《急病演進(jìn)規(guī)律思考》

急性疾病演進(jìn)規(guī)律探討4/10/20231精選ppt常有這樣的病人52♂1623251工人2009-3急診二病區(qū)循環(huán)：60/40,BNP1291,cTnI3.22呼吸：PaCO225PaO262mmHgRR32血相：WBC9530中性96.5%lym計(jì)數(shù)230/mm3單核80，Plt10w出凝血：PT16.9s,A55.7%,Fbg6.72APTT49.4s,D-Dimer1351ug/LGI：腹脹、腸鳴消失肝功：ALT763u/LT-Bil31.1uMOL/L腎功：U-pro1g%S-cr189BUN9.18代謝：Glu10.3Alb34g/L急性化膿性闌尾炎局限性腹膜炎素健查體正常4天后4/10/20232精選ppt4個(gè)病人左心衰58歲♂3年前心梗史感冒→肺炎數(shù)天后CHF肺底羅音粉紅泡沫痰或伴心動(dòng)過速/心律紊亂/BP↓85歲♀

10年前胃癌史感冒→肺炎80歲♂MDS/COPD/肺癌感冒→肺炎59歲♂SAP素健腹腔膿腫→肺炎4/10/20233精選ppt“我很少見到疾病只局限在某一個(gè)臟器”-張孝騫4/10/20234精選ppt墨子醫(yī)之攻人之疾者然不知疾之所自起則弗能攻4/10/20235精選ppt為什么疾病通常不局限在某個(gè)局部？疾病怎樣從局部演進(jìn)到全身？急性與慢性疾病的這種演進(jìn)有何異同？4/10/20236精選ppt協(xié)和急診的科研（一）腸缺血（兔）：阻斷腸系膜血管1小時(shí)看門脈血流中腸源和內(nèi)源介質(zhì)（D-Lac與LPS，TNF-α、MCP-1、ICAM-1、IL10）看肝、肺損傷和血壓變化變化發(fā)生在血流阻斷開放后4/10/20237精選ppt結(jié)果BP、腸源和其它內(nèi)源介質(zhì)在阻斷期間門脈血流中無明顯變化，肝、肺功能也無變化重新開放腸道血運(yùn)后，BP立即下降，介質(zhì)同時(shí)上升，肝、肺功能損害開始某些治療（高滲鹽水、低溫）可干預(yù)4/10/20238精選pptMAP改變趨勢(shì)圖開放4/10/20239精選ppt腸源介質(zhì)D-Lac與LPS變化阻斷阻斷開放開放4/10/202310精選ppt結(jié)論急性危重癥發(fā)展中有介質(zhì)的作用“再灌注損傷”4/10/202311精選ppt協(xié)和急診的科研（二）腦卒中（犬）模型右頸內(nèi)靜脈內(nèi)注射硅膠條觀察血液中腸源性介質(zhì)（LPS），血漿DAO活性、血漿D-lac濃度腸粘膜結(jié)構(gòu)：緊密連接蛋白Occludin和ZO-1表達(dá)腸粘膜上皮細(xì)胞凋亡情況4/10/202312精選ppt制膜成功后6~12小時(shí)后發(fā)生腸屏障功能的明顯抑制組成腸粘膜結(jié)構(gòu)的緊密連接蛋白和ZO-1表達(dá)明顯減少病理形態(tài)上：回腸部小腸絨毛水腫、斷裂、部分脫落，固有層充血，粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤、少量柱狀上皮壞死，腸腔炎性滲出腸粘膜上皮細(xì)胞凋亡明顯增加4/10/202313精選ppt實(shí)驗(yàn)組血漿LPS隨時(shí)間增長呈逐漸升高，12h和24h血漿LPS的增高與對(duì)照組和0h相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

。血漿LPS濃度變化﹡△*△P<0.05(與實(shí)驗(yàn)組12小時(shí)相比較)，*P<0.01(與對(duì)照組對(duì)應(yīng)時(shí)段相比較，和實(shí)驗(yàn)組0小時(shí)相比較)。4/10/202314精選ppt實(shí)驗(yàn)組24hDAO和D-lac活性明顯增高，與對(duì)照組及其他時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義血漿DAO和D-lac活性變化﹡*P<0.01，（與對(duì)照組對(duì)應(yīng)時(shí)段相比較，和同一組內(nèi)0h相比較）4/10/202315精選ppt緊密連接蛋白Occludin和ZO-1在對(duì)照組均勻一致地分布于小腸上皮細(xì)胞連接處的尖端，呈蜂巢狀。實(shí)驗(yàn)組Occludin和ZO-1分布不均，染色變淡。免疫組化平均OD值可見:實(shí)驗(yàn)組Occludin和ZO-1蛋白OD值明顯低于對(duì)照組，說明Occludin和ZO-1蛋白在實(shí)驗(yàn)組腸粘膜表達(dá)明顯低于對(duì)照組。

