中醫(yī)診斷學筆記(考試必備-非常詳細)

中醫(yī)診斷學筆記(考試必備-非常詳細)中醫(yī)診斷學一、審察內外必須從整體上進行多方面的考察，而不能只看到局部的表現。1、人體是一個有機的整體；2、人與自然是一個有機的整體；二、辨證求因病證結合，以證為主三、中醫(yī)診斷疾病的基本法則“證”和“癥”和概念“證”指的是一組癥狀群，這類癥狀具有相同的性質，或由某一共同的病機所引起。辨證就是對疾病的本質作出決定如：痰熱壅肺證腎陰虛證衛(wèi)分證三、四診合參四診并重，不可偏廢第三節(jié)中醫(yī)診斷學的主要內容（一）四診：是中醫(yī)診察收集病情的基本方法望—診察病人的神、色、形、態(tài)聞—聽聲音、嗅氣味問—詢問有關疾病的情況切—診脈和按診中醫(yī)診斷學的主要內容（二）八綱（三）辨證：對表現出來的癥狀確定證型辨證的方法病因辨證氣血津液辨證臟腑辨證六經辨證衛(wèi)氣營血辨證第四節(jié)學習中醫(yī)診斷學的方法一、打好基礎：掌握基本理論知識二、博覽群書：以教材為主，兼看一些其它書籍三、參加臨床實踐：“熟讀王叔和，不如臨證多”第二章四診第一節(jié)望診望診注意事項：（1）光線（2）動作熟練、敏捷“一望而得”（3）有步驟、有重點先全身→分部；上→下，頭→足第一節(jié)全身望診一、望神二、望色三、望形態(tài)四、望姿態(tài)一、望神（一）望神的含意：神是人體生命活動的總稱廣義──指整個人體生命活動的外在表現：生命狹義──人體的精神活動：精神（二）望神的原理和意義先天之精→神←滋養(yǎng)后天之精神、精、氣三者同盛同衰精能生神，神能御精，精足則形健，形健神旺望神可以了解臟腑精氣的盛衰“得神者昌，失神者亡”（三）望神的要點目光（重點）、神情、氣色體態(tài)、言談舉止、應答反應得神的臨床表現及臨床意義得神：有神、精充氣足神旺面色：面色潤澤兩目：活動靈敏、精彩內含、炯炯有神言語呼吸：言語正常、呼吸氣息平順形態(tài)：形體壯實、肌肉不削、形體活動正常精神：精神充沛、神清、對外界反應合理飲食：正?；蛏詼p臨床：正氣未傷,臟腑功能未衰，病輕預后好得神失神的臨床表現及臨床意義失神：無神、精損氣虧神衰面色：晦暗暴露兩目：活動遲鈍、目無精采言語呼吸：言語失常、呼吸氣息低弱形態(tài)：形體瘦弱、大肉已脫、強迫體位、反應遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線精神：神志不清，精神萎靡不振，對外界反應失常臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰敗（虛）失神假神的臨床表現及臨床意義假神：垂危病人出現精神暫時好轉的假象，臨終前預兆（回光反照，殘燈復明）面色：突然顴紅如妝兩目：目光突然轉亮、浮光外露言語呼吸：突然言語不休、聲音轉亮精神：突然精神轉佳、意識似清飲食：突然思食、索食臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽即將離決陰不斂陽，虛陽外越假神1、神氣不足：輕度失神虛證患者2、神志異常癲－－抑郁型（濕痰蒙閉）狂－－興奮型（痰火擾心）癇－－發(fā)作型（肝風挾痰上擾）望神的注意事項1、重視診察病人時的第一印象2、做到神形合參3、抓住重要癥狀和體征4、注意假神與重病好轉的區(qū)別二、望面色望色，又稱色診，是醫(yī)生通過觀察病人全身皮膚色澤變化來診察病情的方法。一般以望面部色澤為主（一）面部色診原理面部色診原理：面部血脈分部豐富“十二經脈，三百六十五絡，其氣血皆上于面而走空竅”（1）色澤是臟腑氣血之外榮（2）面色與臟腑有內在聯系（二）面部色診的意義1、判斷氣血的盛衰：2、識別病邪的性質：3、確定疾病的部位：氣色正常：臟腑未傷，正氣未挫，預后較好，其病易治氣色不正常：臟腑已傷，正氣已虛，預后不佳，其病難治色與澤的關系色與澤，又稱“氣色”色屬陰，主血，反映血液的盈虧澤屬陽，主氣，反映臟腑精氣和津液盛衰《內經》記載望色的方法（1）按照五色與五臟對應的關系青－－肝赤－－心黃－－脾白－－肺黑－－腎按照顏面的臟腑分部位診圖（1）按照顏面的臟腑分部位診圖（2）（三）望色十法（四）常色與病色1、常色：健康人面部的色澤紅黃隱隱，明潤含蓄──有胃氣，有神氣（1）主色──面色、膚色一生不變的色澤（2）客色──因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色常色2、病色(1)五色善惡順逆善色－五色光明潤澤雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至”，預后良好惡色－枯槁、晦暗、暴露氣血匱乏，臟腑精神衰敗，不能上榮于面，“氣不至”，預后較差《素問五臟生成篇》青如翠羽、赤如雞冠、黃如蟹腹、白如豕膏、黑如烏羽青如草茲、赤如血、黃如枳實、白如枯骨、黑如炲(2)五色主病1、青色主寒證、痛證、瘀血和驚風面色淡青或青黑－陰寒內盛面色青灰，口唇青紫－心陽虛衰面色青灰，突發(fā)劇烈心痛－心陽暴脫眉間、唇周青灰－小兒驚風五色主病2、赤色主熱證，亦可主戴陽證實熱：滿臉通紅、目赤虛熱：午后顴紅戴陽證：面紅如妝五色主病3、黃色主虛證、濕證虛證：脾虛──黃胖（黃而虛?。┭摡ぉのS（淡黃枯槁無光）黃疸：陽黃──黃而鮮明如橘子陰黃──黃而晦暗如煙熏五色主病4、白色主虛證、寒證、脫血、奪氣淡白無華──氣血不足恍白──陽虛水泛蒼白──陽氣暴脫或陰寒凝滯大失血證五色主病5、黑色主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血腎虛：陽虛──面黑暗淡陰虛──黑而干焦水飲：眼眶黑瘀血：黧黑，肌膚甲錯（五）色、脈、證合參1.注意病色與常色的比較2.注意整體色診與分部色診相結合3.注意面部色澤的動態(tài)變化4.注意非疾病因素對面色的影響小結1、神的含義、得神、失神、假神2、常色：主色、客色3、病色：五色善惡4、五色主病三、望形態(tài)扁平胸──肺腎陰虛或氣陰兩虛桶狀胸──肺腎虛損、伏飲積痰雞胸──先天不足、后天失養(yǎng)呼吸節(jié)律不整──多為重病腹部膨隆──肝氣郁滯、水腫病、積聚腹壁青筋暴露──多屬肝郁血瘀臍部突起──水腫、臌脹腹部凹陷──腹皮甲錯，深凹著脊（舟狀腹）：精氣耗竭，多屬病重四肢腫脹──多見于水腫病膝部腫大──熱痹：風濕郁久化熱鶴膝風：寒濕久留氣血虧虛龜背──先天不足、或后天調理失宜背曲肩隨──心肺精氣衰敗脊疳──極度消瘦，脊骨突出“膝內翻”（“O”型腿）“膝外翻”（“X”型腿）二者均屬先天不足，或后天失養(yǎng)小腿青筋暴露──多屬血瘀手指變形──梭狀指：風濕久蘊，筋脈拘攣杵狀指：心肺氣虛，血瘀濕阻四、望姿態(tài)喜動仰臥常揭衣被者陽證喜靜俯臥喜加衣被者陰證角弓反張肝風內動循衣摸床，撮空理線邪熱擾心四、望頭頸五官九竅（一）望頭面頸項與頭發(fā)（一）望頭面1、頭形過小──囟門早閉過大──先天性腦積水均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）2、囟門高突：“囟填”──多屬實證、熱證下陷：“囟陷”──多屬虛證遲閉、不閉：“解顱”──腎氣不足3、頭搖4、面腫──水腫：陽水、陰水火腫：紅腫焮熱──火毒邪

