術(shù)者;具有多系統(tǒng)并存癥的老年患者，不能耐受手術(shù)者;兒童GardenⅠ～Ⅱ型骨折患者。采用穿丁字鞋,皮牽引或骨牽引，保持傷肢外展中立位等治療方法。現(xiàn)在是19頁\一共有85頁\編輯于星期四股骨頸骨折的治療

手術(shù)治療中空螺釘內(nèi)固定術(shù):GardenⅠ～Ⅱ型骨折(兒童除外!)閉合復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定術(shù):GardenⅢ～Ⅳ型骨折;青壯年、兒童GardenⅢ～Ⅳ型骨折。切開復(fù)位，中空螺釘內(nèi)固定帶肌骨瓣或血管蒂骨瓣移植：青壯年股骨頸骨折。雙極人工股骨頭置換術(shù):高齡或體弱患者、預(yù)期生存期不長的(在5～10年以內(nèi))、無手術(shù)禁忌證的GardenⅢ～Ⅳ型骨折患者;股骨頸近端嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,難以行內(nèi)固定或無法滿意復(fù)位內(nèi)固定或內(nèi)固定術(shù)后失用者。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：年齡60～75歲的GardenⅢ～Ⅳ型骨折患者;75歲以上以半髖置換為主，少數(shù)體質(zhì)良好的老年人也是全髖關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證?，F(xiàn)在是20頁\一共有85頁\編輯于星期四手術(shù)治療

閉合復(fù)位內(nèi)固定內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定固定牢靠，減少對周圍軟組織的損傷，減少對股骨頭血供的破壞。術(shù)后釘子鞋固定，臥床休息，患肢不可負(fù)重，屈髖＜90°現(xiàn)在是21頁\一共有85頁\編輯于星期四滑動(dòng)加壓螺釘（DHS)現(xiàn)在是22頁\一共有85頁\編輯于星期四加壓式內(nèi)固定現(xiàn)在是23頁\一共有85頁\編輯于星期四人工股骨頭置換(半髖關(guān)節(jié)）現(xiàn)在是24頁\一共有85頁\編輯于星期四人工全髖關(guān)節(jié)置換（全髖關(guān)節(jié)）現(xiàn)在是25頁\一共有85頁\編輯于星期四并發(fā)癥—股骨頭壞死股骨頭壞死是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病。ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國的主要原因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇的應(yīng)用及酗酒現(xiàn)在是26頁\一共有85頁\編輯于星期四現(xiàn)在是27頁\一共有85頁\編輯于星期四現(xiàn)在是28頁\一共有85頁\編輯于星期四股骨頭壞死的治療保守治療

一、保護(hù)性負(fù)重。使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。

二、藥物治療適用于早期（0、I、II期）ONFH，可采用非類固醇消炎止痛劑，針對高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應(yīng)中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。

三、物理治療包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛、促進(jìn)骨修復(fù)有益?，F(xiàn)在是29頁\一共有85頁\編輯于星期四髖關(guān)節(jié)后脫位的癥狀（一）患髖關(guān)節(jié)腫脹劇痛，不能活動(dòng)或站立。（二）患肢呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)靠在對側(cè)大腿上?；贾炭s，又稱“粘膝征”陽性。（三）腹股溝部觸診有空虛感。在髂骨翼部（髂骨部脫位）或坐骨部（坐骨部脫位）可觸及移位的股骨頭。（四）患肢呈“彈性固定”位。（五）大轉(zhuǎn)子位置上移?，F(xiàn)在是30頁\一共有85頁\編輯于星期四全髖置換術(shù)后的并發(fā)癥常見的消化道應(yīng)激性潰瘍心肌梗塞和心衰是危及生命的最常見并發(fā)癥，脂肪栓塞并不少見，多為一過性，但嚴(yán)重的會(huì)引起呼吸系統(tǒng)衰竭，導(dǎo)致病人死亡。血栓栓塞引起的肺動(dòng)脈栓塞會(huì)在很短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致病人死亡，應(yīng)注意預(yù)防。全髖置換術(shù)的平均死亡率約為1％左右，多數(shù)因上述全身并發(fā)癥所致現(xiàn)在是31頁\一共有85頁\編輯于星期四全髖置換術(shù)后的并發(fā)癥

