重?；颊叩牟∏橛^察及護理詳解演示文稿

重?；颊叩牟∏橛^察及護理詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有97頁\編輯于星期二（優(yōu)選）重?；颊叩牟∏橛^察及護理現(xiàn)在是2頁\一共有97頁\編輯于星期二概述加護病房護理（ICU）是英文IntensiveCareUnit的縮寫，全稱叫重癥加強治療病房。它對因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科。ICU應(yīng)用先進的診斷、監(jiān)護和治療設(shè)備與技術(shù)，對病情進行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量?，F(xiàn)在是3頁\一共有97頁\編輯于星期二概述ICU的特點：三個集中1：集中了來自醫(yī)院各科室的急、危、重患者；2：集中了先進的、高科技的醫(yī)療儀器及設(shè)備進行生命支持；3：集中了先進的診療、護理技術(shù)。

現(xiàn)在是4頁\一共有97頁\編輯于星期二ICU收治病人的范疇：

1.各種原因?qū)е碌暮粑δ懿蝗?/p>

2.單個/多個器官功能不全。

a)急性呼吸功能不全：任何原因?qū)е碌募毙院粑δ懿蝗?，需行呼吸機輔助治療；

b)急性心功能障礙：出現(xiàn)急性左心衰伴有肺水腫、嚴重低氧血癥，經(jīng)常規(guī)吸氧不能改善缺氧癥狀，需行呼吸機機械通氣者；

c)腎功能不全者：各種原因?qū)е碌募毙阅I功能不全；

現(xiàn)在是5頁\一共有97頁\編輯于星期二ICU收治病人的范疇：

d)急性肝功能障礙：各種原因?qū)е碌母喂δ墚惓＃霈F(xiàn)以下表現(xiàn)：

（1）轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素急劇升高或出現(xiàn)酶、膽分離；

（2）伴有明顯凝血因子減少，有明顯出血傾向；

（3）出現(xiàn)肝性腦病癥狀；

e)凝血功能障礙：各種原因?qū)е碌募毙訢IC，有明顯出血傾向，需嚴密監(jiān)測DIC全套。

現(xiàn)在是6頁\一共有97頁\編輯于星期二ICU收治病人的范疇：

3.各種重癥感染。

a)嚴重呼吸道及肺部感染有明顯呼吸功能不全，需加強呼吸道管理及呼吸機輔助呼吸者；

b)嚴重腹腔及腸道感染；

c)嚴重顱內(nèi)感染；

d)嚴重血液系統(tǒng)感染。

現(xiàn)在是7頁\一共有97頁\編輯于星期二ICU收治病人的范疇：

4.初期心肺復(fù)蘇術(shù)后。

在各種呼吸、心跳驟停經(jīng)初期心肺復(fù)蘇成功后，均應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)進行后期心肺復(fù)蘇、腦復(fù)蘇及臟器支持治療（但不包括病理晚期的心臟停搏及呼吸停止）。

5.休克。包括低血容量休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克等。

6.術(shù)后麻醉未醒及各種麻醉手術(shù)意外。

包括麻醉后呼吸功能不全，拔管困難、術(shù)中大出血、術(shù)中發(fā)生心力衰竭等。

現(xiàn)在是8頁\一共有97頁\編輯于星期二ICU收治病人的范疇：

7.嚴重創(chuàng)傷、復(fù)合傷，出現(xiàn)下列情況。

a)危重創(chuàng)傷、合并創(chuàng)傷性休克；

b)有窒息史，呼吸異常，需開放氣道或呼吸機輔助呼吸者；

c)有呼吸、心跳驟停者；

d)創(chuàng)傷出現(xiàn)多器官功能障礙。

現(xiàn)在是9頁\一共有97頁\編輯于星期二ICU收治病人的范疇：

8.嚴重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。

9.各種復(fù)雜大型手術(shù)后的危重病人。

10.圍手術(shù)期心功能不全或有嚴重心律紊亂，急性肺功能不全，難以糾正的電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者。

11.各種器官移植術(shù)后。

12.非傳染性敗血癥。

現(xiàn)在是10頁\一共有97頁\編輯于星期二ICU收治患者的特點：

急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。

存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴密的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。