熱上攻5、腮腫：耳下腫痛──感受時邪熱毒6、口眼歪斜：中風三、望軀體2、望頸項癭瘤──頸前頜下結喉之處，有腫物如瘤，逐漸長大，可隨吞咽移動。肝郁氣結痰凝，或與地方水土有關瘰疬──頸側頜下，腫塊如壘，累累如串珠，歷歷可數。肺腎陰虛、感受風火時毒項強──溫病火毒上攻，或太陽經證項軟──腎氣虧虛、或病危頸脈搏動──安靜明顯：肝陽上亢（高血壓）、水腫病臥位怒張：哮喘、征忡（心腎陽虛，水氣凌心）4、特殊面容：“驚恐貌”──小兒驚風、狂犬病“苦笑貌”──新生兒臍風、破傷風“獅面”──麻風病3、頭發(fā)發(fā)黑濃密潤澤——腎氣盛，精血充足發(fā)黃稀疏干枯——精血不足片狀脫發(fā)——血虛受風白發(fā)——腎虛稟賦小兒發(fā)結如穗——疳積（二）望目五輪學說：心──內外眥的血絡──血輪肝──黑睛──風輪肺──白睛──氣輪脾──眼胞──肉輪腎──瞳人──水輪目部色診目赤腫痛──熱證眥赤：心火白睛赤：肺火全目赤腫：肝火、肝經風熱上攻眼胞紅腫濕爛：脾火白睛黃──黃疸（濕熱、寒濕）、脂肪沉著目眥淡白──血虛、失血目胞色黑晦暗──腎虛目形主病目胞浮腫──水腫老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束目窠凹陷──傷津耗液，氣血不足眼球突出──癭瘤、肺脹、腫瘤（單側）目形主病針眼、眼丹──風熱邪毒或脾胃蘊熱上攻眼生翳膜（白內障）、胬肉攀睛昏睡露晴──脾虛、疳積目態(tài)主病瞳孔縮小──肝膽火熾、中毒（川烏、有機磷農藥）瞳孔擴大──腎精耗竭、中風、綠風內障目翻上視、瞪目直視、戴眼反折──危重眼瞼下垂──脾腎雙虧、外傷（三）望耳正常人──耳廓紅潤，厚薄適中（腎精充足）1、色澤變化：潤枯——潤：腎氣充足枯：先天腎陰不足淡白──氣血虧虛，白而薄腎敗（垂危）青黑──痛、寒干枯焦黑──腎精虧耗紅腫脹大──肝膽濕熱、熱毒上攻耳背絡紅、耳根發(fā)涼──小兒麻疹先兆2、形態(tài)變化：肉厚潤澤──先天之腎精充足耳薄干枯──腎精不足耳廓甲錯──久病瘀血、腸癰3、耳道分泌物膿耳──耳內流膿：肝膽濕熱，腎陰不足、虛火上炎(四)望鼻1、五色變化鼻頭色青——腹中冷痛鼻頭色黃——里有濕熱鼻頭色白——亡血鼻頭色赤——脾肺二經有熱鼻頭色微黑——有水氣鼻頭色明潤——無病或病將愈（四）望鼻2、形態(tài)變化與意義：鼻紅腫生瘡──胃熱、血熱鼻端色紅生粉刺──酒齄鼻：肺胃蘊熱鼻柱塌陷，眉毛脫落──麻風惡候鼻煽──肺熱、哮喘、肺氣將絕（久?。┍橇髑逄椹ぉね飧酗L寒或陽氣虛弱鼻流濁涕──外感風熱鼻流腥臭膿涕（鼻淵）──肝膽濕熱鼻衄──肺胃蘊熱、陰虛肺燥灼傷鼻絡（五）望口與唇1、色澤唇色紅潤：胃氣充足，氣血調和淡白──血虛、氣血兩虛（血不上榮）深紅──實熱深紅而干──熱盛傷津赤腫而干──熱極紫暗或暗黑──瘀血2、形態(tài)變化與意義（1）口唇干裂──熱盛傷津，陰虛火旺（2）口角流涎──小兒脾虛濕盛或成人中風（3）口唇靡爛──色紅：脾胃積熱淡紅：虛火鵝口瘡：心脾積熱（4）口唇生瘡──疔、瘡：火毒郁結（5）口腔粘膜斑點──麻疹粘膜斑口撮──上下口唇緊聚：小兒臍風、破傷風口僻──口角向左或右歪斜：中風口角掣動──動風之象（六）望齒與齦1、望齒牙齒潔白潤澤──津液內充，腎氣充足干燥如枯骨──陰液已傷（胃陰或腎精）牙齒松動──腎虛咬牙嚙齒──動風、小兒蟲積、胃有積滯2、望齦正常──色淡紅而明潤：胃氣充足，氣血調勻淡白──血虛、失血牙齦腫痛──胃火上炎齒衄──兼紅腫：胃火上炎紅腫不甚：脾虛失攝（七）望咽喉1、紅腫痛：紅腫、疼痛、潰爛、膿點（乳蛾）──實熱（肺胃熱毒壅盛）紅色嬌嫩，腫痛不甚──虛熱（腎水虧少，虛火上炎）2、偽膜松厚、易剝、不出血：肺胃熱盛堅韌、著實、刮不去、出血：白喉3、辨膿液咽喉局部紅腫高大，有波動感——膿已成壓之堅硬——膿未成（八）望下竅1、望前陰陰囊腫──水疝：陰囊水腫狐疝：疝氣陰挺──子宮下垂：脾虛下陷陰部濕疹──肝膽濕熱下注（二）后陰肛癰──濕熱下注或外感熱毒肛裂──燥熱痔瘡──風燥濕熱肛瘺──同肛癰、痔瘡脫肛──中氣下陷五、望皮膚（一）色澤發(fā)赤──丹毒（抱頭火丹、流火、赤游丹）發(fā)黃──黃疸：陽黃、陰黃發(fā)黑──腎陽虛衰白斑──白殿風：風濕侵襲，氣血不榮（二）潤枯皮膚潤燥──干澀：津液已傷如魚鱗片：肌膚甲錯（三）腫脹腫脹──近按之如泥：水腫（陽水、陰水）按之隨手而起：氣脹（氣機不暢）（四）痘瘡1、天花2、水痘（五）斑疹斑──色深紅或青紫，點大成片，平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。陽斑、陰斑疹──形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之褪色麻疹、風疹、癮疹（六）白與水皰白碚—濕溫等患者皮膚上出現的白色小顆

粒，多由濕郁，汗出不暢所致痱子──濕郁濕出不徹（暑濕、濕溫）熱氣瘡──外感風熱或肺胃蘊熱纏腰火丹——多為肝火所致濕疹──濕熱蘊結，復感風邪（七）癰疽疔癤癰：紅腫高大，根盤緊縮（陽證）疽：漫腫無邊，皮色不變（陰證）疔：形小根深，麻木癢痛癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚六、望絡脈正常絡脈：色淺紅，紅黃相兼，隱隱于風關之內。其形態(tài)多為斜形、單支，粗細適中。形色主病淺浮──主表（邪淺、病輕）沉滯──主里（邪深、病重）（二）色澤辨寒熱紫熱紅傷寒，青驚白是疳三關測輕重風關──邪淺病輕氣關──邪深病重命關──危重透關射甲──兇（二）望魚際絡脈（三）望指甲形色七、望排出物與分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰與涕痰黃粘稠成塊──熱痰痰白清稀，灰黑點──寒痰痰清稀而多泡沫——風痰痰少而粘難咯──燥痰痰白滑量多易咯出──濕痰痰中帶血、鮮紅──熱傷肺絡膿血腥臭痰──肺癰咳吐涎沫，口張氣短——肺痿鼻流濁涕——外感風熱鼻流清涕——外感風寒久流濁涕——鼻淵2、涎與唾口流清涎量多──脾胃虛寒（脾冷）口中時吐粘涎──脾胃濕熱（脾熱）不自主流涎──中風后遺癥“滯頤”（小兒口角流涎）──脾虛、胃熱蟲積（二）望嘔吐物小結：名詞解釋：1、解顱囟填囟陷2、癭瘤瘰疬3、斑疹癰疽疔癤簡答：1、何謂“五輪學說”2、試述痰的性狀與病機3、試述小兒指紋色澤的臨床意義八、望舌概念：是通過觀察舌質、舌苔的變化以診察疾病的方法目的要求：1、掌握舌色、苔色的主病及其機理2、掌握舌態(tài)、苔質的主病及其機理3、了解相兼舌的分析方法重點：舌色苔色主病難點：舌態(tài)、苔質變化與主病舌診歷史簡介1、《黃帝內經》舌診歷史簡介2、張仲景《傷寒雜病論》舌診歷史簡介3、宋代有了我國第一部舌診專著《敖氏傷寒金鏡錄》舌診歷史簡介4、葉天士《溫病條辨》注重“溫病察舌”一、舌診基礎（一）舌的結構與舌象的物質基礎舌的結構舌的結構舌正面圖舌的顯微結構（二）臟腑經絡與舌象1、舌為心之苗，手少陰心經之別系舌本（二）臟腑經絡與舌象形成的關系2、舌為脾之外候，足太陰脾經連舌本，散舌下（二）舌與臟腑的關系3、腎藏精，足少陰腎經挾舌本精氣神與舌象舌苔和舌體的潤燥與津液的盈虧有關唾為腎液；涎為脾液（金津、玉液）舌診臟腑部位分布圖（三）舌診的方法和注意事項（一）望舌的體位和伸舌姿勢1、坐位或臥位2、自然伸出（二）望舌的方法1、先看舌尖，再舌中，舌側，最后看舌根部2、刮舌：以鑒別舌苔真?zhèn)卧\舌的注意事項1、光線影響：變色2、飲食或藥品影響：染苔3、口腔對舌象的影響：齒痕、干燥等正常舌象及生理差異（一）正常舌象：淡紅舌、薄白苔舌體大小適中，柔軟靈活，舌苔均勻干濕適中－－為氣血充足，陽氣旺盛（二）舌象的生理差異1、年齡因素：兒童多淡嫩；老人多紫暗2、體質因素：有先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，但無任何臨床表現3、性別因素：無明顯差異4、氣候因素：夏季炎熱潮濕，舌苔略黃厚膩秋季氣候干燥，舌象微干而欠潤四、望舌質概念：即舌體的顏色、形態(tài)的變化分類正常舌象：淡紅舌病理舌象：舌色變淺—淡白舌舌色加深—紅絳舌、青紫舌（1）察舌神（二）望舌色淡白舌淡紅舌紅舌絳舌紫舌青舌（1）淡白舌（2）紅舌實熱虛熱（陰虛）（3）絳舌（4）紫舌淡紫舌：為氣虛寒凝，溫運無力所致絳紫舌：熱盛傷津，血凝所致淡紅瘀點：氣滯血瘀所致注意點：青紫舌主病的兩重性絳紫舌色紅，干枯少津－－熱盛血瘀淡紫舌色白，濕潤多津－－寒凝血瘀（3）望舌形老舌、嫩舌胖大舌、腫脹舌瘦薄舌點剌舌裂紋舌（1）老嫩老：舌體堅斂蒼老，紋理粗糙，舌色較暗；－－主實證嫩：紋理細膩，舌色淺多津；－－主虛證（2）腫脹：舌體較正常大而厚淡白而胖大－－氣虛、陽虛；紅腫而胖大－－心脾積熱；(3)瘦小舌：舌體較正常瘦小而薄；淡白而瘦小－－氣血兩虛；紅絳而瘦小，少苔或無苔－－陰虛火旺；（4）裂紋舌舌表面有各種形狀的裂紋紅而干燥有裂－－熱盛傷津；淡白有裂－－陰血不足；（5）芒剌舌乳頭增生，肥大，高起如剌，邪熱亢盛；

