新生兒呼吸機的臨床應(yīng)用

新生兒呼吸機的臨床應(yīng)用第1頁/共80頁第2頁/共80頁第3頁/共80頁第4頁/共80頁

適用于新生兒的呼吸機

適用于新生兒的呼吸機需有以下功能:壓力限制時間循環(huán)持續(xù)氣流。第5頁/共80頁機械通氣指征國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準，但制定統(tǒng)一標準及各種疾病的標準很重要。①吸入FiO260%,

,PaO2<6.67kPa(50mmHg)SO2<85%,除外青紫型先心。②PaCO2＞9.33kPa(70mmHg)伴PH<7.25,重度型呼衰經(jīng)清理呼吸道后無明顯改善者。③心跳呼吸驟停經(jīng)復(fù)蘇后仍未建立規(guī)律的自主呼吸者。第6頁/共80頁機械通氣指征④明顯的肺出血⑤CPAP過程中出現(xiàn)下列情況：⑴反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停⑵CPAPFiO2>60%,CPAP壓力6~8cmH2O,PaO2<50mmHg,PaCO2>60mmHg第7頁/共80頁機械通氣指征⑥RDS胸部X線片Ⅱ級以上，應(yīng)機械通氣。⑦休克病人機械通氣指征。a.呼吸衰竭，呼吸變慢，節(jié)律不整，呼吸暫停。b.肺出血。c.血氣分析在吸入FiO260%PaO2<50mmHgPaCO2>60mmH(8Kpa)。第8頁/共80頁機械通氣指征⑧中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的呼吸衰竭。⑨外科術(shù)后需要呼吸支持者。第9頁/共80頁通氣模式的選擇

通氣模式命名繁多，在近20年發(fā)展很快，概念不斷更新，種類越來越多。按呼吸類型來分：依據(jù)1.觸發(fā)吸氣機制

2.呼氣轉(zhuǎn)換

3.吸氣氣流調(diào)節(jié)總的來說通氣模式有4種第10頁/共80頁通氣模式①控制（或指令）通氣：吸氣觸發(fā)是由呼吸機決定的，呼氣轉(zhuǎn)換、壓力限制（容量）是由呼吸機決定。②輔助通氣：吸氣觸發(fā)由病人啟動，呼氣轉(zhuǎn)換、壓力限制（容量）是由呼吸機決定。③支持通氣：吸氣觸發(fā)由病人啟動，呼氣轉(zhuǎn)換由呼吸機決定，吸氣相壓力、氣流由病人自主控制④CPAP：EEP呼吸末正壓,自主呼吸時，吸氣觸發(fā)、呼氣轉(zhuǎn)換、吸氣相壓力均由病人自己決定。第11頁/共80頁新生兒常用模式

1.間隙正壓通氣（IPPV）：是控制通氣最常用的通氣方式。吸氣由呼吸機控制，將氣體壓入肺內(nèi)，呼氣時壓力降到與大氣壓相同，借肺組織彈性回縮將氣體排出。第12頁/共80頁IPPV間隙正壓通氣第13頁/共80頁新生兒常用模式2.SIPPV同步間隙正壓通氣予設(shè)與IPPV相同（包括PIPTIFiO2Flow）病人決定呼吸頻率，一旦無自主呼吸，通氣頻率、壓力吸氣時間由予置的參數(shù)進行。第14頁/共80頁新生兒常用模式3..IMV間隙指令通氣