血栓栓塞是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是術(shù)后3個(gè)月內(nèi)最常見的致死原因，占全髖術(shù)后死亡患者的比例超過50％。全髖術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)40～70％，有2％會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此預(yù)防全髖置換術(shù)后靜脈栓塞非常重要。預(yù)防方法包括物理方法和藥物治療。選擇腰麻和硬膜外麻醉引起血栓的危險(xiǎn)相對較小。早期活動(dòng)能降低血栓發(fā)生率，術(shù)后病人麻醉效果一過，就立即囑其進(jìn)行足及小腿的伸屈活動(dòng)。外用持續(xù)氣動(dòng)加壓靴和組部靜脈叢加壓裝置應(yīng)用的較少。彈力襪可能有預(yù)防血栓形成的作用，筆者認(rèn)為應(yīng)用彈力襪要注意不要裹的過高，以達(dá)到膝部為宜，并且一定要雙側(cè)下肢同時(shí)應(yīng)用。目前一般認(rèn)為每一個(gè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人都應(yīng)使用藥物預(yù)防靜脈血栓。常用的藥物包括：化法令、低分子肝素和阿司匹林?，F(xiàn)在是32頁\一共有85頁\編輯于星期四全髖置換術(shù)后的并發(fā)癥--感染急性關(guān)節(jié)感染病人，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查通常增高；而慢性感染病人體溫和血常規(guī)檢查常常是正常的，診斷意義不大。血沉和C反應(yīng)蛋白對診斷和治療監(jiān)測意義較大。如果血沉和C反應(yīng)蛋白均升高應(yīng)，如除外其他引起二者升高的因素，如類風(fēng)濕、強(qiáng)柱、應(yīng)激等，則應(yīng)高度懷疑為感染。目前降鈣素原更可靠細(xì)菌培養(yǎng)是確定感染的金標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在是33頁\一共有85頁\編輯于星期四全髖置換術(shù)后的并發(fā)癥髖關(guān)節(jié)置換不等長非常常見，病人對此也非常在意。肢體被延長的危險(xiǎn)可以通過仔細(xì)的術(shù)前測量和一些術(shù)中測量方法加以避免。疼痛常常是大多數(shù)關(guān)節(jié)感染病人的主要臨床表現(xiàn)。如果病人術(shù)后持續(xù)疼痛，休息時(shí)也疼痛，醫(yī)生一定要高度懷疑病人為關(guān)節(jié)感染。如果同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、血沉和CRP升高、X線有松動(dòng)跡象，應(yīng)停用抗生素3周進(jìn)行髖關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)檢查?，F(xiàn)在是34頁\一共有85頁\編輯于星期四現(xiàn)在是35頁\一共有85頁\編輯于星期四現(xiàn)在是36頁\一共有85頁\編輯于星期四術(shù)前術(shù)后假體松動(dòng)現(xiàn)在是37頁\一共有85頁\編輯于星期四術(shù)后5年術(shù)后3年現(xiàn)在是38頁\一共有85頁\編輯于星期四術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1年現(xiàn)在是39頁\一共有85頁\編輯于星期四術(shù)后2年髖臼松動(dòng)現(xiàn)在是40頁\一共有85頁\編輯于星期四術(shù)前翻修術(shù)后THR術(shù)后脫位現(xiàn)在是41頁\一共有85頁\編輯于星期四假體斷裂術(shù)后2年斷柄術(shù)后現(xiàn)在是42頁\一共有85頁\編輯于星期四靜脈血栓VTE現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的的危險(xiǎn)因素，其中骨科大手術(shù)是VTE的極高危因素之一。根據(jù)Virchow理論，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的形成因素有：①靜脈損傷。手術(shù)患者高齡，血管彈性差，術(shù)中患肢長時(shí)間的被動(dòng)體位、過度旋轉(zhuǎn)和牽拉，血管受損，術(shù)后靜脈內(nèi)輸人刺激性強(qiáng)的藥物，靜脈內(nèi)膜損傷，激活凝血酶，血小板集聚；②靜脈血流停滯。術(shù)前關(guān)節(jié)損害，術(shù)后切口疼痛，肢體活動(dòng)減少，喪失肌肉的舒縮動(dòng)作，降低靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力，使血流停滯；③靜脈血高凝狀態(tài)。手術(shù)創(chuàng)傷可引起血小板反應(yīng)性改變，使具有抗凝和促纖溶作用的蛋白C減少，合并高齡患者多器官的生理性退變和器質(zhì)性病變，造成血液高凝狀態(tài)。此外，術(shù)前禁食水、手術(shù)麻醉、術(shù)中、術(shù)后失血、失液、假體內(nèi)置物熱聚合反應(yīng)等，均可引起DVT?，F(xiàn)在是43頁\一共有85頁\編輯于星期四靜脈血栓VTE基本預(yù)防措施