舌尖－－心火亢盛

舌中－－胃火亢盛（4）望舌態(tài)（1）強硬：熱入心包痰濁內阻中風先兆（2）痿軟：氣血兩虛陰液枯竭（3）震顫：氣血虧虛肝風內動（4）吐弄：心脾有熱動風先兆（5）歪斜：肝風內動痰瘀阻絡（6）短縮：寒凝經脈熱灼筋痿二、望舌苔舌苔為胃氣上蒸所形成。正常為薄白苔舌苔的變化苔色的變化苔質的變化白苔黃苔灰黑苔（1）白苔：主表證、寒證白而干裂如積粉－－內熱傷津，瘟疫暴起（2）黃苔：主里證、熱證黃色有淺黃與焦黃的不同黃色越深則表示熱越深（3）灰苔：主熱證、寒濕證灰而干燥－－熱甚傷津灰而滑潤－－內有寒濕（4）黑苔：主里證（熱極或寒極）多由灰苔發(fā)展而來黑而干燥－－熱極津枯黑而滑潤－－寒濕內盛（2）潤燥：反映津液狀況潤苔－－為津液未傷，過潤則為水濕內停；燥苔－－為津液已傷，主熱盛；由潤變燥－－病情加重；由燥變潤－－病情好轉；（3）腐膩：腐苔－－如豆腐渣主胃氣衰??；膩苔－－如油狀物主濕濁內盛；（4）剝脫苔：主胃陰大傷、正氣受損全部脫落－－鏡面舌、豬腰舌部分脫落－－地圖舌淡白舌：紅舌：絳舌：青紫舌：小結淡白舌：主虛寒證紅絳舌：主熱證（有實熱與虛熱之分）青紫舌：主瘀血證（有寒熱之分）舌色的現代研究1、淡白舌：與紅細胞減少、白蛋白合成障礙、血漿蛋白偏低、組織水腫有關。2、紅絳舌：A、高熱、脫水、維生素缺乏，電解平衡失調等造成體內“陰”不足；可作為彌漫性血管內凝血早期診斷的參考；B、慢性病出現的陰虛舌以舌紅少苔，舌體瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎縮、變性所致；3、青紫舌：與靜脈瘀血、血流緩慢、血粘度增高、毛細血管扭曲畸形、微循環(huán)障礙因子有關。多見于肝膽系疾病和心臟病、癌腫患者。病例分析第二章聞診概念：聽聲音、嗅氣味【目的要求】1掌握呼吸、語言、咳嗽、發(fā)聲等變化及其臨床意義。2熟悉嘔吐、呃逆、噯氣、太息、腸鳴等變化的一般臨床意義，口氣、汗以及病室氣味等變化及其臨床意義。第一節(jié)聽聲音聲音的產生除了發(fā)音器官外，還與臟腑功能有關“言為心聲”“氣動則有聲”“音聲之器，在心為言，在肺主聲，然由腎間動氣上出于舌，而后能發(fā)其聲”“聽聲審音，可察盛衰之存亡”正常聲音發(fā)聲自然聲調和諧柔和圓潤言與意符語聲變化與情志的關系喜——發(fā)聲快樂而和緩怒——發(fā)聲急厲哀——發(fā)聲悲慘而斷續(xù)敬——發(fā)聲嚴肅愛——發(fā)聲溫柔而愉悅病變聲音(一)語聲1、語聲重濁：外感風寒，肺氣失宣2、嘶啞音啞——發(fā)音困難失音——完全不能發(fā)音實證：肺氣不宣，清肅失職（金實不鳴）虛證：肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴）妊娠：胞胎阻礙經脈，腎精不能上榮病變聲音3、呻吟：痛楚結合姿態(tài)來判斷（護處必痛）4、驚呼：小兒－驚風、驚恐、疼痛、食積等成人－劇痛，病位在骨節(jié)、臟腑“喜驚呼者，骨節(jié)間病”癇?。谥腥缱髫i羊聲（二）語言（1）譫語：神識不清，語無倫次，聲高有力---熱擾神明（實證）（2）鄭聲：神識不清，語言重復，時斷時續(xù)，聲音低弱---心氣大傷（虛證）（3）獨語：自言自語，喃喃不休，首尾不續(xù)，見人則止——氣郁痰結（癲癥）語言異常（4）錯語：語言錯亂，說后自知——心脾兩虛（5）狂言：語無倫次，罵詈不避親疏——痰火擾心（6）語言謇澀：吐字困難，思維正?！酗L先兆和后遺癥（三）呼吸虛、寒：氣微而慢實、熱：氣粗而快喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥實證：病邪壅塞肺氣，氣機不利虛證：肺虛不能主氣，腎虛不能納氣哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時發(fā)時止宿痰內伏，復感外邪呼吸異常氣短—呼吸急而短，數而不能接續(xù)，似喘而不抬肩，主癥有虛實之分少氣—呼吸微弱，短而聲低，氣少不足以息，多見于虛證。氣虛所致“短氣者，氣短不能續(xù)息也；少氣者，氣少而不能稱形也”（四）咳嗽咳——有聲無痰；嗽——有痰無聲；“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”實證—咳聲重濁虛證—咳聲無力，聲低氣怯外感：風寒、風熱、風燥內傷：陰虛、痰濕、留飲，表現為肺失宣降，

脾失健運，腎失攝納咳嗽咳聲重濁緊悶——寒痰濕濁停聚咳聲不揚，痰稠而黃——熱證燥咳—干咳無力，痰少而粘濕痰咳嗽——痰白量多而易咳頓咳—陣發(fā)，氣急，連聲不斷，終止作

鷺鷥叫百日咳白喉—咳聲如犬吠（白喉）（五）嘔吐實熱—聲大、勢猛、黃綠苦水虛寒—聲小、勢緩、清水“朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆實熱—呃聲頻作、聲高有力虛寒—呃聲低沉、氣弱無力（七）噯氣食滯胃脘—噯氣酸腐，

肝氣犯胃—噯氣頻作與情緒相關

脾胃虛弱—噯聲低沉，納呆乏力如囊裹水，振動有聲－－痰飲

饑腸漉漉，得食則減－－中氣不足

腸鳴消失，腹脹痛拒按－－腑氣不通（八）太息：又稱嘆息肝氣不舒（九）噴嚏：新病為風寒侵襲，陽氣無所發(fā)越久病突發(fā)噴嚏為陽氣回復之證（十）鼻鼾：肥胖氣道不利,痰濕內停熱入心包或中風入臟（十一）腸鳴：第二節(jié)嗅氣味一、病體之氣（一）口氣穢臭----胃熱酸臭氣---胃有宿食腐臭---牙疳或內癰（二）汗氣汗出腥膻---濕熱久蘊汗出臭穢---熱毒內盛腋下汗氣膻臊---狐臭（三）痰涕之氣（四）嘔吐物之氣（五）排泄物之氣二、病室氣味臭氣觸人——多為瘟疫病尸臭味——臟腑敗壞血腥味——失血腐臭——瘡瘍尿臊味——水腫晚期爛蘋果味——消渴病聞診小結1、聞診包括聽聲音和嗅氣味兩方面2、“金實不鳴”“金破不鳴”3、語言病變多屬心，為神明失守所致實、熱：狂言、譫語虛、寒：鄭聲、獨語、錯語4、喘、哮、咳嗽與肺病有關5、嘔吐、呃逆、噯氣與胃氣上逆有關6、尿臊味（水腫病晚期）7、爛蘋果味（消渴病晚期）問診第三章問診第一節(jié)問診的意義及方法一、問診的意義：通過有目的地詢問，了解病情，協(xié)助診斷。二、方法：有目的，有步驟，重點突出，內容全面，避免套問、暗示。要在安靜的環(huán)境下進行，態(tài)度要親切，少用醫(yī)學術語，盡量詢問其本人。

第二節(jié)問診的內容一、一般情況二、主訴：例：①發(fā)熱、咳嗽三天。②發(fā)熱、咳嗽三月。③發(fā)熱、咽痛伴顏面浮腫一周。問診三、現病史（一）發(fā)病情況：時間、起因等（二）病變過程：病情演變情況（三）診治經過：檢查與治療的情況四、問既往病史：五、個人生活史：六：家族病史：第三節(jié)問現在癥狀

《十問歌》（明·張景岳）一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨。九問舊病十問因，再兼服藥參機變。婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。一、問寒熱寒—怕冷：“惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減——外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏“畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解——陽氣不足，失去溫煦熱—發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱常見的寒熱癥狀有四個證型（一）惡寒發(fā)熱——惡寒發(fā)熱并見，多見于外感表證機理：衛(wèi)陽被遏不能達于肌表則惡寒，邪正相爭則發(fā)熱根據惡寒發(fā)熱的輕重分為表寒證—惡寒重，發(fā)熱輕表熱證—發(fā)熱重，惡寒輕表虛證—發(fā)熱、惡風、汗出（二）但寒不熱——只怕冷而不發(fā)熱，有虛實之分實寒：寒邪直接侵襲，損傷機體陽氣（新?。┨摵核伢w陽虛，不能溫煦肌表（久?。ㄈ┑珶岵缓话l(fā)熱不怕冷，見于里熱證，根據發(fā)熱的特點分為三種類型：但熱不寒壯熱：持續(xù)高熱，多見于里熱實證，乃陽盛

熱實的表現，伴面赤、汗多、口渴多飲潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有定時，按時而熱或

按時熱勢增高微熱：長期發(fā)熱而熱度不高或自覺發(fā)熱而體

溫正常，見于陰虛證、氣虛證或疰夏病潮熱問寒熱（四）寒熱往來—惡寒發(fā)熱交替而作，邪正分爭在半表半里少陽?。汉疅嵬鶃頍o定時——外感病達半表半里階段瘧疾：寒熱往來，發(fā)有定時——邪伏膜原，定時而發(fā)二、問汗概念“汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產物。意義診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預后。內容1、辨汗出有無2、辨汗出時間3、辨汗出部位（一）表證辨汗表證有汗－－外感風邪（中風證）表證無汗－－外感寒邪（傷寒證）（二）里證辨汗自汗：氣虛或陽虛盜汗：陰虛或氣陰兩虛大汗：里熱證亡陽證戰(zhàn)汗：邪正相爭之轉折點黃汗：濕熱交爭（三）局部辨汗課堂小結：寒熱癥狀的四個類型：1、惡寒發(fā)熱：外感表證2、但寒不熱：惡寒畏寒3、但熱不寒：壯熱潮熱4、寒熱往來：少陽病瘧疾問汗：自汗盜汗三、問疼痛病機實——邪氣壅盛，阻滯氣血、經絡；