在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。

現(xiàn)在是11頁\一共有97頁\編輯于星期二ICU收治患者的特點：

慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍現(xiàn)在是12頁\一共有97頁\編輯于星期二轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)：

急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M一步診斷治療；病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中獲益。現(xiàn)在是13頁\一共有97頁\編輯于星期二ICU的工作目標(biāo)讓他（她）活著現(xiàn)在是14頁\一共有97頁\編輯于星期二護理人員應(yīng)具備的條件高度的責(zé)任心嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)廣博的知識訓(xùn)練有素的觀察力精湛的醫(yī)療技術(shù)

現(xiàn)在是15頁\一共有97頁\編輯于星期二勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤現(xiàn)在是16頁\一共有97頁\編輯于星期二病情觀察目的

為疾病的診斷和治療提供依據(jù)：

病情觀察是衡量護理質(zhì)量的重要標(biāo)志,細致的觀察可以及時,系統(tǒng),全面地發(fā)現(xiàn)病情變化,掌握第一手資料,立即報告醫(yī)生,得到及時的處理,所以病情觀察對于正確的診斷與治療,控制感染,防止病情惡化,及時搶救等方面,都具有十分重要的意義?，F(xiàn)在是17頁\一共有97頁\編輯于星期二病情觀察目的判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸了解治療效果和用藥反應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥，防止病情惡化現(xiàn)在是18頁\一共有97頁\編輯于星期二病情觀察護理要求

1、既有重點，又要全面2、細致而準(zhǔn)確對觀察項目要細致準(zhǔn)確，能用計量表示的一定要啟示具體數(shù)量，如體溫、尿量等。對不能量化的，要表達準(zhǔn)確?，F(xiàn)在是19頁\一共有97頁\編輯于星期二病情觀察護理要求3、排除干擾，獲取正確結(jié)果，病情觀察常可受多種因素干擾影響。

4、認真記錄觀察重點扼要現(xiàn)在是20頁\一共有97頁\編輯于星期二病情觀察的方法方法直接觀察法間接觀察法

視診聽診觸診叩診嗅診問診交流閱讀

儀器

現(xiàn)在是21頁\一共有97頁\編輯于星期二病情觀察的內(nèi)容（一）一般情況（二）神經(jīng)系統(tǒng)（三）循環(huán)系統(tǒng)（四）呼吸系統(tǒng)（五）消化系統(tǒng)（六）泌尿系統(tǒng)（七）運動（八）皮膚（九）內(nèi)分泌(十）心理狀態(tài)現(xiàn)在是22頁\一共有97頁\編輯于星期二（一）一般情況生命體征：TPRBPSPO2發(fā)育與營養(yǎng)發(fā)育以年齡、身高、智力、體重及第二性征之間的關(guān)系來比較是否正常。營養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育來判斷表情與面容疾病可使人的表情與面容出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊等變化，某些疾病發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。姿勢與體位

現(xiàn)在是23頁\一共有97頁\編輯于星期二（二）神經(jīng)系統(tǒng)

瞳孔意識清醒程度現(xiàn)在是24頁\一共有97頁\編輯于星期二瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。瞳孔的大小、形狀、對稱性：圓形、兩側(cè)等大等圓、直徑2-5cm<2mm，瞳孔縮??；<1mm，針尖樣瞳孔>5mm，瞳孔散大對光反應(yīng)：正常對光反應(yīng)靈敏。對光反應(yīng)消失，危重或深昏迷病人現(xiàn)在是25頁\一共有97頁\編輯于星期二瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大現(xiàn)在是26頁\一共有97頁\編輯于星期二意識狀態(tài)的觀察意識障礙是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。表現(xiàn)對自身及外界環(huán)境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。

