腹膜透析與腎穿講課演示文稿

腹膜透析與腎穿講課演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期四（優(yōu)選）腹膜透析與腎穿講課現(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期四凡有彌漫性腎實(shí)質(zhì)損害，包括原發(fā)或繼發(fā)性的腎小球疾病、小管間質(zhì)性疾病等均為腎活檢的適應(yīng)證。

根據(jù)病情需要，可以行重復(fù)腎活檢。

腎病綜合征。腎炎綜合征。急進(jìn)性腎炎綜合征。持續(xù)性無癥狀尿檢異常（蛋白尿和/或腎小球源性鏡下血尿）。原因不明的急性腎功能減退。原因不明的慢性腎功能減退，且腎臟體積未完全縮小。移植腎腎活檢：各類非外科因素導(dǎo)致的移植腎腎功能減退、腎功能延遲恢復(fù)、腎小管壞死、藥物性腎中毒、慢性排異反應(yīng)以及懷疑復(fù)發(fā)或新發(fā)的腎小球疾病。腎穿刺活檢術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證現(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期四絕對禁忌證：明顯的出血傾向。不配合操作者。固縮腎、小腎和孤獨(dú)腎。腎臟血管瘤、海綿腎或多囊腎。禁忌證現(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期四相對禁忌證：活動性腎盂腎炎。腎臟異位或游走。未控制的嚴(yán)重高血壓。過度肥胖。高度腹水。其他：劇烈性咳嗽、腹痛及腹瀉。嚴(yán)重貧血，心功能不全，懷孕或高齡。

禁忌證現(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期四明確腎活檢適應(yīng)證后，應(yīng)向患者及家屬解釋腎活檢的必要性及安全性，并簡要說明操作過程，消除其顧慮，爭取最佳配合，書面簽字同意。詳問病史，特別注意出血病史。了解病人全身情況，心肺功能，腎功能、B超測定雙腎大小、位置及活動度。有效控制高血壓。檢查血常規(guī)、出凝血指標(biāo)。根據(jù)病情需要查血型、備血。術(shù)前已用抗凝治療者應(yīng)停用抗凝藥物，并根據(jù)抗凝藥物的半衰期考慮停藥時間，并復(fù)查凝血指標(biāo)。腎穿刺活檢術(shù)前準(zhǔn)備現(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期四出血風(fēng)險大的肝病患者可術(shù)前2-3日口服或肌注VitK1。訓(xùn)練病人俯臥位吸氣末屏氣和臥床排尿。要求受檢患者術(shù)前12-24小時內(nèi)排便。非急診腎活檢的女性患者應(yīng)盡量避開月經(jīng)期。嚴(yán)重腎衰竭者術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)透析。過度緊張者術(shù)前可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。腎穿刺活檢術(shù)前準(zhǔn)備現(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期四腎穿刺術(shù)后在腎活檢穿刺點(diǎn)加壓3-5分鐘。將患者送回病房后小心平移至病床上，術(shù)后患者采取平臥位，嚴(yán)格腰部制動4小時(四肢可放松及緩慢小幅度活動，而嚴(yán)禁翻身及扭轉(zhuǎn)腰部)，如無高血壓、腎功能不全等高?；颊撸I活檢術(shù)后臥床24小時。術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢測血壓、脈搏（1/0.5h×4+1/h×4），尿常規(guī)，觀察皮膚、面色、出汗情況、腰腹部癥狀及體征。出現(xiàn)血壓下降或肉眼血尿時應(yīng)反復(fù)查血常規(guī)及血細(xì)胞比積，腰腹部疼痛顯著者應(yīng)作B超檢查,觀察是否存在腎包膜下血腫。避免或及時處理便秘、腹瀉及劇烈咳嗽。術(shù)后3周內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動或重體力勞動。穿刺后護(hù)理現(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期四血尿絕大多數(shù)患者術(shù)后都有鏡下血尿，而肉眼血尿的發(fā)生率較低。多數(shù)肉眼血尿發(fā)生在術(shù)后第一次小便，3-5次排尿后尿色逐漸轉(zhuǎn)清，一般不超過2日。少部分在術(shù)后3-12天還會發(fā)生遲發(fā)性肉眼血尿。腎周血腫腎周血腫在腎活檢術(shù)后也較常見，多為小血腫。臨床上常表現(xiàn)為腎活檢3-5天后出現(xiàn)的低熱、腰痛，經(jīng)B超檢查證實(shí)。腎周小血腫臥床休息可自行吸收消散無后遺癥，較大的血腫可在3個月內(nèi)吸收。大出血對于嚴(yán)重肉眼血尿患者應(yīng)采取積極的止血措施，包括持續(xù)靜脈泵入垂體后葉素、肌注或皮下注射立止血及靜脈輸注維生素K1等，但不主張使用容易形成血凝塊的凝血藥物。當(dāng)患者血細(xì)胞壓積下降超過6%以上或血紅蛋白下降20g/L以上或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，必須靜脈補(bǔ)充液體，維持正常的血液循環(huán)和較多的尿液排出，以保持泌尿道的通暢，防止血凝塊堵塞泌尿道。如血細(xì)胞壓積及血紅蛋白繼續(xù)下降，則應(yīng)及時輸血、選擇性腎動脈造影介入栓塞，必要時外科手術(shù)以控制活動性大出血。嚴(yán)重的腎周大血腫處理類似嚴(yán)重的肉眼血尿患者。并發(fā)癥及處理現(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期四尿潴留術(shù)后部分患者因?yàn)榍榫w緊張而出現(xiàn)尿潴留，以致需要協(xié)助排尿以及采用導(dǎo)尿措施排尿。發(fā)生明顯肉眼血尿，且尿中出現(xiàn)較多血凝塊者，容易尿路梗阻導(dǎo)致嚴(yán)重的尿潴留。后者應(yīng)采取經(jīng)皮膀胱穿刺導(dǎo)尿或三腔導(dǎo)尿管導(dǎo)尿及反復(fù)沖洗膀胱，至患者出血終止為止。動靜脈瘺腎活檢后無法解釋的高血壓，移植腎受者的活檢部位通常可聞及血管性雜音應(yīng)考慮動靜脈瘺，多普勒B超檢查或腎動脈造影可確診。多數(shù)患者能在1-2年內(nèi)自行吸收，嚴(yán)重者可在選擇性腎動脈造影時采用栓塞治療。腎周疼痛多為輕度鈍痛，較長時間、較劇烈的疼痛可能系血腫擴(kuò)大和/或尿路梗阻有關(guān)。對于術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛的患者，或不伴腎周痛而出現(xiàn)雙下肢內(nèi)側(cè)疼痛，或腹痛，且同時出現(xiàn)自汗嚴(yán)重者，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓及心率變化并及時測定血細(xì)胞比積及血紅蛋白濃度，確定有嚴(yán)重出血時應(yīng)及時處理。并發(fā)癥及處理現(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期四終末期腎衰竭腹膜透析適應(yīng)證和禁忌證護(hù)理患者宣教和規(guī)范化培訓(xùn)腹膜透析治療程序和監(jiān)測腹膜透析并發(fā)癥診斷要點(diǎn)和處理原則腹膜透析充分性評判標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析現(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期四

