室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速的體表心電圖定位診斷1

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院熊艷霞室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速

體表心電圖定位診斷

現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)容提要電軸知識(shí)簡(jiǎn)介室早、室速定位診斷臨床意義室早分類(lèi)體表心電圖定位基本原則體表心電圖定位技巧常見(jiàn)實(shí)例分析現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三額面電軸現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三既往有心肌梗死的患者發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速時(shí),電軸常常為左偏或在“無(wú)人區(qū)”。額面電軸越左偏，室速可能性越大?！癡1的QRS波負(fù)向＋電軸右偏”是診斷VT的聯(lián)合指標(biāo)（1969Rosenbaum）額面電軸現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三室早、室速定位診斷臨床意義室早是最常見(jiàn)的室性心律失常。判斷室早起源部位具有重要臨床意義：①起源于右室流出道和起源于左后分支處的室早、室速早搏多為特發(fā)性，射頻消融術(shù)成功率高。②起源于束支及其分支的早搏誘發(fā)室速100~150bpm之間，較少引起心源性暈厥。③發(fā)生于急性心肌缺血時(shí)的肌性室早有誘發(fā)室顫的危險(xiǎn)性。④心梗時(shí)，通過(guò)定位可以確定室性早搏是否出現(xiàn)在梗塞周?chē)?，如果出現(xiàn)在梗塞周?chē)鸀槲ｋU(xiǎn)室早，易發(fā)生室內(nèi)折返而誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三室早分類(lèi)根據(jù)起源部位分：

1、室間隔早搏2、右束支性早搏3、右室肌性早搏4、左束支性早搏5、左前支性早搏6、左后支性早搏7、左室肌性早搏8、心室前壁早搏9、心室后壁早搏現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三室間隔早搏

心電圖特征：①早搏形態(tài)與室上性QRS-T波形大同小異，QRS時(shí)間＜110ms。②基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常(如束支阻滯、分支阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律、心室起搏心律等)并發(fā)的室早波形呈“正?；?。

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三室間隔早搏心電圖診斷：①基本心律室內(nèi)傳導(dǎo)正常，室早波形與同導(dǎo)聯(lián)室上性QRS-T波形基本相同。②基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常時(shí)下傳的QRS寬大畸形，而室早波形接近正常(除外交接早)。③提早的QRS之前無(wú)相關(guān)的心房波。④希氏束電圖顯示V波前無(wú)H波。心電圖鑒別診斷：

室間隔早搏與交接性早搏的鑒別見(jiàn)表2現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三室間隔早搏室間隔早搏臨床意義：①發(fā)生率低，僅占室早的1.12%。見(jiàn)于冠心病、心肌炎等。②對(duì)心功能影響小，即使是頻發(fā)也多無(wú)明顯癥狀?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三表2室間隔早搏與交接性早搏的鑒別現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三右束支性早搏

心電圖特征：室早QRS-T呈典型的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形：①Ⅰ、aVL、V5、V6呈單向?qū)挻驲波。②Vl、V2呈QS或rS型，其r小于竇性r波。③額面QRS電軸正?；蜉p度左偏(-30°~-90°之間)。④早搏起自右束支近端，QRS時(shí)間＜120ms，起自右束支遠(yuǎn)端，QRS時(shí)間≥120ms?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三右束支性早搏心電圖診斷：①室早呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。②額面QRS電軸正常或左偏。臨床意義：①發(fā)生率占21.54%。②可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，也可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者。

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三右束支性早搏現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三右室肌性早搏

早搏起源于右室肌，又稱(chēng)“Rosenbaum早搏”。心電圖特征：①室早類(lèi)似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。②額面電軸正?；蛴移＂邰?、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)R高大，V5、V6呈R型。④時(shí)間大于120ms。現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三右室肌性早搏心電圖診斷:①胸前導(dǎo)聯(lián)類(lèi)似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。②額面室早電軸右偏或正常。心電圖鑒別診斷：右室肌性早搏與右束支性早搏的鑒別見(jiàn)表3

臨床意義：

最常見(jiàn)（占33.85%）。此形早搏在各年齡組中均有發(fā)生?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三右室肌性早搏（右室流出道）現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三右室肌性早搏（右室流出道）現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三

右室流出道室早現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三表3右室肌性早搏與右束支性早搏的鑒別現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三左束支性早搏

早搏起自左束支主干：

心電圖特征：室早的形態(tài)呈右束支阻滯圖形：①Vl呈rsR’、rR’或R型。②Ⅰ、aVL、V5、V6呈Rs型，S波寬鈍。③QRS時(shí)間：≤120ms（激動(dòng)起自左束支主干近端）＞120ms（激動(dòng)起自左束支主干遠(yuǎn)端）④QRS之前無(wú)相關(guān)的P波。⑤額面QRS電軸正?！，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三左束支性早搏心電圖診斷：①胸壁導(dǎo)聯(lián)室早呈不完全或完全性右束支阻滯圖形；②額面室早電軸正常。鑒別診斷：左束支主干性早搏與分支性早搏鑒別列于表4