緊密連接Occludin和ZO-1蛋白表達(dá)**P<0.01，與對(duì)照組相比較*4/10/202316精選ppt腸粘膜細(xì)胞凋亡*P<0.01,和對(duì)照組相比較*TUNEL法腸粘膜細(xì)胞原位凋亡檢測(cè)：實(shí)驗(yàn)組見較多的腸粘膜凋亡細(xì)胞，實(shí)驗(yàn)組凋亡指數(shù)（AI）明顯高于對(duì)照組。

實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組4/10/202317精選ppt科研（三）腦卒中與胃腸障礙的關(guān)聯(lián)機(jī)制鼠缺血性腦卒中測(cè)定CRH多種組織中表達(dá)，腦室內(nèi)、腹腔中注射拮抗劑，觀察胃腸屏障CRH起關(guān)鍵作用、中樞和外周效應(yīng)證明應(yīng)激經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌途徑激活CRH-HPA-SNS軸，從而GI功能抑制4/10/202318精選ppt其它研究-進(jìn)行中心理應(yīng)激（鼠）胃腸屏障改變初步結(jié)果：與軀體疾病應(yīng)激產(chǎn)生同方向屏障抑制腦外傷（鼠）的胃腸動(dòng)力改變初步結(jié)果：胃腸動(dòng)力明顯抑制4/10/202319精選ppt結(jié)論應(yīng)激機(jī)制在急性危重癥演進(jìn)中有重要作用應(yīng)激主軸可能是下丘腦-HPA-SNS為主的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)4/10/202320精選ppt臨床和科研提示-急病演進(jìn)途徑低灌注損害介質(zhì)損害應(yīng)激損害分解代謝功能生克（關(guān)聯(lián)與沖突）4/10/202321精選ppt組織功能依賴于灌注大血管內(nèi)流體力學(xué)?定律BP∝CO×TPR脈沖式微循環(huán)交替開發(fā)1/5半透膜生物+物理調(diào)節(jié)4/10/202322精選ppt慢病幾乎不存在組織灌注衰竭心衰？定義后向性衰竭慢性前向性是急診浮腫？會(huì)不足但不壞死急性重癥普遍存在低灌注損害休克大血管內(nèi)循環(huán)衰竭→微循環(huán)衰竭各種危象：高血壓、甲亢、心律紊亂呼吸衰竭重癥感染4/10/202323精選ppt缺氧后細(xì)胞死亡的時(shí)效關(guān)系損傷開始時(shí)間50%100%細(xì)胞死亡數(shù)量時(shí)間T504/10/202324精選pptT50的影響因素組織種類缺氧程度休克/心衰/呼衰/貧血代償建立100%組織細(xì)胞死亡數(shù)50%時(shí)間T50T50T50T50T504/10/202325精選ppt低灌注后果細(xì)胞死亡數(shù)增加，功能累積損失加重＞50%不可逆？細(xì)胞死亡與死亡中的細(xì)胞后果–其它臟器的功能喪失4/10/202326精選ppt介質(zhì)與網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)介質(zhì)不僅來自再灌注損傷，內(nèi)源、外源、腸源，時(shí)刻發(fā)生，細(xì)小、活性，局部生、局部滅或突破RES屏障，溢出進(jìn)入循環(huán)人體70%巨噬細(xì)胞在肝內(nèi)4/10/202327精選ppt介質(zhì)根據(jù)活性特征分兩類促炎介質(zhì)CytokinesTNF、IL-1白細(xì)胞自溶后降解產(chǎn)物血小板及凝血過程中產(chǎn)物補(bǔ)體降解產(chǎn)物PAF花生四烯酸途徑代謝產(chǎn)物Chemokines外源物質(zhì)，內(nèi)毒素、外毒素自家抗原自家免疫抗原抗體復(fù)合物組織損傷、炎癥、微血管滲漏、高代謝、難治性休克抗炎介質(zhì)IL-4,10,11,13TransforminggrowthfactorβCytokines：集落刺激因子可溶性TNFreceptorsReceptorsantagoniststoIL-1PGE-2T,B淋巴細(xì)胞活性抑制劑皮質(zhì)激素、兒茶酚胺類對(duì)感染抵抗力下降、不愈合、不修復(fù)4/10/202328精選ppt慢病和急病的介質(zhì)慢?。