現(xiàn)在是27頁\一共有97頁\編輯于星期二意識狀態(tài)的觀察嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)現(xiàn)在是28頁\一共有97頁\編輯于星期二嗜睡－最輕度的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。現(xiàn)在是29頁\一共有97頁\編輯于星期二意識模糊－程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂?，F(xiàn)在是30頁\一共有97頁\編輯于星期二昏睡－病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡?，F(xiàn)在是31頁\一共有97頁\編輯于星期二昏迷：最嚴重的意識障礙，按其程度可分為：淺昏迷－意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。深昏迷－意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈現(xiàn)弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留?，F(xiàn)在是32頁\一共有97頁\編輯于星期二淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留現(xiàn)在是33頁\一共有97頁\編輯于星期二格拉斯哥昏迷計分法（GCS）睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1現(xiàn)在是34頁\一共有97頁\編輯于星期二GCS包括睜眼運動、語言反應(yīng)和運動反應(yīng)三項GCS量表總分范圍為3-5分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好現(xiàn)在是35頁\一共有97頁\編輯于星期二鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的目的

解除焦慮、恐懼減輕生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛使機械通氣容易進行完成床邊護理、診斷與治療恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律現(xiàn)在是36頁\一共有97頁\編輯于星期二鎮(zhèn)靜分級評分Ramsay評分、OAA/S評分、VAS評分充分鎮(zhèn)靜Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作Ramsay評分5、6級現(xiàn)在是37頁\一共有97頁\編輯于星期二現(xiàn)在是38頁\一共有97頁\編輯于星期二陳宇恒，男，17歲，陜西戶縣人，因腦外傷1天急診入院。查：T37℃、P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)存在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛苦表情。請判斷病人處于何種意識狀態(tài)？次晨病人出現(xiàn)P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失。你分析病人病情發(fā)生了什么變化？護理上應(yīng)重點觀察哪些內(nèi)容？如何護理該病人？

案例分析處于淺昏迷狀態(tài)腦疝發(fā)生，處于深昏迷狀態(tài)1.嚴密觀察生命體征變化：每15-30min測量1次，嚴防呼吸心跳驟停。

2.密切觀察雙側(cè)瞳孔的改變：注意其大小、形狀、對光反應(yīng)。

3.意識狀態(tài)觀察：明確病人現(xiàn)處的意識狀態(tài)，注意意識的動態(tài)改變。

4.注意觀察呼吸道通暢情況：防止窒息，防止吸入性肺炎。現(xiàn)在是39頁\一共有97頁\編輯于星期二（三）循環(huán)系統(tǒng)血壓心率、心律毛細血管再充盈末梢溫度末梢顏色現(xiàn)在是40頁\一共有97頁\編輯于星期二快速而有效的判斷血壓顳淺動脈下頜面動脈頸動脈肱動脈股動脈腘動脈踝動脈足背動脈橈動脈橈動脈

SBP>80mmHg股動脈

SBP>70mmHg頸總動脈 SBP>60mmHg現(xiàn)在是41頁\一共有97頁\編輯于星期二失血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）150

ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000

ml脛骨閉合性骨折500

ml手掌大小傷口500

ml現(xiàn)在是42頁\一共有97頁\編輯于星期二隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml現(xiàn)在是43頁\一共有97頁\編輯于星期二（四）呼吸系統(tǒng)

呼吸頻率、節(jié)律肺部聽診：呼吸音、痰液的顏色、量、性狀呼吸機的觀察：氣道濕化、壓力報警、模式、潮氣量、吸入氧濃度氣道通暢：人工氣道的方式，型號、深度、固定現(xiàn)在是44頁\一共有97頁\編輯于星期二氣道梗阻的體征打鼾 喘鳴吸氣性呼吸困難

譫妄（低氧）輔助呼吸肌運動胸廓反常呼吸發(fā)紺現(xiàn)在是45頁\一共有97頁\編輯于星期二（五）消化系統(tǒng)胃腸道是否啟用：腸內(nèi)營養(yǎng)方式腹部的觀察鼻飼管的留置時間、深度、胃潴留嘔吐物和排泄物現(xiàn)在是46頁\一共有97頁\編輯于星期二嘔吐物與排泄物

應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無便秘、大便失禁等?，F(xiàn)在是47頁\一共有97頁\編輯于星期二（六）泌尿系統(tǒng)

排尿方式尿的顏色、性狀、量會陰部分泌物的顏色、性狀、量現(xiàn)在是48頁\一共有97頁\編輯于星期二（七）運動肌張力肌力感覺：現(xiàn)在是49頁\一共有97頁\編輯于星期二（八）皮膚皮膚：顏色，溫度，濕度，彈性等