呼吸機設(shè)置的頻率低于自主呼吸頻率，其余參數(shù)（PIP、TI等）也均需設(shè)置，在間斷給予強制性正壓呼吸之間間隙期允許病人自主呼吸。第15頁/共80頁.IMV間隙指令通氣第16頁/共80頁新生兒常用模式４.SIMV同步間隙指令通氣正壓通氣頻率＝預(yù)設(shè)頻率呼吸機按設(shè)置的IMV呼吸式樣進行通氣，且和病人自主呼吸同步，但二次同步指令通氣之間的自主呼吸不接受壓力支持。適用于撤退過程中，如病人呼吸暫停則按給定的頻率進行機械通氣，適宜在通氣頻率較慢時應(yīng)用。對于由自主呼吸的患兒,通氣開始時即用SIMV,同步好，氣壓傷小。第17頁/共80頁新生兒常用模式5.PSV壓力支持通氣患兒須有自主呼吸，呼吸頻率，TI、TE均由患兒自己調(diào)節(jié)。當吸氣流量下降至峰值流速的15%時，切換為呼氣相，每次呼吸均給予壓力支持，需設(shè)置壓力。PSV可+SIMV或PSV+PEEP,需注意調(diào)節(jié)適當?shù)撵`敏度。第18頁/共80頁新生兒常用模式6.PEEP機械呼吸CPAP自主呼吸PEEPCPAP采用特定裝置在呼氣末限制氣流使氣道壓力>0第19頁/共80頁新生兒常用模式7. 高頻通氣(HFV)高頻正壓(HFPPV)RR60~120次/分高頻噴射(HFJV)RR120~1200/分高頻震蕩(HFOV)1200~2400次/分第20頁/共80頁應(yīng)用HFOV的指征

新生兒疾病，在應(yīng)用常頻通氣無效時可選用 評判常頻通氣無效的指征： 早產(chǎn)兒：吸氣峰值>22-25cmH2O時； 足月兒：吸氣峰值>25-28cmH2O時；

第21頁/共80頁高頻通氣(HFV)第22頁/共80頁高頻通氣(HFV)第23頁/共80頁呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)

①FiO2氧濃度氧療時一般維持PaO2在60~70mmHg，SO290~94%FiO2的選擇低濃度30~40％中濃度40~60％高濃度60~100％要求FiO260%<24hr80%<12hr100%<4~6hr第24頁/共80頁呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)

PaO2在150mmHg以上可引起氧中毒晶體后纖維增生癥早產(chǎn)兒肺損傷支氣管發(fā)育不良脫氮性肺不張第25頁/共80頁②流速（流量）

一般用6~8升/分，需高通氣者可適當達8~10升/分。低流量0.3~3升/分壓力波呈正弦型，易造成通氣不足，高流量呈方型波，但高流量易造成氣胸。設(shè)定應(yīng)至少為每分鐘通氣量（MV）的2~3倍，一般為4~10升/分。第26頁/共80頁②流速（流量）吸氣流速較高時則氣道壓力上升較快，壓力波型近似方型，潮氣量大，MAP大;吸氣流速低則氣道壓力上升較慢，壓力波形近似三角形（正弦型），潮氣量小，不能到達預(yù)期PIP，不能保證足夠的通氣。如高RR時流量也需加大。第27頁/共80頁②流速（流量）MAP是一個呼吸周期施于氣道和肺的平均壓力。MAP值等于一個呼吸周期中壓力曲線下的面積除以該周期所用的時間。MAP＝K×(PIP×TI＋PEEP×TE)／(TI＋TE）K為常數(shù)，正弦波為0.5，方形波為1。第28頁/共80頁呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)

常頻通氣時，影響MAP的參數(shù)： 吸氣峰壓(PIP) 呼氣末正壓(PEEP) 流量(FR) I/E比值第29頁/共80頁③吸氣峰壓PIP

（1）在定壓型呼吸機中，PIP是確定VT的主要因素，增加PIP可使VT增加。（2）增加PIP可使升高平均氣道壓MAP升高，使肺泡張開，使通氣血流比例(V/Q)改善，從而改善通氣氧合。第30頁/共80頁吸氣峰壓PIP