“不通則痛”虛——陰陽氣血不足、臟腑經絡失于濡養(yǎng)；“不榮則痛”（一）問疼痛性質脹痛——痛而有脹感，多為氣滯刺痛——疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致走竄痛——疼痛部位游走不定，或走竄攻痛胸脅脘腹部多為氣滯；四肢關節(jié)為行痹固定痛——脘腹部多為血瘀；四肢多為寒濕痹痛冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽灼痛——疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經絡所致問疼痛的性質絞痛——痛勢劇烈如刀絞；有形實邪阻礙氣機隱痛——疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致重痛——疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致空痛——氣血精血虧虛掣痛－經脈失養(yǎng)，多與肝有關酸痛——疼痛而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛1、頭痛頭痛的部位與經絡的關系：（從部位分）頭痛連項——太陽經兩側頭痛——少陽經前額痛——陽明經巔頂痛——厥陰經2、胸痛（1）肺熱——胸痛發(fā)熱，咳喘，吐黃痰（2）氣滯證——胸脹痛走竄，太息善怒（3）瘀血證——胸部刺痛，固定不移（4）胸陽不振，痰濁內阻，氣虛血瘀——胸痛憋悶，痛引肩背（5）真心痛——胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕3、脅痛多屬肝膽病變4、脘痛“脘”是胃所在的部位，其病變有虛實之分5、腹痛（1）腹痛——臍以上部位疼痛，多屬脾胃病變（2）小腹痛——臍以下部位疼痛，多屬膀胱、大、小腸及胞宮病變（3）少腹痛——小腹兩側痛，多屬肝膽病變6、背痛：7、腰痛“腰為腎之府”實證－寒濕、瘀血阻滯經絡虛證－腎虛及腎的實質性病變8、四肢痛：四肢關節(jié)疼痛多屬痹證，因感受風寒濕邪所致；獨見足跟疼痛，甚者引腰背，或脛膝酸痛者，多屬腎虛9、周身疼痛：四、問頭身胸腹不適（一）頭暈：有暈眩之感，視物旋轉，站立不穩(wěn)肝火上炎—暈眩伴煩躁易怒，口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數肝陽上亢—暈眩伴見頭脹，耳鳴，腰膝酸軟，顏面烘熱，舌紅少苔，脈細數氣血虧虛—頭暈面白，神疲體倦，每因勞累加重，舌淡，脈細痰濕內阻—頭暈且重，如物裹首，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑瘀血阻絡—多見于外傷后瘀血阻滯，脈絡不通；問頭身胸腹不適（二）胸悶：與心、肺有關（三）心悸：心悸—心中悸動不安怔忡—心跳劇烈（四）脅脹：肝膽病變（五）脘痞：脾胃病變（六）腹脹：喜按—屬虛：脾虛不能運化拒按—屬實：氣機阻塞不通（七）身重：與脾肺有關，水腫，濕困等（八）麻木：氣血虧虛，肝風內動，痰飲瘀血（九）乏力：五、問耳目（一）問耳1、耳鳴：實證—突發(fā)、聲大，按之不減；肝膽火炎虛證—漸覺、聲小，按之鳴減；腎精虧虛2、耳聾：“精脫者耳聾”實證—暴聾；實邪上壅于耳，清竅閉塞虛證—漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充3、重聽：年老腎之精氣虛衰（二）問目1、目痛：紅腫疼痛明顯——肝火上炎，暴發(fā)火眼等微痛并感干澀——陰虛火旺2、目眩：眩暈癥3、目昏——視物不清（視力減退）雀盲——每至黃昏視物不見歧視——視一為二七、問飲食口味（一）口渴與飲水：1、口不渴：多見于寒證、濕證2、口渴多飲：伴壯熱、口渴喜冷飲——陽明經證伴小便量多，體漸瘦——消渴病3、口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內停、熱入營血證渴欲飲但水入即吐：飲停于胃渴但欲漱水不咽：內有瘀血（二）食欲與食量：1、食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運