防止低體溫

現(xiàn)在是50頁\一共有97頁\編輯于星期二低溫性損傷創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”：低體溫酸中毒凝血障礙現(xiàn)在是51頁\一共有97頁\編輯于星期二目前臨床主要存在下列問題：①對評估不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報情況；④在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍，F(xiàn)在是52頁\一共有97頁\編輯于星期二（九）內(nèi)分泌血糖監(jiān)測嚴防低血糖發(fā)生血糖寧高勿低原則現(xiàn)在是53頁\一共有97頁\編輯于星期二血糖監(jiān)測頻率

血糖≥8.3mmol/L(150mg/dl）或<3.9mmol/L（70mg/dl）：每30分鐘監(jiān)測一次血糖滴注血管收縮藥物時：每30分鐘監(jiān)測一次血糖血糖在3.9-8.3mmol/L（70-150mg/dl）：每小時監(jiān)測一次血糖血糖保持在3.9~6.1mmol/L（70-110mg/dl）之間，并且胰島素輸注速度已4小時無需改變：每2小時監(jiān)測一次血糖現(xiàn)在是54頁\一共有97頁\編輯于星期二營養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測

對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，若連續(xù)3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之間，改為每4小時一次；對有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖監(jiān)測應(yīng)以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)3-4次維持在4.4-6.1mmol/L之間，改為每4小時一次。

現(xiàn)在是55頁\一共有97頁\編輯于星期二低血糖血糖＜3.3mmol/L（60mg/dl）輕度：有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括寒戰(zhàn)（震顫）、出汗、心悸、饑餓感、頭痛、易怒、神經(jīng)質(zhì)、心動過速、面色蒼白等嚴重：主要表現(xiàn)注意力不集中、嗜睡、視力模糊、體溫驟降、行為改變、譫妄、休克現(xiàn)在是56頁\一共有97頁\編輯于星期二(十）心理狀態(tài)否定、逃避情緒緊張、恐懼心理焦慮孤獨、抑郁心理睡眠型態(tài)紊亂現(xiàn)在是57頁\一共有97頁\編輯于星期二

(十）心理狀態(tài)憤怒與敵意期待與依賴ICU綜合征現(xiàn)在是58頁\一共有97頁\編輯于星期二

否定、逃避情緒

對于健康狀態(tài)的突然改變，患者的心理防御反應(yīng)往往首先是有意或無意地采取一些否認行為，這種否認是患者對疾病的本能心理防御反應(yīng)，而逃避是患者直接的行為反應(yīng)?，F(xiàn)在是59頁\一共有97頁\編輯于星期二緊張、恐懼心理對發(fā)病無心理準(zhǔn)備，明確自己的病情狀態(tài)，身體疼痛加劇，治療環(huán)境的影響等都容易引起患者精神緊張，進而產(chǎn)生恐懼心理。例如：意外事故致傷者處于超強度的應(yīng)激源作用下，其心理防御機制瀕臨崩潰，部分患者甚至可能持續(xù)數(shù)日處于急性心理創(chuàng)傷后的情緒休克狀態(tài)，表現(xiàn)為表情淡漠、木僵、緘默不語、無呻吟等癥狀，有的可能因為緊張恐懼拒絕救治。急性心衰、急性心梗的患者，發(fā)病時由于心前區(qū)、胸前區(qū)劇烈疼痛，患者往往面色蒼白、出冷汗、不敢做任何的活動，這種疼痛的體驗使患者陷入極度的恐懼而難以自拔?，F(xiàn)在是60頁\一共有97頁\編輯于星期二

焦慮焦慮是患者個人的一種模糊不適感，感到內(nèi)心有一種莫名的緊張與恐懼或難以忍受的不適感，表現(xiàn)為病人總是憂心忡忡或認為病情嚴重難以治愈。神志清楚的患者均有不同程度的焦慮情緒，常表現(xiàn)為易激惹、煩躁不安、敏感多疑。有時伴有頭痛．言語的改變，有些病人語速加快，不間斷，有的病人音量提高，也有些病人講話猶豫，語言表達能力下降，口吃?，F(xiàn)在是61頁\一共有97頁\編輯于星期二