⑶PIP高低與肺順應(yīng)性大小有關(guān)，肺部病變越重，順應(yīng)性越差，所需壓力越高。⑷過高PIP造成

a氣壓傷，產(chǎn)生氣漏

bBPDc影響靜脈回流量，心輸出量，產(chǎn)生肺內(nèi)分流。第31頁/共80頁吸氣峰壓PIP

第32頁/共80頁如何選擇適當PIP

（1）目測胸廓抬舉變化與自主呼吸相近（2）潮氣量VT監(jiān)測達6~8ml/Kg第33頁/共80頁如何選擇適當PIP

⑶根據(jù)肺功能，壓力容積變化曲線P-V環(huán)不超過之上轉(zhuǎn)折點（應(yīng)低1~2cmH2O）初調(diào)20cmH2O⑷以維持在正常PaCO2高限的為恰當?shù)?4頁/共80頁如何選擇適當PIP

第35頁/共80頁④PEEP

是呼氣相呼吸機閥門不完全開放，使部分氣體存留于管道和氣道內(nèi)所產(chǎn)生的壓力。第36頁/共80頁PEEP

作用：a.增加功能殘氣量FRC，使肺泡在呼氣時不致于萎陷；b.減少呼吸功，使氣體易于進入肺泡內(nèi)。

第37頁/共80頁PEEP

初調(diào)4cmH2O（PEEP4~7cmH2O通用于大多數(shù)新生兒）2~3cmH2O用于撤退過程中>8cmH2O可引起氣漏，心排出量下降。當PEEP＞8cmH2O再提高PEEPPaO2升高不明顯，可降低肺順應(yīng)性和潮氣量，增加死腔，使PaO2下降。根據(jù)P-V環(huán)，略高于P-V下轉(zhuǎn)折點1~2cmH2O第38頁/共80頁PEEP第39頁/共80頁⑤RRRR初調(diào)值，在肺無病變者(如呼吸暫停、心臟病和腦病患兒)為20～25次／min；肺有病變時，生理死腔增加，或PaCO2超過12kPa(70mmHg)，RR可增至為30～45次／min。2.增加RR能增加通氣量降低PaCO2，在PaCO245~55mmHg為合適（允許高碳酸血癥）。3.在調(diào)節(jié)時特別用高RR要考慮TI/TE。第40頁/共80頁⑥TI,TE,TI/TE

在多數(shù)新生兒疾病急性期TI=0.35~0.75，較多0.35~0.45,TI/TE=1:1~1:3。反比通氣：即延長TI，可改善氣體分布，副作用為增加氣漏第41頁/共80頁⑥TI,TE,TI/TE

科學(xué)設(shè)置方法：⑴設(shè)定吸氣時間應(yīng)為時間常數(shù)（TC）的3~5倍。TC是測量近端氣道和肺泡壓力達到平衡所需要的時間，1個TC表示肺泡壓力達到近端壓力的63%，3個TC時兩端壓力平均可達到95%，正常值為0.12~0.15秒。

第42頁/共80頁⑥TI,TE,TI/TE⑵應(yīng)用定時限壓模式通氣時，可從流速時間曲線上判斷：吸氣末流量曲線降至0表示肺泡完全充盈，吸氣時間足夠，反之肺泡不完全充盈，吸氣時間不夠第43頁/共80頁⑥TI,TE,TI/TE第44頁/共80頁呼吸機的撤離

指征：自主呼吸有力，血氣分析正常，F(xiàn)i≦40%PiP≦20cmH2OPEEP2~3cmH2O。第45頁/共80頁（2）撤離方法①IPPV+PEEP→→IMV+PEEP→→CPAP→→撤機。目前不主張拔管前用CPAP過度，因為增加患兒呼吸功，IMV5~10次/分可拔管。②SIPPV→→SIMV→→拔管。逐步降低SIMV頻率，有利于呼吸肌功能鍛煉5~10次/分，PEEP2cmH2O可拔管。第46頁/共80頁呼吸機的撤離