杭?xì)流肝硬變、肺纖維化、免疫病、血管內(nèi)皮損傷（心血管?。┑燃辈。骸帮L(fēng)暴”大量產(chǎn)生：內(nèi)源+外源屏障破壞：易進(jìn)入循環(huán)，異抗原↑↑全身毛細(xì)血管床→廣泛、非特異、自身放大4/10/202329精選ppt輕、中度炎癥如卵巢排卵、感冒、肺炎防御細(xì)胞←→炎性介質(zhì)介質(zhì)大部局限在創(chuàng)口或病灶，局部排：咳嗽、腹瀉、嘔吐，成膿等），部分溢出透過肝、肺引起全身反應(yīng)全身應(yīng)激反應(yīng)*發(fā)熱*疲勞*循環(huán)加速*腎負(fù)荷增加*分解代謝優(yōu)勢(shì)*胃腸功能下降*呼吸急促*各種交感應(yīng)激反應(yīng)*WBC增多、趨化、免疫活化等有利：↑氧與代謝底物輸送、激活免疫等；不利：犧牲肌肉與遠(yuǎn)期利益輕中炎癥在一定限度內(nèi)自限（機(jī)體功能儲(chǔ)備、抵抗力）4/10/202330精選ppt大量組織壞死-防衛(wèi)失控應(yīng)激有限度，達(dá)限后轉(zhuǎn)向衰竭防衛(wèi)反應(yīng)仍有，但效率降低分解代謝繼續(xù)，營養(yǎng)底物告罄介質(zhì)大量生成，越過肝肺進(jìn)全身毛細(xì)血管網(wǎng)-炎癥播散4/10/202331精選ppt網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)超限溢出達(dá)限后轉(zhuǎn)向抑制和衰竭清除效應(yīng)和由此的防衛(wèi)反應(yīng)仍有，但效率降低大量介質(zhì)越過清除屏障，全身毛細(xì)血管網(wǎng)損害，廣泛、非特異、自身放大的病理過程，MODS擠壓綜合征中，Purine類沉積在腎小管，ATN，急性少尿性腎衰4/10/202332精選ppt毛細(xì)血管網(wǎng)廣泛損害毛細(xì)血管通透性增加、組織水腫A-v短路開發(fā)微循環(huán)缺血、淤血、凝血氧彌散↓，細(xì)胞缺氧，線粒體效率↓介質(zhì)直接細(xì)胞毒作用—細(xì)胞病后果：ARDS、DIC、骨髓抑制、肝功、腎功4/10/202333精選ppt介質(zhì)疾病的瀑布放大反應(yīng)急病都有介質(zhì)參與感染、休克、腸梗阻、AMI……急診都導(dǎo)致應(yīng)激防衛(wèi)反應(yīng)活化兩種過程都與時(shí)間關(guān)系密切時(shí)間應(yīng)激防衛(wèi)介質(zhì)活性急性疾病中機(jī)體應(yīng)激防衛(wèi)與介質(zhì)損害變化示意圖強(qiáng)度4/10/202334精選ppt介質(zhì)病的“時(shí)間窗”重癥感染救治也存在黃金時(shí)間Hayes和Rivers觀察治療開始時(shí)間對(duì)治療效果的影響（ICU開始/急診立即開始，同樣積極）ICU開始急診開始死亡率71%42.3%都是CollaborativeStudy都是有目標(biāo)積極干預(yù)，差4±小時(shí)都遵循EBM4/10/202335精選ppt急病演進(jìn)的應(yīng)激途徑軀體+心理急性應(yīng)激的特點(diǎn)高反應(yīng)性、全身性、時(shí)相性應(yīng)激的時(shí)相性及后果早期部分功能↑：心縮力、HR、冠脈、血壓、呼吸、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活性、神經(jīng)傳導(dǎo)、肌縮力、分解代謝、血糖、部分免疫、部分內(nèi)分泌部分↓：胃腸運(yùn)動(dòng)、消化、