納少—脾虛；納呆—濕邪困脾2、厭食：食積－“傷食必惡食”厭油膩—濕熱

妊婦—胃失和降3、消谷善饑：胃火熾盛4、饑不欲食：胃陰不足5、偏嗜食物：小兒蟲積等6、除中：脾胃之氣將絕(三）問口味1、口淡：脾胃氣虛，寒證2、口苦：熱證3、口甜：濕熱蘊脾4、口酸：消化不良，肝氣犯胃5、口澀：燥熱傷津6、口咸：腎虛及寒水上犯7、口粘膩：濕濁，痰飲六、問睡眠（一）失眠：難入睡淺睡眠早醒多夢心腎不交，虛火上擾—煩躁多夢，難入睡心脾兩虛，血不養(yǎng)心—淺睡眠，早醒膽郁痰擾，神志不寧—易驚醒，口苦食滯胃脘，上干心神—腹脹，難入眠“胃不和則臥不安”（二）嗜睡：氣虛痰濕陽衰飯后易困—氣虛，陽虛易困倦，體胖脘痞—痰濕困脾精神極度疲乏，似睡非睡—心腎陽衰八、問二便（一）問大便1、便次異常（1）便秘—秘結不通或排便時間延長熱秘：熱傷津液冷秘：陰寒凝滯氣秘：氣虛無力推動虛秘：血虛腸道失潤（2）泄瀉—脾失健運，水走腸間水樣泄：脾失健運五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫濕熱泄：飲食不潔，濕熱內蘊問大便2、便質異常完谷不化——大便中有較多未消化的食物脾腎陽虛，不能腐熟水谷溏結不調——大便時干時稀，稠結不爽肝郁脾虛，肝脾不調膿血便——大便中夾有膿血粘液痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡受損問大便3、排便感異常肛門灼熱—大腸濕熱里急后重—痢疾，濕熱內阻腸道氣滯排便不爽—肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減濕熱蘊結：瀉下黃糜，粘滯不爽滑瀉—腎陽虛衰肛門氣墜：脾虛中氣下陷（二）問小便1、尿量異常：（1）尿量增多虛實證——氣不化津消渴證——腎虛（2）尿量減少里熱證——熱盛傷津水腫病——肺、脾、腎功能失常2、尿次異常（1）小便頻數下焦?jié)駸幔盒”泐l數，短赤而急腎氣不足：量多色清，夜間尤甚（2）癃閉：點滴而出為癃；點滴不出為閉虛證：陽虛氣化無力，開合失司實證：瘀血、結石阻塞3、排尿感異常（1）小便澀痛：濕熱蘊結，膀胱氣化不利（2）余瀝不盡：腎氣不固，膀胱失約（3）小便失禁：腎氣不固，下焦虛寒（4）遺尿：腎氣不固，膀胱氣化失約九、問經帶十、問小兒第四章切診基礎醫(yī)學院中醫(yī)診斷教研室陳啟松脈診簡史1、扁鵲：已將脈診用于臨床實踐2、《內經》：“三部九候論”“獨取寸口”3、張仲景：“平脈辨證”4、王叔和：著《脈經》，記載24種脈象5、李時珍：著《瀕湖脈學》，記載27種脈象6、周學霆：著《三指禪》，以緩脈為權衡標準7、黃宮繡：著《脈理求真》8、趙紹琴：著《文魁脈學》一、脈象形成的原理1、心臟是形成脈象的主要臟器“心主血，其充在脈”“心藏脈、脈舍神”2、氣血是形成脈象的物質基礎“氣為血帥，血為氣母”“氣行則血行”“脈不自行，隨氣而至，氣動脈應”3、其他臟腑與脈象形成的關系肺主氣，朝百脈脾主運化，統(tǒng)血，為氣血生化之源；“脈以胃氣為本”肝主藏血，調節(jié)血量腎藏精，為元氣之根，是臟腑功能的動力源泉二、診脈的部位和方法（一）脈診的部位1、遍診法（三部九候法）：上部、中部、下部2、仲景三部診法：寸口、趺陽、太蹊二、診脈的部位和方法3、寸口診法：寸口是指橈骨莖突內側的一段橈動脈。又稱“氣口”“脈口”寸口脈象為什么能反映五臟六腑的病變？“獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？”“氣口何以獨為五臟主？”寸口診法原理寸關尺的定位1、先定關：以高骨（橈骨莖突）為標記2、再定寸、尺：關前為寸關后為尺寸口與臟腑相配配屬原理：1、上競上，下競下：恰似一個倒立的人形《難經?十八難》：“上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至臍之有疾也；下部法地，主臍以下至足之有疾也”2、表里配：根據臟腑經絡相表里的關系配屬肺與大腸同歸右寸，心與小腸同屬左寸寸關尺與臟腑配屬的原理寸口與臟腑配屬的原理左手右手心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）腎（水）腎（相火）陰、血、精陽、氣寸關尺與臟腑配屬的原理1、此配屬符合五行的原理：2、符合陰陽（氣血）的原則：肺主氣，脾氣主升，命門之火，少火生氣，故氣旺于右為陽；心主血，肝藏血，腎藏精，精血同源，故血旺于左為陰左為心肝腎，右為肺脾命脈診的方法和注意事項1、平息和體位平息：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息，脈五動閏以太息，命曰平人”體位：坐位臥位與心臟等高2、診脈時間：平旦為佳，安靜診脈方法指法：手指略成弓形傾斜，指腹對脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關法1、舉：輕取2、按：重取3、尋：中取循法、推法、總按、單按總按單按錯誤的診脈手法三、脈象的要素及平脈特征（一）構成脈象的八個要素脈位：脈管的淺深至數：脈搏的頻率脈長：脈動的范圍長短脈力：脈搏的強弱脈寬：脈管的粗細流利度：脈來的通暢程度緊張度：脈管的弛緩程度均勻度：脈動的節(jié)律（二）平脈平脈既正常脈象的特點1、胃：脈來從容、和緩、流利“脈弱以滑是有胃氣”“胃少為病”“無胃為死”《素問?玉機真臟篇》2、神：應指有力，節(jié)律整齊“按指下之有條理，先后秩然不亂者，此有神之至?！?、根：尺脈沉取有力，按之不絕“寸關雖無，尺猶不絕，如此之流，何憂殞滅。”《脈經》平脈的形象脈位：不浮不沉，中取即得脈數：一不快不慢，一息四至脈勢：從容和緩，應指有力脈形態(tài)：不大不小，不滑不澀脈律：均勻無歇止脈象的生理變異課堂小結：1、部位：寸、關、尺2、指力：舉、按、尋3、平脈：胃、神、根四、常見脈象及臨床意義1、浮脈、沉脈2、遲脈、數脈3、洪脈、細脈4、長脈、短脈5、虛脈、實脈6、滑脈、澀脈7、弦脈、緊脈8、結脈、代脈、促脈促結代脈的鑒別三種脈均為節(jié)律異常的脈象，但1、促脈和結脈是無規(guī)律的歇止；代脈是有規(guī)律的歇止2、結脈和代脈是緩而有歇止；促脈是數而有歇止第六節(jié)脈象類比、相兼脈和真臟脈一、相類脈比較1、脈位類：?。?、芤、虛、濡、洪沉－－沉、伏、牢、弱2、脈率類：遲－－遲、緩、澀、結數－－數、洪、滑、促脈象類比、相兼脈和真臟脈3、脈寬類：大（粗）－－大、虛、洪、芤、實小（細）－－細、弱、濡、弦4、脈力類：虛－－虛、弱、濡、微實－－實、弦、緊相兼脈的主病規(guī)律概念：兩種以上的脈同時出現稱為相兼脈原因：（1）正氣有盛衰，邪氣常兼夾（2）脈的位、數、形、勢、律主病-各脈所主病之總和浮數脈＝?。ū恚珨担幔┍頍嶙C沉數＝里熱；弦數＝肝郁化火；滑數＝痰熱三、真臟脈病情深重，胃氣衰敗，真臟脈現1、無胃之脈：弦硬不柔，如循刀刃偃刀脈、彈石脈2、無根之脈：浮大無根，按之消失釜沸脈、魚翔脈、蝦游脈3、無神之脈：脈率無序，脈形散亂雀啄脈、屋漏脈、解索脈脈癥順逆與從舍脈癥的順逆(1)脈癥相符實證，新病，暴病-陽脈，實脈虛證，久病，緩病-陰脈，虛脈(2)脈癥不符脈癥的從舍-常用于寒熱、虛實的真假(1)癥真脈假-舍脈從癥腹痛，便秘，舌紅苔黃-胃腸燥熱脈沉遲-熱結胃腸，脈道不通(2)癥假脈真-舍癥從脈四肢厥冷伴身熱煩渴舌紅-假寒脈洪數-熱閉于內，格陰于外-真熱小結1、主寒－－遲、緊、弱2、主熱－－數、洪、滑、促3、主虛－－虛、弱、細、濡4、主實－－實、弦、緊5、主痛-－弦、緊、代、促（動、伏）6、主血瘀-－澀、結7、主痰飲-－滑、澀、弦、促、結8、主虛主濕-－細、緩、濡9、主食積-－滑、促、澀、緊（短）10、主陰竭陽脫-－微、疾（散）11、脈律失常-－促、結、代第八節(jié)脈診的意義一、辨別病情二、闡述病機三、指導治療四、推斷預后第二節(jié)按診一、按診的方法與意義（一）按診的方法：觸、摸、按、叩（二）注意事項態(tài)度認真、舉止大方，遵守醫(yī)德手法輕柔、熟練敏捷，避免刺激先輕后重、由淺入深，密切觀察二、按診的內容按胸脅按脘腹按肌膚按俞穴（一）按胸脅1、按胸部：虛里（心尖搏動處）正常－－動而不緊，緩而不急異常－－微弱：宗氣虛其動應衣：宗氣外泄2、按脅下：（二）按脘腹（胃脘、腹部）1、按胃脘2、按大腹按之充實，痛而拒按，叩之濁音-實證按之空虛，痛而喜按，叩之空聲-實證辨腫脹有波動感-水臌；無波動感-氣臌辨腸癰辨積聚辨蛔蟲（三）按肌膚辨寒熱肌膚熱而喜冷-陽證、熱證肌膚冷而喜溫-陰證、寒證察潤燥肌膚濕潤-汗出或津液未傷肌膚干燥-無汗或津液已傷按肌膚3、診腫脹水腫-按之凹陷不起氣腫-按之凹陷，隨之而起者4、審癰瘍陰證-按之腫硬不熱，根盤平塌漫腫陽證-按之高腫灼手，根盤緊縮按尺膚診“尺膚”：肘部內側至掌后橫紋處的一段皮膚尺膚緩（松弛）－－主熱尺膚急（繃急）－－主寒尺膚熱甚－－主熱尺膚涼－－主陽虛尺膚柔潤溫和－－氣血調和尺膚干澀－－津枯，氣血虛（四）按手足辨手足冷熱俱冷-陽虛或陰盛俱熱-陰虛或陽盛辨手掌冷熱手足心熱-內傷發(fā)熱麻疹患兒，中指尖獨冷-發(fā)疹（五）按俞穴對病位判斷具有一定意義肺?。褐懈?、肺俞、太淵肝?。浩陂T、肝俞、太沖胃?。何赣?、足三里腸癰：右下腹壓痛，闌尾穴壓痛思考題詞解：水腫、氣腫、按尺膚如何鑒別水臌與氣臌、水腫與氣腫？第三章八綱辨證學習目的1、掌握八綱基本證候的要領及臨床表現2、掌握八類證候的鑒別要點3、熟悉八綱證候間的關系重點1、八類證候的主要臨床表現2、八類證候產生的機理難點1、證候的相兼、挾雜、轉化2、證候的真假及其鑒別要點八綱辨證的概念概念：是指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領表里——辨別病位的淺深寒熱——辨別疾病的性質虛實——判斷邪正的盛衰陰陽——劃分疾病的類別八綱辨證源流1、《內經》：“善診者，察色按脈，先別陰陽”2、《傷寒論》：六經辨證，分三陰三陽3、《景岳全書》：“陰陽篇”“六變篇”4、《傷寒質難》：正式提出“八綱”名稱第一節(jié)表里是辨別病位外內淺深的一對綱領表里的相對性：表－－軀殼、腑、經絡里－－內臟、臟、臟腑表里的狹義性：表－－身體的皮毛、肌腠、經絡里－－臟腑、骨髓表里辨證的意義表里辨證在外感病中有重要意義表證：邪淺病輕表證入里病進里證：邪盛病重里證出表病退一、表證概念：表證是指六淫邪氣經皮毛、口鼻侵入時所產生的證候。屬外感病的初期階段。臨床表現：發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮?；虮侨?、流清涕、咽喉癢痛，咳嗽1、表寒證；2、傷風表證；3、表熱證；表證的二個特點：1、外感時邪；2、邪淺病輕；二、里證概念：里證是泛指病變部位在內，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。成因：1、表邪失治，內傳入里2、外邪直中，侵犯臟腑3、七情、飲食、勞倦等里證臨床表現：（癥狀多種多樣，取其1，以與表證相鑒別）壯熱或潮熱，不惡寒反惡熱，口渴煩躁，腹脹腹痛，嘔惡，大便干結，小便短赤，或神昏譫語，舌紅苔黃厚，脈洪數或沉數有力特點：1、病位深在2、有內臟各系統(tǒng)的功能障礙三、半表半里是指病邪在由表入里過程中的一個階段又稱為“少陽病”臨床表現：往來寒熱，胸脅苦滿或疼痛，心煩欲嘔，不欲食，口苦咽干，目眩，脈弦（四）表里證的鑒別要點主要是審察其寒熱、舌象、脈象等變化1、發(fā)熱惡寒屬表，但熱不寒屬里2、表證小便清利，飲食如故3、里證有內臟系統(tǒng)的機能障礙4、有一分惡寒，就有一分表證四、表證與里證的關系（一）表里同病表證和里證同一時期出現。（二）表里出入1、表邪入里：2、里邪出表：第二節(jié)寒熱寒熱是辨別疾病性質的一對綱領《景岳全書》“寒熱者，陰陽之化也”《素問?陰陽應象大論》“陽盛則熱，陰盛則寒”《素問?調經論》“陽虛生外寒，陰虛生內熱”一、寒證是疾病的本質屬于寒性的證候外寒：寒邪入侵肌表所致－－表寒內寒：寒邪直中臟腑－－實寒自身陽虛－－－－虛寒臨床表現：惡寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白舌淡苔白而潤，脈緊或遲等二、熱證是疾病的本質屬于熱性的證候。表熱：熱邪外襲肌表所致里熱：外邪入里化熱氣郁化火，食積化火陰虛生內熱－－虛熱臨床表現：發(fā)熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩燥不寧，痰黃涕濁，小便短赤，大便燥結，舌紅苔黃而干燥，脈數等三、寒證與熱證的鑒別《醫(yī)學心悟?寒熱虛實陰陽辨》“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁與厥逆，溺之長短赤白，便之溏結，脈之遲數以分之。假如口渴而能消水，喜飲冷食，煩躁，溺短赤，便結脈數，此熱也；假如口不渴或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也”四、寒證與熱證的關系（一）寒熱錯雜：是指在同一病人身上存在著不同性質的癥狀1、上熱下寒：如《傷寒論》中的“黃連湯”證胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之2、上寒下熱：如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼見尿頻，尿痛，小便短赤八綱證候間的關系3、表寒里熱：《傷寒論》中“大青龍湯”證發(fā)熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之4、表熱里寒：《傷寒論》中“桂枝人參湯”證外證未解，而數下之，利下不止，桂枝人參湯主之八綱證候間的關系（二）寒熱轉化1、寒證化熱，2、熱證化寒八綱證候間的關系（三）寒熱真假：是指疾病在危重階段，可以出現一些癥狀與本質相反的“假象”1、真熱假寒：“熱極似寒”2、真寒假熱：“寒極似熱”證候真假真熱假寒－－內有真熱，外現假寒產生機理：邪熱內盛，陽氣郁而不能外達臨床表現：高熱伴四肢厥冷，惡寒或寒戰(zhàn)，神識昏沉，面色紫暗，脈沉；又見口鼻氣粗，口渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干證候真假2、真寒假熱－－內有真寒，外現假熱產生機理：陰寒內盛，格陽于外（陰盛格陽）臨床表現：身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾又見下肢厥冷，小便清長，舌淡苔白，脈浮大但重按無力1、陰盛格陽重證徐國珍傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門窗洞啟，身臥地上，輾轉不快，要求入井，一醫(yī)視為熱，以大承氣湯與服。余診其脈，洪大無倫，重按無力。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內有真寒，觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不能咽而反可咽大黃、芒硝乎？天氣燠熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。（《寓意草》清·喻家言）名案欣賞分析：假象——身熱目赤，異常大躁，索水，脈洪大；細診——得水不欲咽，脈洪大而重按無力；結論＿＿＿內有真寒，外顯假熱，陽虛欲脫治療＿＿＿回陽救逆寒熱真假的鑒別寒熱真假的鑒別要點：①假象的出現，多在四肢，皮膚和面色方面，而臟腑、氣血、津液等方面的內在表現，是如實的反映了疾病的本質，故辨證時應以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據寒熱真假的鑒別②假象畢竟和真象不同，如假熱之面赤，是面色恍白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時隱時現，而真熱的面紅卻是滿面通紅；假寒常表現為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身卷臥，欲得衣被寒熱真假的鑒別《景岳全書》提出試寒熱法：“假寒誤服熱藥，假熱誤服寒藥等證，但以冷水少試之。假熱者必不喜水，即有喜者，或服后見嘔，便當以溫熱藥解之；假寒者必多喜水，或服后反快而無所逆者，便當以寒涼藥解之”第三節(jié)虛實虛實是辨別邪正盛衰的一對綱領“邪氣盛則實，精氣奪則虛”《素問?通評虛實論》“實，言邪氣實，則當瀉；虛，言正氣虛，則當補”《景岳全書?傳忠錄》“論氣血，氣有盛衰，盛則為實，衰則為虛，血有虧瘀，虧則為虛，瘀則為實”《通俗傷寒論》一、虛證虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現的病理概括成因：先天不足后天失養(yǎng)久病耗損正氣臨床表現：面色蒼白或萎黃，精神萎靡，身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五心煩熱，自汗盜汗，大便滑脫，小便失禁，舌上無苔，脈虛無力等虛證“精氣奪則虛”《靈樞》中有“五奪”二、實證實證是對人體感受外邪，或體內病理產物蓄積而產生的各種臨床表現的概括成因：外邪入侵人體內臟功能失調，病理產物堆積（痰飲、水濕、瘀血等）臨床表現：發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁甚至神昏譫語，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘結，小便不利，脈實有力，舌苔厚膩等實證《素問·玉機真臟論》提出“五實”“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此謂五實。”虛證和實證鑒別表四、虛實的錯雜、轉化和真假（一）虛實錯雜1、實證夾虛2、虛證夾實3、虛實并重（二）虛實轉化（三）虛實真假1、假實：“至虛有盛候”2、假虛：“大實有羸狀”病案舉例1、真虛假實：臟腑虛弱，運化無力，積滯內生。“至虛有盛候”《顧氏醫(yī)鏡》“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來無力，虛也；甚則脹極而不得食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候?！碧搶嵳婕?、真實假虛：實邪裾內，耗損氣血，外顯虛象?！按髮嵱匈鸂睢薄额櫴厢t(yī)鏡》“聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來有力，實也；甚至默默不欲語，肢不欲動，或眩暈昏花，或泄瀉不實，是大實有羸狀”虛實真假的辨別虛實真假的辨別楊乘六指出：“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌。果系實證，則脈必洪大躁疾而重按有力；果系實火，則舌必干燥焦黃而斂束且堅牢也。豈有重按全無脈者，而尚得謂之實證；滿舌俱胖嫩者，而尚得謂之實火哉？”課堂小結1、表里是辨別疾病部位的一對綱領2、寒熱是辨別疾病性質的一對綱領3、虛實是辨別邪正盛衰的一對綱領4、寒熱癥的鑒別要點5、虛實證產生機理五、虛實與表里寒熱的關系（一）表虛證：發(fā)熱，汗出，惡風（二）表實證：發(fā)熱，惡寒，無汗（三）里虛證：（氣血陰陽的虛損）（四）里實證：（實熱、痰飲、瘀血、水腫）（五）虛寒證：畏寒肢冷，少氣乏力，小便