(1)手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；(2)規(guī)范使用止血帶；(3)術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；(4)對患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；(5)術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水而增加血液黏度；(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。現(xiàn)在是44頁\一共有85頁\編輯于星期四靜脈血栓VTE物理預(yù)防措施

物理預(yù)防是指利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，一般與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。在充血性心力衰竭、肺水腫、腿部嚴(yán)重水腫、下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎、局部情況異常、腿部嚴(yán)重畸形時(shí)禁用物理預(yù)防措施?，F(xiàn)在是45頁\一共有85頁\編輯于星期四靜脈血栓VTE足底靜脈泵

足底靜脈泵的原理是模擬人體足底的生理靜脈泵系統(tǒng)，利用腿套中的四個(gè)腔，定向順序充氣加壓，使靜脈回流速度加快，從而使單向開放的靜脈瓣完全開放，防止靜脈瓣和靜脈竇的血流瘀滯，預(yù)防DVT，降低對生命具有潛在威脅的靜脈血栓形成的發(fā)病率。辛海霞等報(bào)道早期應(yīng)用足底靜脈泵不會(huì)引起術(shù)后出血量的增加，因此在術(shù)后確認(rèn)無下肢DVT時(shí)，應(yīng)盡早應(yīng)用足底靜脈泵?，F(xiàn)在是46頁\一共有85頁\編輯于星期四靜脈血栓VTE梯度壓力彈力襪

梯度壓力彈力襪（GCS）是今年來預(yù)防DVT發(fā)生的一種新型機(jī)械性預(yù)防手段，其作用在于：加壓淺靜脈,使血流更多的分流深靜脈回流，減少下肢靜脈泵及整體靜脈血容量，使腿部靜脈血流加快,同時(shí)加快靜脈瓣后方部位停滯血液的清除。GCS與傳統(tǒng)彈力繃帶相比，由于其壓力是從踝部到大腿根部壓力逐漸按等級(jí)遞減,因此更利于下肢靜脈血回流。寧寧等研究GCS預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的臨床療效，認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)使用GCS值得推廣?，F(xiàn)在是47頁\一共有85頁\編輯于星期四靜脈血栓VTE3.3、間歇充氣加壓裝置

間歇充氣加壓裝置（IPC）能加速下肢靜脈的血流速度，改善靜脈的血液淤滯狀態(tài)，在降壓階段能充分回流，并由于周期性加壓減壓的機(jī)械作用，使血流通過遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)，同時(shí)側(cè)增強(qiáng)血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性，改變血液的高凝狀態(tài)，有效防止血栓形成。SilbersackY等比較研究了IPC和GCS的預(yù)防效果，得出前者不僅在預(yù)防總的DVT發(fā)生率上優(yōu)于后者，并且在人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中更能預(yù)防有高危險(xiǎn)性的近端DVT?，F(xiàn)在是48頁\一共有85頁\編輯于星期四VTE藥物預(yù)防普通肝素:通過干擾凝血過程的多個(gè)環(huán)節(jié)，抑制凝血酶和Xa因子的活性低分子肝素:普通肝素的短鏈劑，它通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合而發(fā)揮其抗凝作用，對凝血因子Xa的抑制作用強(qiáng)，Xa因子抑制劑