③SIPPV(A/C)+PEEP→→SIMV+PSV→→撤機。可防止呼吸肌疲勞，適用于胎齡小，體重小早產(chǎn)兒。第47頁/共80頁呼吸機的撤離

④SIPPV、SIMV或A/C→→PSV→→撤機，F(xiàn)iO20.2~0.3PiP10~12cmH2O,VT達6~8ml/Kg，所給壓力10cmH2O是用于克服氣管插管及呼吸機所產(chǎn)生的阻力，此時可考慮拔管。每2~3小時修改一個參數(shù)，F(xiàn)iO2每次5~10%,PiP2cmH2O。第48頁/共80頁6機械通氣并發(fā)癥：1.操作并發(fā)癥(操作并發(fā)癥)（1）氣管插管并發(fā)癥a插管心跳慢，SO2下降，至心跳驟停。b插入胃，上腹部飽脹。c過深，到右側(cè)支氣管，致氣胸。d插管暴力，導(dǎo)致?lián)p傷氣管，氣管穿通。第49頁/共80頁機械通氣并發(fā)癥：

（2）拔管后并發(fā)癥：a喉聲門的水腫b壞死性氣管支氣管炎：因為多次高壓吸引及氣管內(nèi)濕化不足，導(dǎo)致支氣管黏膜壞死，插管時吸痰管不能插到底吸，必須往上拔去1cm才能吸引。第50頁/共80頁機械通氣并發(fā)癥：

2呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（1）低通氣，低氧（2）過度通氣（3）肺不張，濕化不足，干燥形成痰栓（4）機械通氣相關(guān)性肺損傷

a氣漏b氧中毒c.BPD措施：采用控制性低通氣，低PIP低VT低MAP，允許性高碳酸血癥，只要PH>=7.25，PaCO250~60mmHg即可。第51頁/共80頁機械通氣并發(fā)癥（5）呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)：機械呼吸48小時后發(fā)生的肺炎，病原菌以胃腸內(nèi)細菌，霧化器污染菌為主，常見為G－陰性桿菌，綠膿桿菌，不動桿菌等。第52頁/共80頁機械通氣并發(fā)癥3.呼吸故障相關(guān)性并發(fā)癥：如濕化器溫度過高導(dǎo)致水中毒,氣道損傷。呼吸機回路破裂，阻塞。第53頁/共80頁機械通氣并發(fā)癥4.其他：（1）低血壓：高PiP高VT使靜脈回心血量下降，導(dǎo)致右室搏出量下降，左室搏出量下降，血壓下降。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高，因為胸腔壓增高，阻礙頭部靜脈回流，較輕，不需處理。第54頁/共80頁機械通氣并發(fā)癥⑶水腫：正壓通氣可誘發(fā)ADH分泌增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活。過度濕化→→水潴留→→低鈉血癥胸內(nèi)壓增高→心房肽釋放減少腎內(nèi)灌注減少→→交感神經(jīng)張力增高（可用多巴胺1~4ug/kg.min改善腎灌注）。第55頁/共80頁機械通氣并發(fā)癥⑷ 肝臟不良作用：肝功能異常，高膽紅素血癥。因為心輸出量減少，門靜脈血流減少，胸內(nèi)壓增高，回心血量減少，過度通氣致腸系膜血管充血。第56頁/共80頁新生兒呼吸窘迫綜合征

（RDS）歐洲新生兒專家小組根據(jù)截止2007年最新文獻的證據(jù)制定歐洲的RDS防治指南。歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識