孤獨、抑郁心理危重病患者產(chǎn)生焦慮的同時易伴有孤獨感。孤獨是患者受到隔離或分離后感到失去有意義聯(lián)系的一種內(nèi)在主觀的心理體驗?；颊吆ε鹿陋殻疾『笥绕渌寄钣H人，希望有人一直陪伴，不愿一人獨處。ICU患者因交流減少及對陌生環(huán)境的不適應(yīng)，病情稍有好轉(zhuǎn)就會產(chǎn)生孤獨感。抑郁癥狀一般在住院治療的中期出現(xiàn)，可見于不低于30％的患者。ICU環(huán)境容易使患者感到自己病情嚴重，進而對治療失去信心，產(chǎn)生抑郁心理。對探視、治療和護理多采取回避態(tài)度?，F(xiàn)在是62頁\一共有97頁\編輯于星期二

睡眠型態(tài)紊亂

ICU內(nèi)緊張的工作環(huán)境，休息場所的改變，使患者的休息規(guī)律打亂，易引起睡眠型態(tài)的改變。同時藥物的應(yīng)用加上頻繁的護理治療干預(yù)、持續(xù)的光線照射，患者漸漸喪失晝夜的概念，導(dǎo)致入睡困難、晝夜睡眠節(jié)律倒轉(zhuǎn)甚至口服鎮(zhèn)靜安眠藥無明顯效果。現(xiàn)在是63頁\一共有97頁\編輯于星期二憤怒與敵意憤怒和敵意是個體安全受到威脅時的一種本能心理防御機制。這兩種情緒可發(fā)生于患者對自己疾病詳情的了解時，也可發(fā)生在患者適應(yīng)疾病的過程中。在這個階段，患者努力逃避或否認自己的患者角色，并逐漸認識到自己的依賴角色。但依賴角色使患者感到無力或失落，同時可能無意識地產(chǎn)生憤怒和敵意。憤怒或敵意的產(chǎn)生程度取決于失落的程度?，F(xiàn)在是64頁\一共有97頁\編輯于星期二

期待與依賴

危重患者身體虛弱，由于病情限制，生活自理能力差，但出于對生存的渴望，期望能夠迅速康復(fù)，故往往強化自己的患者角色，依賴性增強。經(jīng)過在ICU的一段治療之后有些患者適應(yīng)了ICU，但同時對ICU產(chǎn)生依賴，而對離開ICU缺乏充分的準(zhǔn)備，故離開ICU時產(chǎn)生焦慮反應(yīng)，表現(xiàn)出行為幼稚、退化，希望得到全面照顧的情緒?，F(xiàn)在是65頁\一共有97頁\編輯于星期二

ICU綜合征ICU綜合征是指患者在ICU監(jiān)護過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼具其他表現(xiàn)的一組臨床綜合征，也稱之為ICU精神障礙、ICU譫妄等。這些癥狀發(fā)生在ICU內(nèi)的患者意識清醒的2～3天后，這種狀態(tài)和其他病征在患者轉(zhuǎn)出ICU后3～4天可能依然存在。病情的主要表現(xiàn)多種多樣，有譫妄、思維紊亂、情感障礙、行為動作異常、智能障礙、記憶困難等。本征的病因及機制迄今未能完全闡明?，F(xiàn)在是66頁\一共有97頁\編輯于星期二重?；颊叩淖o理

現(xiàn)在是67頁\一共有97頁\編輯于星期二（一）軀體護理

密切觀察生命體征保持呼吸道通暢確?；颊甙踩訌娀A(chǔ)護理補充營養(yǎng)及水分排便排尿的護理保持各種管道通暢目標(biāo)血糖控制現(xiàn)在是68頁\一共有97頁\編輯于星期二密切觀察生命體征

根據(jù)病情的動態(tài)變化及時測量與記錄。如出現(xiàn)呼吸與心跳驟停，要立即通知醫(yī)生，積極配合搶救，以免貽誤搶救時機?，F(xiàn)在是69頁\一共有97頁\編輯于星期二保持呼吸道通暢