終末期腎衰竭：殘腎GFR≤10ml/min，具有尿毒癥癥狀和體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。糖尿病患者殘腎GFR≤15ml/min。如出現(xiàn)藥物難以糾正的嚴(yán)重高血壓、心衰、酸中毒和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)急診透析。需要透析的急性腎衰竭。

適應(yīng)證現(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期四絕對禁忌證腹腔廣泛粘連外科無法修補(bǔ)的疝禁忌證現(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期四相對禁忌證患者依從性差精神異常無法進(jìn)行腹透操作又缺乏合適助手炎癥性或缺血性腸病嚴(yán)重腹部皮膚感染嚴(yán)重的營養(yǎng)不良反復(fù)發(fā)作的腸道憩室炎禁忌證現(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期四術(shù)前準(zhǔn)備血常規(guī)凝血六項(xiàng)輸血前體檢腹部超聲既往史（腹部手術(shù)史、疝氣等）現(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期四

短期護(hù)理（術(shù)后6周以內(nèi)）：

囑患者避免舉重物、爬樓梯、咳嗽時注意腹部加壓，并注意通便２周后開始CAPD。在此期間如需緊急透析，行IPD、APD或血透過渡保持傷口干燥、清潔，每周換藥一次，出汗、出血或感染，則增加換藥次數(shù)換藥時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免牽拉腹透管換藥前觀察腹透管出口外觀有無異常及出口愈合情況并作記錄。如出現(xiàn)異常，棉簽擦拭做病原菌培養(yǎng)；如有痂皮，用無痛碘或生理鹽水充分濕化后輕柔地去除；如出現(xiàn)肉芽組織，需進(jìn)行修剪消毒后紗布或透氣性好的敷料覆蓋，并導(dǎo)管制動。

護(hù)理現(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期四

長期護(hù)理：（術(shù)后6周以上）：每天檢查導(dǎo)管出口處，保持出口處干燥清潔避免強(qiáng)行去除痂皮以免損傷出口處皮膚，增加感染定期淋浴，使用液體肥皂清潔出口，清潔后用干凈毛巾吸干護(hù)理現(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期四置管前宣教：為何透析、何時開始透析、透析方式的選擇（血透/腹透/腎移植的方法介紹、血透、腹透、腎移植的優(yōu)缺點(diǎn)）等。

患者宣教和規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期四

患者宣教和規(guī)范化培訓(xùn)置管后宣教：腎臟的功能、尿毒癥及其后果、腹膜透析如何替代腎臟的功能、腹膜透析的具體操作步驟及要點(diǎn)、無菌操作概念、腹透導(dǎo)管護(hù)理、如何監(jiān)測和保持液體平衡、腹透患者的飲食指導(dǎo)、如何創(chuàng)造條件居家透析、意外事件如何處理現(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期四