磺達(dá)肝癸鈉；間接Xa因子抑制劑,減少凝血酶產(chǎn)生和纖維蛋白形成,不會(huì)引起血小板減少,不增加出血風(fēng)險(xiǎn)直接Xa因子抑制劑：利伐沙班(Rivaroxaban),使用35天現(xiàn)在是49頁\一共有85頁\編輯于星期四VTE藥物預(yù)防一級(jí)療效終點(diǎn)定為DVT、非致死性PTE和全因死亡發(fā)生率；二級(jí)終點(diǎn)為嚴(yán)重VTE的發(fā)生率維生素K拮抗劑：目前臨床最為常用華法林，但其治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，且易受藥物及飲食影響，并有導(dǎo)致出血的可能中醫(yī)活血化瘀藥物可改善血液流變學(xué)特性，具有抑制血小板聚集，促進(jìn)纖維蛋白溶解而抗血栓；擴(kuò)張血管，增加器官組織血流量，降低血液黏度，改善微循環(huán)等作用，中藥針劑：將活血化瘀中藥的有效成分提取出來制成針劑，發(fā)揮其活血化瘀的功效，從而達(dá)到防止全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVP，常見的中藥針劑有丹參針、燈盞花素針、川芎嗪針等，現(xiàn)在是50頁\一共有85頁\編輯于星期四VTE預(yù)防功能鍛煉下肢靜脈的向心回流有賴于正常的靜脈瓣功能、骨骼肌收縮的肌肉泵作用及胸腔的負(fù)壓吸引共同完成，而下肢肌肉中的靜脈回流往往靠肌肉泵的作用才能完成。廖淑梅等指導(dǎo)THR患者圍手術(shù)期功能鍛煉預(yù)防下肢DVP形成，強(qiáng)調(diào)早期積極活動(dòng)，尤其是比目魚肌和腓腸肌的功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流。所以結(jié)論認(rèn)為預(yù)防術(shù)后下肢DVT的發(fā)生，早期鍛煉是關(guān)鍵?，F(xiàn)在是51頁\一共有85頁\編輯于星期四VTE預(yù)防功能鍛煉方一芳、王相如等證明：踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)靜脈血液回流，其中“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)方式效果最佳，不同運(yùn)動(dòng)頻率對靜脈血液回流有較大影響，并指出主動(dòng)足距小腿關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的另一優(yōu)點(diǎn)是靜脈回流速度的增加可持續(xù)至活動(dòng)結(jié)束后50分鐘。吳馳兵研究功能鍛煉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者股靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響，主張患者術(shù)后麻醉作用消失即開始做股四頭肌、小腿肌肉的等長收縮及足踝的伸屈鍛煉，功能鍛煉后股靜脈血液流速比靜臥狀態(tài)下明顯加快，且對心率、血壓、傷口滲血無明顯影響現(xiàn)在是52頁\一共有85頁\編輯于星期四助步器的使用助步器種類助步器防滑把手助步器高度屈肘30度錯(cuò)誤姿勢患側(cè)先走現(xiàn)在是53頁\一共有85頁\編輯于星期四拐杖使用腋拐或肘拐拐杖高度位于腋下3－4橫指先出患側(cè)單拐位于健側(cè)通過身體與拐的夾角控制患側(cè)承重量現(xiàn)在是54頁\一共有85頁\編輯于星期四拐杖使用特殊情況起立坐下上下臺(tái)階出入門現(xiàn)在是55頁\一共有85頁\編輯于星期四手杖使用頂部位于大轉(zhuǎn)子頂握拐頂部時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲30°手杖位于健側(cè)先出患側(cè)防滑襯墊現(xiàn)在是56頁\一共有85頁\編輯于星期四髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療-住院期預(yù)防并發(fā)癥深呼吸鍛煉屈伸踝關(guān)節(jié)緩慢將腳尖向上勾起、再將腳面向下繃直，每5-10分鐘進(jìn)行5-10次翻身向健側(cè)翻身時(shí)在兩腿間墊好枕抬高上半身放置便盆時(shí)避免髖關(guān)節(jié)過伸現(xiàn)在是57頁\一共有85頁\編輯于星期四術(shù)后的康復(fù)治療-住院期術(shù)后1-3天股四頭肌收縮繃緊大腿前方肌肉，使膝關(guān)節(jié)伸直保持3-5秒，每5-10分鐘進(jìn)行10次先指導(dǎo)健側(cè)收縮鍛煉，再行患側(cè)主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，足跟不離開床面踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)現(xiàn)在是58頁\一共有85頁\編輯于星期四術(shù)后的康復(fù)治療-住院期術(shù)后4天-1周髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、足跟不離開床面臀部肌肉收縮下肢外展運(yùn)動(dòng)，患側(cè)收回時(shí)不過身體中線髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)達(dá)90°，可坐在床邊行雙側(cè)小腿擺動(dòng)訓(xùn)練坐起訓(xùn)練時(shí)，逐漸抬高上半身，避免體位變換太快導(dǎo)致體位性低血壓現(xiàn)在是59頁\一共有85頁\編輯于星期四股骨頸骨折的護(hù)理路徑入院+術(shù)前入院當(dāng)天術(shù)前術(shù)后手術(shù)當(dāng)天術(shù)后（1-2天）出院前（3天-7天）出院當(dāng)天現(xiàn)在是60頁\一共有85頁\編輯于星期四路徑一：患者入院前準(zhǔn)備