患者應(yīng)床頭抬高30度臥位，頭側(cè)向一邊及時吸出呼吸道分泌物與清理嘔吐物，防止窒息?，F(xiàn)在是70頁\一共有97頁\編輯于星期二保持呼吸道通暢清理呼吸道分泌物的方法：稀釋痰液：霧化翻身拍背或振動排痰儀吸痰現(xiàn)在是71頁\一共有97頁\編輯于星期二確?；颊甙踩?/p>

防止墜床防止咬傷舌防止意外拔管防止刺激

現(xiàn)在是72頁\一共有97頁\編輯于星期二加強基礎(chǔ)護理眼睛護理眼瞼不能自行閉合的患者可涂眼藥膏或蓋凡士林紗布以保護角膜避免因眨眼少，角膜干燥，引發(fā)潰瘍、結(jié)膜炎

口腔護理會陰護理

現(xiàn)在是73頁\一共有97頁\編輯于星期二加強基礎(chǔ)護理肢體護理病情許可時，可每日2~3次為患者作肢體的伸屈、內(nèi)旋、外展等被動活動，并作按摩以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，恢復(fù)功能，預(yù)防靜脈血栓的形成?，F(xiàn)在是74頁\一共有97頁\編輯于星期二加強基礎(chǔ)護理皮膚護理：

病情允許時定期為患者行床上擦浴，預(yù)防皮膚感染按時翻身拍背，預(yù)防壓瘡

現(xiàn)在是75頁\一共有97頁\編輯于星期二補充營養(yǎng)及水分

鼓勵患者進食，盡可能使用腸內(nèi)營養(yǎng)；幫助自理缺陷的患者進食對不能經(jīng)口進食者，可給予鼻飼或腸外營養(yǎng)對體液不足的患者（如大量引流液或額外體液喪失），應(yīng)補充足夠的水分，以維持體液平衡現(xiàn)在是76頁\一共有97頁\編輯于星期二排便、排尿的護理

協(xié)助患者大小便；如發(fā)生尿潴留，可采取誘導(dǎo)排尿的方法，以減輕患者的痛苦，必要時導(dǎo)尿；如留置導(dǎo)尿者，要保持引流通暢，防止泌尿系統(tǒng)感染。便秘者可給予緩瀉藥物或灌腸；大小便失禁者，做好皮膚護理，防止局部并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)在是77頁\一共有97頁\編輯于星期二保持各種管道通暢危重患者身上常置有多種引流管，如導(dǎo)尿管、胃腸減壓管、傷口引流管等，確保引流通暢。

現(xiàn)在是78頁\一共有97頁\編輯于星期二保持各種管道通暢各種管道的護理原則：一、保持正常的位置

二、固定牢固三、保持通暢四、嚴格無菌操作,預(yù)防院內(nèi)感染。五、觀察引流液或分泌物的顏色、性狀、量并及時記錄六、準(zhǔn)確記錄置管的部位、時間、深度、導(dǎo)管的型號等現(xiàn)在是79頁\一共有97頁\編輯于星期二目標(biāo)血糖控制推薦目標(biāo)血糖范圍：

6.1~8.3mmol/L

(110~150mg/dl)現(xiàn)在是80頁\一共有97頁\編輯于星期二目標(biāo)血糖控制監(jiān)測病人血糖水平以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素嚴格控制病人的血糖值在一定范圍內(nèi)現(xiàn)在是81頁\一共有97頁\編輯于星期二危重癥患者的心理干預(yù)主要包括