臨床意義：較少見(jiàn)（2.31%）現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三左前分支性早搏

早搏起源于左前分支處，呈對(duì)側(cè)束支阻滯及對(duì)側(cè)分支阻滯圖形。心電圖特征：①胸壁導(dǎo)聯(lián)室早呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，即V1呈rsR’、rR，或R型，V5、V6呈RS或Rs型。②肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，電軸≥+110o。心電圖診斷：

①胸壁導(dǎo)聯(lián)室早呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。②額面電軸右偏≥110°，呈左后分支阻滯圖形?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三左前分支性早搏臨床意義：發(fā)生率占室早總數(shù)7.69%，可見(jiàn)于正常人，也可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者，后者以下壁心肌梗塞較多見(jiàn)。現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三左前分支性早搏

現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三左后分支性早搏

早搏起自左后分支處，QRS-T波形呈對(duì)側(cè)束支阻滯及對(duì)側(cè)分支阻滯圖形。心電圖特征：①胸壁導(dǎo)聯(lián)室早呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形a、V1呈rsR’型。b、V5、V6的S波寬鈍有時(shí)增深，呈Rs、RS或rS型.②肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形，即Ⅰ、aVL呈qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，電軸在-45°-90°之間?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三左后分支性早搏心電圖診斷：①V1呈rsR。②V5導(dǎo)聯(lián)S波增寬增深，③額面肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形。臨床意義：較常見(jiàn)，多無(wú)器質(zhì)性心臟病，稱(chēng)為特發(fā)性室早。此型射頻消融成功率高。現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三左后分支性早搏現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三表4左束支主干性早搏與左束支分支性早搏的鑒別現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三前壁肌性早搏

早搏起源于左、右心室前壁，類(lèi)似廣泛前壁心肌梗死波形。心電圖特征：①胸導(dǎo)聯(lián)V1~V4或V5室早主波向下呈QS、Qr、rS型。②肢導(dǎo)聯(lián)起自前上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；起自前下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。心電圖診斷：

V1~V5導(dǎo)聯(lián)室早主波向下這一條即可作出診斷。臨床意義：見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者，屬于器質(zhì)性早搏，但也可見(jiàn)于非器質(zhì)性心臟病患者?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三左室后壁肌性早搏

早搏起自左室后壁遠(yuǎn)離傳導(dǎo)系統(tǒng)，室性QRS-T波寬大畸形，類(lèi)似A型預(yù)激綜合征波形。心電圖特征：①V1~V6導(dǎo)聯(lián)室早主波向上,呈R、Rs或qR型；②起自左室后上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；起自左室后下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。心電圖診斷：依據(jù)V1~V6導(dǎo)聯(lián)室早主波向上這一特征即可診斷。臨床意義：多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者，屬于器質(zhì)性早搏?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三室性心動(dòng)過(guò)速ECG示：額面電軸-150°；心前導(dǎo)聯(lián)QRS波向上一致性；I導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS形；QRS波寬0.16s。

左室后壁肌性早搏(左室后下部)

現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三丁占民，男，53歲，心悸1.5年，7天前突發(fā)心悸伴發(fā)暈厥，直流電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇律。左室后壁肌性早搏（左室后上部）現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三左室后壁肌性早搏(左室后下部)現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三左室側(cè)壁肌性早搏早搏起自左室側(cè)壁，遠(yuǎn)離傳導(dǎo)系統(tǒng)，QRS-T寬大畸形，酷似C型預(yù)激綜合征圖形。心電圖特征：室早類(lèi)似C型預(yù)激綜合征圖形，但與之不同之處在于：①V1呈R、qR、Rs型。②V5、V6呈Qs、rS型。起自左室側(cè)上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上;起自左室側(cè)下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。心電圖診斷：V1呈qr或R型，V5、V6呈QS或rS型?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三體表心電圖定位基本原則

1.定左右主要根據(jù)V1、V5QRS波群主波方向:

V1主波向上

①起源于左心室

V5主波向下現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三體表心電圖定位基本原則

V1主波向下；②起源于右心室V5主波向上;現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三體表心電圖定位基本原則③起源于左束支-呈右束支傳導(dǎo)阻滯型;④起源于右束支-呈左束支傳導(dǎo)阻滯型?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三2.定上(房室瓣部)下(心尖部)

主要根據(jù)Ⅱ、Ⅲ、aVFQRS波群主波方向:

①起源于上部,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上。

②起源于下部,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。體表心電圖定位基本原則現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三⒊定流出道室速

Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R型QRS波呈LBBB伴電軸右偏，aVR主波向下

—RVOTV1導(dǎo)聯(lián)呈rSr,,V4~V6導(dǎo)聯(lián)有終末s

—LVOT體表心電圖定位基本原則現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三⒋定RVOT間隔部

主要根據(jù)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的QRS波群電位正負(fù):

①Ⅰ低幅多相-RVOT間隔部

②Ⅰ正向-RVOT后間隔（右后方向，偏向三尖瓣環(huán)）Ⅰ呈RR，（M型），aVL呈S-RVOT間隔中段③Ⅰ負(fù)向-RVOT前間隔（左前方向，偏向游離壁）

Ⅰ負(fù)向；aVL導(dǎo)聯(lián)S；V3負(fù)向—RVOT前間隔下部

體表心電圖定位基本原則現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三表1體表心電圖定位技巧現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三常見(jiàn)實(shí)例分析1.起源右室流出道的室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速。心電圖特征：

①Ⅱ、aVF、V5、V6-R型;

②aVR、aVL-QS型;

③胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū):V3或之后-右心室流出道；

V1～V3-左心室流出道；

V2-冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)；

現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三④Ⅰ和aVLQRS形態(tài)對(duì)鑒別起源于右室間隔或游離壁室早、室速有一定意義。Ⅰ、aVL呈QS型-前間隔；Ⅰ呈R或Rs型；aVL呈QS型-后間隔；Ⅰ呈正相或負(fù)相波-中間隔；aVL呈R型-游離壁多見(jiàn)。

常見(jiàn)實(shí)例分析

現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三2.右心室流入道室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征：①Q(mào)RS波群呈左束支傳導(dǎo)阻滯型;②QRS主波：Ⅱ、Ⅲ、aVF向下,Ⅰ、aVL向上；③aVRQRS電壓低；④胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)可早、可晚；⑤V5、V6均向上。

常見(jiàn)實(shí)例分析

現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三常見(jiàn)實(shí)例分析3.左心室流入道室性早搏心電圖特征：

①Q(mào)RS波群呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯型;②Ⅱ、Ⅲ、aVF-向下;③Ⅰ、aVL-r(R)S型;④V1~V3-R或Rs型；⑤V5、V6以S波為主，r/s<1?，F(xiàn)在是62頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三常見(jiàn)實(shí)例分析4.左心室前間隔上部(左前分支分布區(qū))室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征：①Q(mào)RS波群胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯型②心電軸右偏③Ⅰ、aVL主波向下呈rs(S)型④Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上呈qR型⑤V5、V6呈qRs型。現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三常見(jiàn)實(shí)例分析5.左心室游離壁高位的室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征：①Q(mào)RS胸導(dǎo)聯(lián)呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯型②Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上;③Ⅰ、aVL主波向下?，F(xiàn)在是66頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三常見(jiàn)實(shí)例分析6.特發(fā)性室速（IVT）激動(dòng)起源定位

IVT激動(dòng)起源的體表心電圖定位明顯較冠心病VT效果可靠。根據(jù)室速時(shí)心電圖的束支阻滯圖形首先可以大致判斷VT起源于左室或右室，又可以根據(jù)心電圖的QRS具體特點(diǎn)進(jìn)一步判定起源點(diǎn)所在的具體區(qū)域。現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三左室IVT：臨床和心電圖特征：①無(wú)器質(zhì)性心臟病;②以15～40歲多見(jiàn),很少超過(guò)55歲;③多見(jiàn)于男性,男女性之比為3∶1;④心動(dòng)過(guò)速發(fā)作呈陣發(fā)性,持續(xù)時(shí)間從數(shù)min～數(shù)h,持續(xù)數(shù)天少見(jiàn);⑤完全性右束支傳導(dǎo)阻滯型伴心電軸左偏,V5、V6R/S<1;⑥左室IVT多起源于左室間隔側(cè)，少數(shù)起源于左室游離壁。⑦一般預(yù)后良好,射頻導(dǎo)管消融治療有效,成功率可達(dá)95%以上。

常見(jiàn)實(shí)例分析

現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三右室IVT多起源于右室流出道，少數(shù)亦有起源于右室流入道、心尖部等。典型的右室流出道IVT心電圖表現(xiàn)為QRS波呈LBBB型,電軸在+90度左右或稱(chēng)之為下垂電軸。wilbe等報(bào)道14例右室流出道IVT，發(fā)現(xiàn)QRS波額面電軸是預(yù)測(cè)VT區(qū)域部位非?？煽康闹笜?biāo)。I導(dǎo)聯(lián)QRS呈正向波，VT-后側(cè)壁、近三尖瓣環(huán)處；I導(dǎo)聯(lián)QRS幾乎在等電位線(xiàn)上，VT-間隔部；I導(dǎo)聯(lián)QRS呈負(fù)向波，VT-間隔與游離壁的附著處。常見(jiàn)實(shí)例分析現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期三室速時(shí)：Ⅱ、Ⅲ＞140ms-右室流