接到電話，簡單詢問患者的基本情況未到前準(zhǔn)備床單元：氣墊床、三角枕—預(yù)防壓瘡必要時(shí)備：吸氧、監(jiān)護(hù)儀—監(jiān)測生命體征到達(dá)后帶至床邊，協(xié)助過床遵醫(yī)囑準(zhǔn)備：釘子鞋、皮牽引帶，骨牽引包；家屬準(zhǔn)備軟毛巾數(shù)條準(zhǔn)備生活及衛(wèi)生用品現(xiàn)在是61頁\一共有85頁\編輯于星期四

路徑一：入院當(dāng)天+術(shù)前

評(píng)估神志（癡呆者）、意識(shí)患者皮膚患肢：腫脹、疼痛程度生命體征病情：包括外傷史、受傷時(shí)間、年齡、既往史骨折類型各項(xiàng)評(píng)分：布雷登、跌倒/墜床、疼痛、ouat等衛(wèi)生狀況術(shù)前同前增加患者主訴患者床上活動(dòng)情況飲水、進(jìn)食骨牽引針眼處：紅腫、滲血、皮膚、紗布心肺功能，營養(yǎng)狀況現(xiàn)在是62頁\一共有85頁\編輯于星期四路徑一：入院當(dāng)天+術(shù)前

主要護(hù)理問題生命體征的變化—既往有高血壓、心血管、呼吸系統(tǒng)疾?。贿^度疼痛；過度緊張有關(guān)舒適的改變—疼痛與外傷、骨折有關(guān)牽引失效的可能（皮牽引或骨牽引）皮膚完整性受損的可能—疼痛，患者床上活動(dòng)少；強(qiáng)迫體位有關(guān)，使用外固定深靜脈血栓發(fā)生的可能—血管損傷軀體運(yùn)動(dòng)障礙—骨折有關(guān)術(shù)前增加知識(shí)缺乏—疾病知識(shí)，功能鍛煉潛在并發(fā)癥—肺部感染；尿路感染；便秘—臥床、進(jìn)食飲水少營養(yǎng)低于機(jī)體需求—進(jìn)食少，消瘦患者現(xiàn)在是63頁\一共有85頁\編輯于星期四路徑一入院當(dāng)天+術(shù)前

護(hù)理目標(biāo)入院當(dāng)天維持生命體征的穩(wěn)定疼痛得到及時(shí)有效的治療和相關(guān)措施保持牽引的有效性皮膚完好，無壓瘡發(fā)生生活需求得到滿足術(shù)前疼痛緩解、腫脹消退掌握疾病技能：深呼吸、有效咳嗽、正確抬臀及使用便器、功能鍛煉方法熟悉相關(guān)知識(shí)：相關(guān)檢查如ECT，肺功能等了解疾病知識(shí)，治療方式營養(yǎng)的補(bǔ)充，相關(guān)指標(biāo)改善保持大便通暢現(xiàn)在是64頁\一共有85頁\編輯于星期四路徑一：入院當(dāng)天