吸收和屏障4/10/202336精選ppt應(yīng)激時(shí)相應(yīng)激水平時(shí)間（天）平時(shí)急性應(yīng)激早期急性應(yīng)激后期慢性應(yīng)激線急性應(yīng)激線4/10/202337精選ppt應(yīng)激興奮相部分功能興奮、激發(fā)：循環(huán)、呼吸、骨髓、免疫、代謝、CNS、出凝血消耗儲(chǔ)備：當(dāng)該功能儲(chǔ)備不足時(shí)-不全/衰竭肺炎引發(fā)心衰感染引發(fā)高血糖、甲減部分功能抑制，GI、合成代謝4/10/202338精選ppt消耗→抑制：所有功能強(qiáng)度↓+效率↓，進(jìn)入抑制相表現(xiàn)或不全和衰竭慢病也有應(yīng)激，強(qiáng)度低，消耗少，急病發(fā)展為衰竭較慢病快雙刃劍常過度治療幾乎都增應(yīng)激應(yīng)激保護(hù)，減少不必要治療胃腸營養(yǎng)、睡眠療法、心肌過度做功的保護(hù)應(yīng)激抑制相4/10/202339精選ppt急病時(shí)的代謝–自噬人體的能量儲(chǔ)備肝、肌糖原、脂肪蛋白或功能或結(jié)構(gòu)無儲(chǔ)備慢病維持一定血漿糖水平，消耗脂肪為主，蛋白為輔，小量、慢性負(fù)氮平衡急病先糖原，到一定血糖水平，消耗蛋白為主，快速大量負(fù)氮平衡先內(nèi)臟、肌肉，先功能后結(jié)構(gòu)4/10/202340精選ppt高分解代謝后果助推抑制相低下免疫低下屏障不全消化減退運(yùn)動(dòng)不能意識(shí)淡漠4/10/202341精選ppt人的功能平衡態(tài)心縮力血容量氣體交換腎功能肝功能腦功能出凝血內(nèi)環(huán)境胃腸組織灌注內(nèi)分泌肌力COP生命是各種功能的結(jié)合，解剖臟器載體各種功能相互間處在平衡中不平衡導(dǎo)致不適，人感覺的是平衡狀態(tài)一部分功能低下或亢進(jìn)成為疾病機(jī)體自穩(wěn)能力，代償健康水平意味不同儲(chǔ)備量和自穩(wěn)能力慢病狀態(tài)下各部分基本平衡急病基本不平衡功能儲(chǔ)備免疫功能舉例4/10/202342精選ppt急病時(shí)功能平衡態(tài)心縮力血容量氣體交換腎功能肝功能腦功能出凝血內(nèi)環(huán)境胃腸組織灌注內(nèi)分泌肌力COP功能儲(chǔ)備各部分功能間不平衡加劇→不適、痛苦有些功能低下，甚至到最低儲(chǔ)備下→衰竭機(jī)體功能之間直接、間接相關(guān)機(jī)體功能自我調(diào)整犧牲其它，提高最差其它中原本差的→更差4/10/202343精選ppt各部功能間互相關(guān)聯(lián)消化道出血→心肌酶升高呼吸道感染→ACS腎衰→心衰、肝衰肺性腦病腦病→胃腸胃腸疾病+肝損害→肺水腫放腹水→內(nèi)分泌、循環(huán)、腎衰、心衰直接功能關(guān)聯(lián)+機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)知識(shí)不足4/10/202344精選ppt急病通路模型灌注障礙內(nèi)外介質(zhì)軀體、心理應(yīng)激功能關(guān)聯(lián)蛋白消耗其它疾病由局部演變?yōu)槿?/10/202345精選ppt對(duì)阻止急病發(fā)展的臨床提示急重癥要十分關(guān)注組織灌注搶在損傷開始時(shí)間前，至少T50前不僅DO2，最終是微循環(huán)灌注干預(yù)過度應(yīng)激，減少醫(yī)源性過度刺激均衡支持，支持最差早期營養(yǎng)支持4/10/202346精選ppt謝謝4/10/202347精選ppt案例342歲♀3急診病房二病區(qū)8個(gè)月前發(fā)熱<38℃關(guān)節(jié)痛脫發(fā)納差皮疹尿Pro↓SLE激素3個(gè)月前T>38℃M>39.3℃口腔潰瘍消瘦水腫WBC1700HB9.3%Plt9.7萬ESR171周前40℃全身血疹血尿HR140ST-0.5~0.7SpO255%血培養(yǎng)綠膿Hb5g%Plt2萬WBC1100Ly200Mono50總補(bǔ)體10u/ml腸不動(dòng)OB+，肝酶高支持后穩(wěn)定3天↓1天前肺炎腦膜腦炎↓自動(dòng)出