患者宣教和規(guī)范化培訓(xùn)隨訪期宣教：簡單介紹透析相關(guān)的并發(fā)癥及如何預(yù)防、定期的操作再培訓(xùn)、針對隨訪中出現(xiàn)的問題再培訓(xùn)、組織活動，交流腹透經(jīng)驗(yàn)，提高生活質(zhì)量現(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期四腹膜透析無法達(dá)到透析充分無法控制的腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥

腹膜透析治療時的患者監(jiān)測現(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期四

1.尿毒癥毒素臨床表現(xiàn)：血壓、心衰、浮腫、體重等，每次隨訪測量和評估胸片：至少每年一次2.水分臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、失眠、下肢不安腿等毒素蓄積癥狀小分子溶質(zhì)清除率：每周Kt/Vurea、Ccr，至少每6個月評估一次3.腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性

規(guī)律透析一月及以后每半年、腹膜炎發(fā)生后一月或臨床上發(fā)現(xiàn)超濾狀態(tài)明顯改變時，使用標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)（PET）腹膜透析治療時的患者監(jiān)測現(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期四

4.營養(yǎng)狀況，如：血清白蛋白、前白蛋白、主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）、貧血等，每3-6個月評估一次5.酸堿、電解質(zhì)平衡：每3-6個月評估一次6.鈣磷代謝平衡：血Ca，P，iPTH，每3-6個月評估一次7.腹透管出口評估：每次隨訪評估腹膜透析治療時的患者監(jiān)測現(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期四8.生活質(zhì)量和心理狀況評估：有條件應(yīng)每年對患者評估9.記錄透析方案及超濾量、尿量10.記錄使用藥物11.心電圖、頸動脈超聲和心臟彩超等，有條件每年評估12.如臨床上出現(xiàn)透析不充分的臨床表現(xiàn)和/或體征時，需進(jìn)行處方調(diào)整腹膜透析治療時的患者監(jiān)測現(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期四

1.漂管：診斷要點(diǎn)：腹透液流出量減少，提示漂管可能。確診依賴腹部平片示腹透管位置不在下腹部或盆腔處理原則：腹透液進(jìn)出通暢，不予處理；腹透液減少或不通暢，手法復(fù)位，保守治療，必要時手術(shù)腹膜透析并發(fā)癥診斷要點(diǎn)和處理原則現(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期四

2.堵管：診斷要點(diǎn)：腹透液流出量速度減慢，量減少，流出液中有腹腔內(nèi)容物或血塊或尿激酶封管后好轉(zhuǎn)提示堵管，影像學(xué)明確診斷處理原則：尿激酶封管，調(diào)整腹透管位置，必要時手術(shù)腹膜透析并發(fā)癥診斷要點(diǎn)和處理原則現(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期四

3.滲漏：診斷要點(diǎn)：腹透液流出量減少，體重突然增加，伴腹壁局限性隆起水腫或皮下積液，影像學(xué)檢查有助于明確滲漏部位處理原則：如滲漏量少，排空腹透液，腹腔休息2周，減少腹透留腹容量或腹腔壓力。如滲漏量大，手術(shù)處理腹膜透析并發(fā)癥診斷要點(diǎn)和處理原則現(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期四

4.出血：診斷要點(diǎn)：腹透流出液呈血性，伴或不伴腹透管堵塞處理原則：尋找出血原因（如感染、損傷、女性經(jīng)期），針對病因處理腹膜透析并發(fā)癥診斷要點(diǎn)和處理原則現(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期四

5.腹膜炎：診斷要點(diǎn)：具備以下三項(xiàng)中的二項(xiàng)：①腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②腹透流出液中WBC計數(shù)>100/ml；③腹透流出液中培養(yǎng)有病原菌生長腹透中心定期監(jiān)測腹膜炎發(fā)生率，至少每年一次用藥前留取腹水標(biāo)本進(jìn)行革蘭氏涂片和細(xì)菌培養(yǎng)培養(yǎng)報告出來前的經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋革蘭氏陽性菌（G+）和陰性菌（G-）。透析中心可以依據(jù)既往腹膜炎致病菌的藥敏結(jié)果選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物。推薦G+用萬古霉素或頭孢菌素，G-用三代頭孢或氨基糖甙類藥物根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌素應(yīng)用腹膜透析并發(fā)癥診斷要點(diǎn)和處理原則現(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期四

6.出口感染：診斷要點(diǎn)：出口處膿性引流物，伴或不伴紅腫痛，培養(yǎng)有細(xì)菌生長。如果出口處僅培養(yǎng)有細(xì)菌，但無紅腫、滲出等異常征象，不能診斷出口感染。治療：①局部涂片和病原菌培養(yǎng)后經(jīng)驗(yàn)性治療，選用的抗生素應(yīng)覆蓋金葡菌，如以往有綠膿桿菌感染史，應(yīng)選用對該細(xì)菌敏感的抗生素；②金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染常需聯(lián)合用藥，且療程長；③每天1-2次換藥，清除肉芽組織

腹膜透析并發(fā)癥診斷要點(diǎn)和處理原則現(xiàn)在是37頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是38頁\一共有45頁\編輯于星期四

7.隧道感染：診斷要點(diǎn)：腹透管皮下隧道處紅腫熱痛，伴或不