病情觀察生命體征、神志、意識(shí)腫脹、疼痛患肢感覺活動(dòng)，神經(jīng)血管性組織灌注情況，觀察末梢血運(yùn)合并癥的觀察高血壓者觀察血壓值，謹(jǐn)防腦梗的發(fā)生；冠心病患者觀察心率、心律，胸悶，心慌糖尿病患者觀察血糖值，觀察高血糖、低血糖的癥狀，謹(jǐn)防高滲性昏迷、酮癥酸中毒，低血糖的發(fā)生肺部疾患者觀察呼吸節(jié)律，頻率，缺氧癥狀并發(fā)癥：深靜脈血栓，壓瘡的發(fā)生現(xiàn)在是65頁\一共有85頁\編輯于星期四腫脹、疼痛的觀察按腫脹程度：分(+)(++)(+++)，老年消瘦、皮膚松弛者，觀察腫脹時(shí)患肢與健肢對比，皮膚飽滿，皮膚光亮度增加則提示腫脹明顯，末梢血運(yùn)，感覺活動(dòng)測量兩側(cè)大腿同一部位的直徑，予比較觀察疼痛的部位、性質(zhì)，程度，持續(xù)時(shí)間：伴有癥狀，患者的心理情緒觀察局部皮溫，顏色現(xiàn)在是66頁\一共有85頁\編輯于星期四生命體征神志，意識(shí)，精神，有無譫妄測量血壓:＞或＜基礎(chǔ)血壓的20%-30%提示血壓異常監(jiān)測血糖;≤4.1mmol/L低血糖，≥11.1mmol/L高血糖監(jiān)測呼吸：有慢支、哮喘者觀察咳嗽、咳痰、呼吸頻率、節(jié)律的情況監(jiān)測心率：有無胸痛、胸悶、心悸、氣急情況現(xiàn)在是67頁\一共有85頁\編輯于星期四潛在并發(fā)癥的觀察與處理深靜脈血栓的形成原因：外傷引起出血、血管的損傷、患者的高凝狀態(tài)表現(xiàn)：患肢腫脹（++）及以上，皮膚張力高、彈性差，評(píng)分≥10分；患肢疼痛擠壓腓腸肌疼痛加重，皮膚青紫，皮溫高。處理：患肢抬高10cm，指導(dǎo)主被動(dòng)功能鍛煉，飲水＞1500ml/d，清淡低脂高蛋白飲食，病情允許可行足底泵治療?，F(xiàn)在是68頁\一共有85頁\編輯于星期四潛在并發(fā)癥的觀察與處理皮膚完整性受損原因：強(qiáng)迫體位，懼怕疼痛后活動(dòng)時(shí)疼痛加重導(dǎo)致尾骶部及足跟部長期受壓，患者消瘦表現(xiàn)：局部皮膚易紅，疼痛，潮濕處理：及時(shí)與布雷登皮膚，床邊予標(biāo)識(shí)，臥氣墊床，三角枕翻身，指導(dǎo)正確使用便器，正確抬臀，足跟及尾骶部可予泡沫敷貼保護(hù)，補(bǔ)充營養(yǎng)現(xiàn)在是69頁\一共有85頁\編輯于星期四潛在并發(fā)癥觀察與處理肺部感染原因：伴有肺部疾患（COPD，慢支，哮喘）臨床表現(xiàn)：咳，痰，喘；呼吸費(fèi)力，脈氧低處理：予半臥位，1-2h翻身拍背；預(yù)防性霧化吸入6-8升氧流量，霧化結(jié)束時(shí)與拍背排痰；適當(dāng)飲水30-50ml/30min，做好口腔清潔衛(wèi)生；藥物祛痰、平喘，止咳；有效深呼吸：縮唇呼吸，腹式呼吸；借助吊環(huán)行引體向上及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)；現(xiàn)在是70頁\一共有85頁\編輯于星期四潛在并發(fā)癥觀察與處理尿路感染原因：老年女性生理特點(diǎn)，飲水少，伴有尿路梗阻、尿路結(jié)石，糖尿病患者，腎病患者表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛伴有小腹痛；尿色渾濁；尿液檢查處理：指導(dǎo)訓(xùn)練定時(shí)排尿，訓(xùn)練提肛肌，飲水1500