（陽虛證）清長，舌質淡嫩，脈沉遲無力（六）虛熱證：五心煩熱，潮熱盜汗，顴

（陰虛證）紅，舌紅少苔脈細數（七）實寒證：面色蒼白，腹部冷痛，口淡舌苔白潤，脈緊（八）實熱證：壯熱，滿面通紅，口渴喜冷

飲，小便短赤，舌紅苔黃，脈洪滑數實第四節(jié)陰陽（一）陰陽是類證的綱領陽證－－表、熱、實陰證－－里、寒、虛“善診者，察色按脈，先別陰陽”《素問?陰陽應象大論》“陰陽無謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而可一言以蔽之者，曰陰陽而已”《景岳全書》（一）陰證凡符合“陰”的一般屬性的證候，稱為陰證。臨床表現：面色暗淡，精神委靡，身重蜷臥，形寒肢冷，倦怠無力，語聲低怯，納差，口淡不渴，大便溏薄，小便清長，舌淡胖嫩，脈沉遲或弱或細澀。（二）陽證凡符合“陽”的一般屬性的證候，稱為陽證。臨床表現：面色紅，發(fā)熱，肌膚灼熱，煩躁不安，聲高氣粗，口干渴飲，大便秘結，舌質紅，苔黃黑甚起剌，脈洪大數滑實。二、真陰不足與真陽不足真陰不足：虛火時炎，面白顴赤，唇若涂丹，口燥，知干紅無苔，咽干心煩，頭暈眼花，耳鳴，腰腿酸軟無力，骨蒸盜汗，惡夢遺精，二便秘結，手足心熱，脈數無力等。真陽不足：面白恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身腫，自汗，頭眩，水欲食，腹大脛腫，肌冷便溏，或五更泄瀉，陽萎精冷，兩足萎弱，脈大無力等。王氏說：“寒之不寒，是無水也，壯水之主以制陽光；熱之不熱，是無火也，益火之源以消陰翳?！鄙蚪瘀棧骸皩徥腔鹛摚页弑厝?，只宜大補真元：審是水虛，脈必細微，只宜大補真陰．”三、亡陽證與亡陰證一、亡陽證：是指體內陽氣極度衰微而表現出陽氣欲脫的危重證候成因：大汗、大失血等亡陽久病陽氣衰微臨床表現：冷汗淋漓，汗質稀淡，神情淡漠，肌膚不溫，手足厥冷，呼吸氣微，面色蒼白，舌淡而潤，脈微欲絕等亡陽證與亡陰證二、亡陰證：是指體液大量耗損，陰液嚴重虧乏而表現出的危重證候成因：壯熱耗津、大吐大瀉等嚴重燒傷臨床表現：汗熱味咸而粘，如珠如油，身灼肢溫，虛煩躁擾，口渴欲飲，皮膚皺癟，小便極少，面色赤，唇舌干燥，脈細數疾等亡陰亡鑒別表亡陰與亡陽的現代認識亡陰與亡陽見于危重病。亡陰多見于高熱汗多，或嘔吐過度，脫水、失血等體液代謝紊亂時。亡陽則多見于休克等急性血液循環(huán)障礙時。有人認為亡陰、亡陽的出現，與機體的體質及當時之反應狀態(tài)有密切關系。亡陰與亡陽到最后都轉為有效循環(huán)血量減少、缺氧、代謝障礙及酸中毒，以致危及生命。八綱證候間的關系一、證候相兼：八綱中的八類證候不是孤立的，而是從不同的角度對證候的描述1、表里與寒熱虛實表里與寒熱虛實的關系表寒證：惡寒重，發(fā)熱輕，鼻塞，流清涕表熱證：惡寒輕，發(fā)熱重，咽痛，咳黃痰表虛證：惡風發(fā)熱，有汗，脈浮緩而無力表實證：惡寒發(fā)熱，無汗，甚喘，身疼痛治則簡介表寒證－－辛溫解表表熱證－－辛涼解表表虛證－－扶正解表表實證－－發(fā)汗解表表里與寒熱虛實的關系里寒證：面白，腹部冷痛，喜溫，小便清長里熱證：面紅，口干苦，喜冷，小便短赤里虛證：氣短神疲，腹痛喜按，食少便溏里實證：聲高氣粗，腹痛拒按，脹滿便閉治則簡介里寒證－－溫里散寒里熱證－－清泄里熱里虛證－－補虛里實證－－攻下證候相兼2、寒熱與虛實的關系寒熱與虛實的關系虛寒證：面色恍白，肢冷畏寒，下利清谷舌淡白胖大，脈弱實寒證：面色蒼白，肢冷惡寒，腹部冷痛，