穩(wěn)定患者的情緒創(chuàng)造良好的環(huán)境提高患者對疾病的認知能力加強溝通與交流，了解患者的心理反應(yīng)給予理解與支持采用舒適護理建立良好的護患關(guān)系針對患者家屬的干預(yù)現(xiàn)在是82頁\一共有97頁\編輯于星期二穩(wěn)定患者的情緒嫻熟的技術(shù)，沉著、穩(wěn)定的舉止，可消除患者心理疑慮，給患者以安全信任感。對患者要注意執(zhí)行保護性醫(yī)療措施，不能用語言或非語言形式對患者流露出病情危重甚至無法搶救的信息。對于新入住監(jiān)護室的清醒患者，護士要尊重患者，態(tài)度和藹，熱情周到。向病人介紹ICU的環(huán)境及特點，用通俗易懂的語言介紹監(jiān)護儀器的使用目的，向病人提供有關(guān)疾病的知識，消除對環(huán)境的陌生感，對監(jiān)護儀器的恐懼感，樹立治療疾病的信心。現(xiàn)在是83頁\一共有97頁\編輯于星期二創(chuàng)造良好的環(huán)境給病人營造一種清潔整齊舒適安全的環(huán)境。使病室溫度保持在18-22度，濕度在50%-60%。室內(nèi)色調(diào)及光線要柔和，夜間睡眠時宜采用地?zé)?。房間窗戶應(yīng)置于患者視野范圍內(nèi)，室內(nèi)注意通風(fēng)換氣。禁止在病區(qū)吸煙，保持室內(nèi)空氣的清新。減少噪音。創(chuàng)造積極的語言及操作環(huán)境將相同語系或相同國籍的病人安排在一起，以減少病人相互之間的陌生感。與此同時護士還應(yīng)掌握多種語言的常用對話（如英語）及我國各民族方言，與患者進行良好的溝通交流。熟練掌握ICU內(nèi)所有儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項、及常見故障的排除方法，并能對有關(guān)數(shù)據(jù)、檢驗結(jié)果做出正確的分析與處理。現(xiàn)在是84頁\一共有97頁\編輯于星期二提高患者對疾病的認知能力貝克認知療法的理論觀點是：人的情感與行為由其認知過程所決定，錯誤的認知引起錯誤的判斷和推論，導(dǎo)致病態(tài)的情感和行為。危重癥患者由于病情來勢迅猛，起病急，變化快，對進入ICU的患者，護士應(yīng)用通俗易懂的語言向患者講解相關(guān)疾病的醫(yī)學(xué)知識，幫助患者客觀的看待自己的病情，以較合理的認識和信念來取代不合理的信念和態(tài)度?，F(xiàn)在是85頁\一共有97頁\編輯于星期二加強溝通與交流，了解患者的心理反應(yīng)危重病人因自身疾病的原因，情感交流方面的需求較普通病人更多,更渴望得到醫(yī)護人員、病友、家屬及社會團體的支持。因此,在對危重病人的護理方面需要調(diào)動各方面的積極因素支持病人，最大程度的滿足病人的溝通需求?，F(xiàn)在是86頁\一共有97頁\編輯于星期二心理護理護士要有較強的心理護理意識，密切觀察患者的心理變化，鼓勵患者表達引起不安的因素；態(tài)度和藹、誠懇、有同情心，多陪伴患者并通過語言與非語言與患者進行有效地溝通交流；現(xiàn)在是87頁\一共有97頁\編輯于星期二心理護理及時向患者解釋各種搶救措施的目的及作用，當(dāng)療效不佳時，應(yīng)給予鼓勵和安慰，以增強其治療的信心；注意保護其他患者，給予一定的心理安慰或必要的鎮(zhèn)靜現(xiàn)在是88頁\一共有97頁\編輯于星期二交流中的注意事項注意掌握溝通技巧和語言藝術(shù)，傾聽病人談話時面部表情以中性為好,距離在0.5～0.8m左右為宜。注意交流時提供給病人的信息，除部分患者心理確實難以承受的信息外，一般信息應(yīng)如實告訴患者，幫助其了解診療情況，減少不必要的猜疑和憂慮。對心理反應(yīng)表現(xiàn)為否認或憤怒的患者，要根據(jù)患者的承受能力，逐步讓其了解到自己的病情及采用的相關(guān)治療措施。要不失時機地對患者說些安慰性、鼓勵性、積極暗示性的話語，這些話語有利于調(diào)動患者樂觀情緒從而有助于患者的治療和康復(fù)?，F(xiàn)在是89頁\一共有97頁\編輯于星期二給予理解與支持

對危重患者要理解并能諒解他們可能表現(xiàn)出的過激行為。對焦慮和抑郁對患者所造成的心理損傷，可采用支持性心理護理法?，F(xiàn)在是90頁\一共有97頁\編輯于星期二采用舒適護理

舒適護理的目的是使患者在生理、心理等各個方面上達到最大程度的