ml/d，做好衛(wèi)生工作，遵醫(yī)囑用藥，治療原有病變現(xiàn)在是71頁\一共有85頁\編輯于星期四知識(shí)缺乏—疾病知識(shí)講解骨折情況，治療方式講解相關(guān)檢查的目的，注意事項(xiàng)功能鍛煉的方法飲食并發(fā)癥形成及預(yù)防的措施藥物知識(shí)現(xiàn)在是72頁\一共有85頁\編輯于星期四便秘的可能原因：疼痛，食欲下降--進(jìn)食減少，活動(dòng)量減少，不習(xí)慣床上大小便，擔(dān)心增加陪護(hù)的負(fù)擔(dān)表現(xiàn)：大便次數(shù)少，排便困難，大便干結(jié)，腹脹，胃部不適，不思進(jìn)食，腸蠕動(dòng)慢處理：講解飲食的重要性，鼓勵(lì)少量多餐，提供熱飯，觀察患者的進(jìn)食量及種類，鼓勵(lì)進(jìn)食蔬菜水果，飲水1500ml/d，指導(dǎo)行腹部按摩，床上翻身、抬臀運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)在是73頁\一共有85頁\編輯于星期四營養(yǎng)低于機(jī)體需求原因：消瘦，臥床引起食欲下降，牙齒的缺損，創(chuàng)傷丟失表現(xiàn)：生化值低于正常，患者消瘦，皮膚凹陷性水腫，貧血貌處理：補(bǔ)充高蛋白飲食，必要時(shí)予靜脈營養(yǎng)，監(jiān)測生化值現(xiàn)在是74頁\一共有85頁\編輯于星期四路徑二：手術(shù)當(dāng)天+術(shù)后1-2天手術(shù)當(dāng)日評(píng)估生命體征，神志意識(shí)，譫妄，SaO2,體位：臥位及患肢體位，釘子鞋固定引流管通暢有效，引流液的量、性狀傷口滲血組織灌注情況，排尿及尿量情況患肢的腫脹、疼痛，遠(yuǎn)端末梢血運(yùn)情況皮膚的完整性術(shù)后進(jìn)食情況，腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況各項(xiàng)評(píng)估表的分值現(xiàn)在是75頁\一共有85頁\編輯于星期四路徑二：手術(shù)當(dāng)天+術(shù)后1-2天術(shù)后1-2天評(píng)估同前增加腸蠕動(dòng)情況患者進(jìn)食，飲水情況功能鍛煉，咳嗽，深呼吸運(yùn)動(dòng)藥物不良反應(yīng)現(xiàn)在是76頁\一共有85頁\編輯于星期四路徑二：手術(shù)當(dāng)天+術(shù)后1-2天

護(hù)理問題生命體征的變化—手術(shù)創(chuàng)傷，失血舒適的改變—手術(shù)引流失效的可能深靜脈血栓形成的可能組織灌注不足—低血容量性休克假體體位的可能—體位不正確軀體移動(dòng)障礙；自理能力下降潛在并發(fā)癥：意外傷害--墜床，壓瘡，肺部感染，尿路感染，便秘現(xiàn)在是77頁\一共有85頁\編輯于星期四路徑二：手術(shù)當(dāng)天+術(shù)后1-2天

護(hù)理目標(biāo)維持生命體征的穩(wěn)定患者處于舒適狀態(tài)保持引流通暢有效糾正休克無并發(fā)癥的發(fā)生患者生活需求的到滿足及時(shí)正確的執(zhí)行醫(yī)囑保證足夠的營養(yǎng)攝入現(xiàn)在是78頁\一共有85頁\編輯于星期四路徑二：手術(shù)當(dāng)天+術(shù)后1-2天

護(hù)理措施病情觀察：手術(shù)當(dāng)天生命體征，神志，意識(shí)，譫妄，精神狀態(tài)