舌淡苔白，脈緊虛熱證：潮熱，盜汗，消瘦，五心煩熱，咽

干口燥少飲，舌紅少苔，脈細數實熱證：壯熱，煩渴喜飲，神昏譫狂，便秘，

舌紅苔黃厚而干燥，脈洪數或滑數寒熱與虛實的關系治則簡介虛寒證－－溫陽益氣實寒證－－散寒虛熱證－－滋陰清熱實熱證－－泄熱證候相兼三類證候的相兼（三維描述）例如：表實寒證里實寒證里實熱證里虛寒證里虛熱證補充：怎樣在臨床中運用八綱建立用八綱分析疾病的思維模式寒表寒證表熱表熱證虛表虛證“疾病”實表實證＋（臟腑辨證）寒里寒證定位里熱里熱證虛里虛證實里實證定性小結：1、陰陽是八綱的總綱，但又有具體的證候2、八綱不是孤立的證候，存在著相兼、挾雜、真假與轉化3、八綱是一切辨證的基礎補充：八綱的現代研究1、表證和里證：是機全對致病動因作用的一種主要表現為體表小動脈防御性痙攣而不伴有機能或熱量代謝深刻障礙的典型反應狀態(tài)。里證是機體對致病動因作用的一種主要表現為機能或熱量代謝深刻障礙的典型反應狀態(tài)。2、寒證和熱證：寒證的發(fā)病學原因可歸之于機體熱量不足，代謝降低；熱證的發(fā)病學原因可歸之于熱量過剩，代謝旺盛。補充：八綱的現代研究3、虛證和實證：虛證的病理變化是由于神經功能低落或處于抑制，副交感神經緊張度異常上升，使心肌功能低落，心跳減慢，循環(huán)量不足，血壓下降，血管縮小，基礎代謝率下降。有人發(fā)現，虛證患者的病理變化有：1、內分泌腺變性或萎縮；2、細胞萎縮或變性；3、慢性炎癥；4、網狀內皮系統(tǒng)吞噬功能低下與神經系統(tǒng)退行性變；5、Zn/Cu比值降低；補充：八綱的現代研究實證則一般神經功能較好，或過度興奮，交感神經緊張度異常上升，使心肌功能增強，心中跳過速，血循環(huán)增多，血壓上升，血管增大及基礎代謝率上升。有人發(fā)現實證在病理形態(tài)上常見到：1、急性炎證；2、腫瘤；3、便秘；4、瘀血?，F代研究進展：1.陰陽、寒熱與下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸功能與下丘腦—垂體—甲狀腺軸功能與下丘腦—垂體—性腺軸功能與交感—副交感神經功能與前列腺素、與環(huán)核苷酸與物質能量代謝等有關現代研究進展：2.陰陽、寒熱動物模型：陽虛動物模型的造模方法包括：皮質激素法、甲狀腺功能減退法、羥基脲法、他巴唑法、利血平法、腺嘌呤法及過量寒涼中藥法等；陰虛動物模型法有：腎動脈狹窄高血壓模型、甲狀腺功能亢進模型、過量溫熱中藥模型、小腸側瘺模型、皮質激素模型、利血平模型等；寒證模型目前只有北京醫(yī)學院大鼠過量寒涼中藥模型研究較常深入，北京醫(yī)學院用大鼠過量溫熱中藥制成熱證模型?，F代研究進展：現代研究認為:虛證幾乎包括所有的慢性疾病和部分急性疾病以及先天不足、虛弱、衰老等情況下機體所處的狀態(tài)，實證則多見于急性疾病、溫熱病、徵瘕積聚等機體狀態(tài)。虛證如氣虛模型有游泳勞損法、放血法等，血虛模型有乙酰苯肼法等，脾虛有瀉下法、利血平法、饑飽勞倦法、破氣耗氣中藥法等，實證如用艾葉注射制成肝氣郁結模型等。思考題：1、寒證與熱證的鑒別？2、表證與里證發(fā)熱癥狀有何不同？其機理如何？3、“真寒假熱”“與真熱假寒”的病機如何？4、何謂“大實有羸狀”“至虛有盛候”？5、亡陰與亡陽證臨床表現與鑒別要點？第四章辨證第一節(jié)病因辨證概念及重點：病因辨證，是運用病因學的基本理論，綜合分析各種病因侵入人體所致疾病各種證候的辨證方法本節(jié)內容：重點闡述外因致病的臨床特征六淫證候疫毒要點：外感六淫的致病特點及常見臨床表現第一節(jié)外感病因辨證外感病是指感受六淫、癘氣等外邪引起的疾病一、六淫辨證風、寒、暑、濕、燥、火注意：要與“內生六淫”的相區(qū)別（一）風淫證候概念：外感風邪引起的證候。又稱外風證風淫特點：臨床表現：1、風邪侵表：發(fā)熱惡寒、汗出、鼻塞或噴嚏，咳嗽，咽喉癢或痛，苔薄白，脈浮緩2、風客肌膚：皮膚瘙癢，或起丘疹，或起風團，此起彼伏，游走不定3、風襲經絡：顏面麻木仁，口眼歪斜，頸項拘急，四肢抽搐4、風襲關節(jié)：關節(jié)疼痛，游走不定5、風水相搏：顏面先腫，繼則全身（二）寒淫證候概念：外感寒邪引起的證候，又稱外寒證寒淫特點：臨床表現：1、傷寒證：寒邪傷于肌表發(fā)熱惡寒，無汗，頭身疼痛，舌苔白，脈浮緊2、中寒證：寒邪直中臟腑（寒邪客肺、寒滯胃腸、寒滯肝脈、寒滯心脈、寒凝胞宮證等臨床表現：腹部冷痛，喜溫，口淡不渴，小便清長或咳喘，或泄瀉，或手足拘攣，或囊縮等，舌淡苔白，脈沉緊3、寒凝經脈：關節(jié)冷痛，痛有定處，喜溫（三）暑淫證候概念：暑淫致病特點：臨床表現：1、傷暑：惡熱、汗出、口渴、疲乏、尿黃、舌紅，苔白或黃，脈虛天氣炎熱，汗出過多，氣陰兩傷暑淫證候2、中暑：發(fā)熱，卒然昏倒，汗不出，煩悶，氣急，甚或昏迷驚厥，舌絳干燥，脈濡數暴曬于烈日之下，體熱難散程鐘齡認為辨暑方法：以自汗、口渴、煩心、溺赤、身熱、脈虛為要點二者鑒別：病案盛夏時，豐赴西鄉(xiāng)療病，路過石梁村口，見一人奄然昏倒于道旁，遂停與診。脈之兩手洪大，其為暑熱所中者昭然。即以通關散吹鼻，似欲噴嚏而不得，令人揪之，又令人入村采蒜取汁，頻頻灌之，連得噴嚏，少時蘇醒。求賜一方，遂用六和湯去參、術、厚樸、加滑石、通草、屬服三帖，數日后，登門致謝。《時病論》（四）濕淫證候概念：濕淫特點：臨床表現：1、濕邪傷表：頭重如裹，身熱無汗，關節(jié)疼痛，四肢倦怠2、濕侵皮膚：皮膚起泡，破流黃水（黃水瘡），或足趾奇癢，皮破流水3、濕流關節(jié)：關節(jié)重著酸痛，肌膚麻木，疼痛固定，脈濡緩，舌苔膩（五）燥淫證候概念：燥淫特征：臨床表現：1、涼燥：頭微痛，惡寒，無汗，咳嗽，喉癢，鼻塞，舌白而干，脈浮秋深初涼，西風肅殺，感之而成涼燥燥淫證候2、溫燥：身熱有汗，口渴，咽干，咳嗽，胸痛，甚者痰中帶血，以及上氣鼻干，舌干苔黃，脈象浮數久晴無雨，秋陽暴曬，感之而成溫燥（六）火淫證候概念：火淫特點：臨床表現：火灼氣分－壯熱口渴，面紅目赤熱入營血，迫血妄行－吐血、衄血、發(fā)疹熱擾神明－發(fā)狂熱灼肌膚－皮膚生癰癤熱傷津液－便秘，尿黃舌－紅絳脈－數而有力熱與暑的異同相同點：同為夏令主氣?！端貑栁暹\行大論》：“在天為熱，在地為火，其性為暑?！薄澳戏缴鸁?，熱生火”“七月流火”不同點：暑－以汗出過多，氣陰兩傷為損害的一組癥狀，治以清暑益氣（清暑益氣湯）火－以火毒內侵，或灼傷肌膚為損害的一組癥狀，治以清熱解毒（五味消毒飲）（七）疫癘辨證概念：是中醫(yī)對急性、烈性傳染病的總稱。致病特點：1、傳染性強，流行面廣2、發(fā)病急驟，病情危重3、多從口鼻而入4、其產生有一定的條件疫癘的臨床表現1、大熱、大渴、頭痛如劈2、絞腸痛絕，或抽搐強直3、狂躁昏譫，吐衄發(fā)斑，咽痛喉爛4、憎寒壯熱，痰喘腫脹5、舌質紅絳，苔厚濁膩或白厚如積粉6、脈濡數二、七情證候概念：過度、過久的情志剌激，導致臟腑氣血失調而引起的疾病致病特點：1、與患者的情緒波動密切相關2、以精神癥狀主情志內傷的臨床表現1、怒則氣上：頭痛目脹，面紅目赤2、喜則氣緩：神不守舍，哭笑無常3、悲則氣消：悶悶不樂，面色無華4、恐則氣下：腰膝酸軟，二便失禁5、驚則氣亂：驚悸怔忡，癲狂暈厥6、思則氣結：食少納呆，胸悶噯氣三、飲食勞傷（一）飲食所傷：胃痛，惡聞食臭，飲食不佳，胸膈痞滿，吞酸噯腐，舌苔厚膩，脈滑有力。（二）勞逸所傷：倦怠無力，嗜臥，懶言，飲食減退，脈緩大或浮或細。（三）房室所傷陰虛，則咳嗽咯血，骨蒸潮熱，心悸盜汗；陽虛，則陽萎早泄，手足清冷，腰酸腿軟，夢遺滑精。四、外傷指外受創(chuàng)傷，如金刃。跌打，獸類咬傷及毒蟲螫所引起的一類癥候。小結1、六淫致病的特點2、六淫的主要臨床證型3、疫癘的臨床表現特征4、七情致病的臨床表現5、勞傷、食積的臨床表現特征第二節(jié)氣血津液辨證中醫(yī)診斷學教研室陳啟松一、氣病辨證（一）氣虛證概念：是人體之氣不足導致氣的基本功能減退的虛弱證候臨床表現：少氣懶言，神疲乏力，頭暈目眩，自汗，活動后諸癥加劇，舌淡苔白，脈虛無力氣虛證經文摘錄《靈樞口問》；“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之?！薄端貑栘葜菊摗罚骸皻馓撜?，寒也”“氣虛形虛”《脾胃論脾胃勝衰論》：“脾胃俱虛，則不能食而瘦，或少食而肥，雖肥而四肢不舉”（二）氣陷證概念：是因氣虛而升舉乏力、清陽下陷所表現的虛弱證候臨床表現：氣虛證＋臟器下垂腰腹氣墜感，久瀉久痢，便意頻頻臟器下垂（子宮脫垂圖）氣陷證經文選讀《景岳全書脫肛》：“有因久瀉久痢脾胃腎氣陷而脫者，有因中氣虛寒不能收攝而脫者，有因勞役吐瀉傷且脾而脫者”《景岳全書婦人規(guī)》：“子宮不收而外墜者，宜補中益氣湯加醋炒芍藥，飲而舉之”“非溫補不能收”《內經》：“下者舉之”（三）氣滯證概念：氣機運行不暢所表現的證候臨床表現：脹悶、疼痛、脈弦《景岳全書》：“痛證當辨有形無形，無形者，痛在氣分。凡氣病而為脹為痛者，必或脹或止，而痛無定處，氣聚則痛而無形，氣散則平而無跡，此無形之痛也，但宜順氣，氣順則痛愈矣”（四）氣逆證概念：氣機逆而向上或升發(fā)太過所表現的證候臨床表現：肺氣上逆－咳嗽，氣喘，不得平臥胃氣上逆－嘔吐，呃逆，噯氣肝氣上逆－頭痛目脹，眩暈耳鳴，面紅目赤，吐血衄血，甚至暈厥氣病辨證小結重點：虛證－－氣虛證氣陷證實證－－氣滯證氣逆證第二節(jié)血病辨證（一）血虛證概念：血不足肌體失去濡養(yǎng)所表現的證候成因：1、失血過多（急慢性失血）2、生血不足（脾虛生化足）3、瘀血阻絡，新血不生血虛證臨床表現：面色蒼白或萎黃無華，唇色淡白，爪甲色淡頭暈目眩，心悸失眠－－血不養(yǎng)心手足麻木－－經脈失養(yǎng)月經量少、色淡－－化源不足舌淡、脈細無力－－脈道不充（二）血瘀證概念：血液運行遲緩或溢出而停積于脈外所引起的證候成因：臨床表現：血瘀證疼痛部位固定，痛如針剌，夜間加重胸痛，口唇指甲青紫腫塊，質地較硬，推之不移嘔血，大便色黑如柏油月經不調，痛經面色黎黑，青筋顯露，肌膚甲錯舌上有瘀點或瘀斑，脈澀或結代（三）血熱證概念：血分有熱，迫血妄行所導致的證候成因：感受外邪－－外來之火五志化火－－內生之火臨床表現：咳血，吐血，尿血，衄血；面紅目赤，口干，尿黃；甚狂躁；舌紅絳，脈弦數（四）血寒證概念：是指寒邪客于血脈，凝滯氣血，運行不暢所表現的證候成因：外感寒邪；陽虛失溫臨床表現：手足冷痛，膚色紫暗發(fā)涼，喜暖惡寒，得溫痛減，或少腹疼痛，形寒肢冷，月經衍期，經色紫暗夾有血塊。舌淡暗苔白，脈沉遲或澀三、氣血同病辨證（一）氣滯血瘀證是氣機郁滯而致血行瘀阻所出現的證候成因：情志不遂病邪阻滯氣機臨床表現：氣滯證＋血瘀證胸脅脹悶疼痛，脅下痞塊，剌痛拒按，婦女可見經閉或痛經，經色紫暗，有瘀塊等，舌紫暗或見紫斑，脈澀（二）氣虛血瘀證是氣虛運血無力，血行瘀滯而表現的候成因：久病耗氣年老氣衰臨床表現：氣虛證＋血瘀證氣虛證－面色淡白，神疲乏力，少氣懶言血瘀證－疼如針剌，痛處不移舌脈－舌淡暗或有瘀斑，脈細澀（三）氣血兩虛證是指氣虛證與血虛證同時存在的證候臨床表現：氣虛證＋血虛證氣虛證－頭暈目眩，少氣懶言，自汗血虛證－面色淡白或萎黃，心悸失眠舌脈－舌淡苔薄白，脈細弱（四）氣不攝血證氣虛不能統(tǒng)攝血液而見失血的證候成因：久病氣虛慢性失血，氣隨血耗臨床表現：氣虛證＋失血氣虛－面白無華，氣短懶言，神疲乏力失血－吐血、便血、尿血、皮下出血等舌脈－舌淡嫩苔薄白，脈弱或芤氣不攝血證與血熱證鑒別表附：病案1、劉某，男，14歲1983年冬，突然吐血如傾，夾雜食物，午后潮熱，腹部疼痛，溺赤便難，脈象洪大而數，舌苔黃厚而干燥。辨證：治則：方藥：病案分析2、楊某，女，48歲患者平時體弱多病，近因家務勞累過度，陰道大量出血，面色蒼白，疲乏懶言，氣短自汗小腹重墜，食欲減退，語聲低微，舌淡苔白，脈沉細弱。辨證：治則：方藥：（五）氣隨血脫證是指大出血時引起氣脫的證候成因：臨床表現：大出血時突然面色蒼白，四肢厥冷，大汗淋漓，甚至暈厥。舌淡，脈微細欲絕，或浮大無根四津液病辨證（一）津液不足證概念：是指體內津液不足，組織失去潤養(yǎng)所表現的證候成因：津液虧虛證臨床表現：口燥咽干，唇燥而裂，皮膚干枯無澤，小便短少，大便干結，舌紅少津，脈細數注意與“外燥”相區(qū)別（二）水液停聚1、水腫概念：是指水液停聚于體內的病證成因：脾、肺、腎三臟功能失調臨床表現：陽水－從面部開始，漸及全身外邪襲表，肺失宣降，不能通調水道陰水－從足部開始，腰以下為甚陽虛氣化失司（1）痰證概念：是指體內津液內聚所形成的稠濁而粘滯的病理產物內停而引起的病證成因：多種因素（內外因）脾、肺、腎功能失調水液停聚痰痰證臨床表現：在肺－咳嗽，咯痰，胸悶在脾胃－納呆，嘔吐痰涎在心神－癲、狂、癇在腦－頭暈目眩在四肢、經絡－局部冷痛，肢麻在皮下、肌肉－瘰癘，癭瘤，乳癖在咽喉－梅核氣舌脈象－舌苔膩，脈滑（2）飲證概念：是指津液內停所形成的質地清稀的病理產生所引起的病證臨床表現：在胃腸－水聲漉漉，脘痞，吐清水在肺－咳嗽氣喘痰稀白在胸脅－滿痛，咳則加劇在心－心悸，不得平臥，下肢浮腫舌脈象－舌苔白滑，脈弦小結氣的病變：氣虛證氣陷證氣滯證氣逆證血的病變：血虛證血瘀證血熱證血寒證津液病變：痰證飲證水腫（陰水、陽水）兼證：氣血兩虛氣滯血瘀氣虛血瘀氣不攝血臟腑辨證中醫(yī)診斷學教研室陳啟松臟腑辨證概述：根據中醫(yī)的臟腑功能，結合四診及八綱的分析，來確定疾病的具體部位意義：是臨床各科的重要基礎，在中醫(yī)學的辨證體系中占有重要地位內容：臟病辨證腑病辨證臟腑兼證學習要求及方法：要求：1、正確理解臟腑辨證的含義及與其它辨證方法的關系2、掌握臟腑各種證候的臨床表現及其證候分析3、掌握臟腑兼病辨證的各種證候之臨床表現及其證候分析學習方法：1、縱：熟記臟腑的生理功能2、橫：聯系八綱、氣血津液內容來分析一、心與小腸辨證概述：心的生理、病理1主血脈2主神明3其華在面、開竅于舌4小腸主受盛、化物和分清泌濁心病的主要癥狀心區(qū)：心痛、胸悶、心悸、怔忡主神明：心煩、失眠、多夢狂亂、神昏譫語開竅于舌：口舌生瘡移熱于小腸：小便赤澀灼痛、尿血（一）心氣虛證、心陽虛與心陽暴脫證1、心氣虛概念：是心氣不足，鼓動無力表現的證候成因：久病體弱；年老氣衰臨床表現：氣虛證＋心動無力癥氣虛－氣短懶言，神疲乏力，自汗心－胸悶、心悸、怔忡、失眠、多夢舌脈－舌淡、苔白，脈弱2、心陽虛證概念：是心陽虛，溫運無力，虛寒內生所表現的證候成因：心氣虛進一步發(fā)展而成臨床表現：陽虛＋心失溫養(yǎng)陽虛－形寒肢冷，面色恍白或面唇青紫心－心悸怔忡，心胸憋悶舌脈－舌質淡胖，脈弱3、心陽暴脫證概念：是心陽衰極，陽氣暴脫所表現的亡陽證候成因：本證在心陽虛衰的基礎上發(fā)展而來臨床表現：亡陽證＋心衰亡陽－冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱心－胸痛暴作，面唇青灰，甚或神志模糊，昏迷舌脈－舌淡或淡紫，脈微細欲絕心氣虛、心陽虛、心陽暴脫三證的關系（見書第142頁）三證同屬心的功能減弱，但程度不同心氣虛心陽虛心陽暴脫（二）心血虛證與心陰虛證1、心血虛概念：是心血不足，心失濡所表現的證候成因：久病耗傷陰血勞神過度，心血暗耗臨床表現：血虛證＋心失濡養(yǎng)血虛－面白無華或萎黃，唇淡白，頭暈目眩，脈細無力心－心悸，失眠，多夢2、心陰虛概念：是心陰虧虛，虛熱內擾表現的證候。成因：勞神太過，心陰暗耗熱病傷及心陰臨床表現：陰虛證＋心失所養(yǎng)陰虛－潮熱，盜汗，兩顴發(fā)紅，舌紅少苔，脈細數心－心悸、失眠、多夢（三）心火亢盛證概念：是指心火內熾表現的實熱證候成因：外邪入里化火；情志抑郁化火臨床表現：火熱證＋心與小腸癥狀實火－面赤口渴，身熱，便秘溲赤，苔黃，脈數心－心煩，失眠，甚則狂躁譫語，口舌生瘡，或舌尖紅赤生芒剌移熱于小腸－小便赤、澀、灼、痛（四）心脈痹阻證概念：是多種因素導致心脈閉塞不通所表現的證候成因：年高體弱；久病正虛臨床表現：心悸怔忡，心胸憋悶作痛，痛引肩背或內臂，時作時止臨床根據成因不同，可分為四型心脈痹阻的分型瘀血內阻－痛如針剌，舌紫暗或有瘀點，

脈細澀痰濁停聚－悶痛甚，體胖痰多，身重困倦，舌苔白膩，脈沉滑陰寒凝滯－突發(fā)劇痛，得溫痛減，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉遲或沉緊氣機郁滯－脹痛，發(fā)作常與精神因素有關，舌淡紅，苔薄白，脈弦（五）痰迷心竅證概念：是指痰濁蒙閉心神所致的以神志失常為主的證候成因：情志不遂，氣郁生痰；濕濁釀痰臨床表現：濕痰證＋精神異常（癲、狂）濕痰－面色晦滯，脘悶惡心，舌苔白膩癲證－精神抑郁，喃喃自語癇證－突然昏仆，口吐涎沫，喉中痰鳴（六）痰火擾心證概念：指痰火內盛，擾