譯文發(fā)表于2008年1月的中華兒科雜志，實用兒科臨床雜志2008年7月第57頁/共80頁肺表面活性物質(zhì)治療對已患RDS或有RDS高危因素的患兒應(yīng)使用PS，已證實它能降低死亡率，減少肺氣漏的發(fā)生（A）。對胎齡小于27周的所有早產(chǎn)兒應(yīng)在生后15min內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用PS。胎齡大于26周但小于30周的早產(chǎn)兒，若在產(chǎn)房需要插管或母親產(chǎn)前未使用激素者也可考慮預(yù)防性使用PS（A）。第58頁/共80頁肺表面活性物質(zhì)治療PS用于治療RDS的劑量至少有100mg/kg磷脂，有些證據(jù)甚至顯示200mg/kg更好大部分臨床試驗顯示一次滴入或1min內(nèi)快速滴入PS有利于更好地分布。通過雙腔氣管插管在無需斷離機械通氣的情況下使用PS有助于減少低氧血癥和心動過緩等短期不良反應(yīng)很顯然，PS在RDS治療中越早使用效果越好第59頁/共80頁肺表面活性物質(zhì)治療使用PS后，通過“INSURE”技術(shù)（氣管插管-使用PS-拔管使用CPAP），部分患兒能避免機械通氣，這一技術(shù)已經(jīng)被隨機對照試驗證實。RDS治療中，越早使用PS，越有可能避免機械通氣的使用。第60頁/共80頁RDS機械通氣策略

如果有證據(jù)提示RDS在進展，如持續(xù)不能離氧、需要機械通氣、或在6cmH2O壓力CPAP下氧濃度大于50%者，需使用第二劑或第三劑PS，以減少氣胸和死亡率（A）。對使用CPAP的患兒如果病情進展需改用機械通氣，則考慮使用第二劑PS（D）。第61頁/共80頁RDS機械通氣策略機械通氣分為間隙正壓通氣（IPPV）和高頻震蕩通氣（HFOV）。機械通氣的原則是以適合的呼氣末正壓（PEEP）穩(wěn)定復(fù)張后的肺或用高頻通氣的持續(xù)膨脹壓在整個呼吸周期維持肺的膨脹。機械通氣治療RDS可以分為四階段：肺復(fù)張、穩(wěn)定、恢復(fù)和撤機。為了使肺復(fù)張，PEEP、PIP和高頻通氣的至關(guān)重要。通過分析壓力-容量環(huán)提示肺順應(yīng)性改善說明病情趨向穩(wěn)定。第62頁/共80頁NRDS機械通氣策略如果患兒病情穩(wěn)定，血氣分析結(jié)果理想，應(yīng)積極考慮降低呼吸機參數(shù)直至撤機。低碳酸血癥應(yīng)盡可能避免，它與支氣管肺發(fā)育不良和腦室周圍白質(zhì)軟化發(fā)生有關(guān)。即使在很小的早產(chǎn)兒，如果常頻通氣平均氣道壓6~7cmH2O或高頻通氣MAP在8~9cmH2O都可能成功撤機。

第63頁/共80頁NRDS機械通氣策略拔管撤機后使用鼻塞CPAP可以減少再插管機械通氣策略各種類型的機械通氣都可能造成肺損傷，減少肺損傷的策略就是使用最佳的肺容量，避免潮氣量過大或肺不張。過去認為HFOV能更成功地做到這點，但現(xiàn)在通過肺保護策略概念，使用低潮氣量常頻通氣在減少BPD的發(fā)生方面并不亞于HFOV第64頁/共80頁胎糞吸入綜合癥(MAS)胎糞顆粒吸入堵塞氣道，肺內(nèi)氣體分布不均勻，形成肺不張、肺氣腫，Tc延長氣道阻力增加，常產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP因肺不張與肺氣腫并存，肺順應(yīng)性降低胎糞顆?？梢鸱尾炕瘜W(xué)性炎癥，并繼發(fā)細菌感染性炎癥宮內(nèi)缺氧和酸中毒，使肺動脈壁平滑肌收縮，生后形成PPHN第65頁/共80頁胎糞吸入綜合癥(MAS)根據(jù)肺部X線表現(xiàn)特點采取不同的機械通氣策略以肺不張、肺實變?yōu)橹?，流量可稍高?～9L/min），PIP可略高，PEEP2～3cmH2O，Ti可略長，I：E=1：1.0～1.5以肺氣腫為主，流量可稍低（6～8L/min）PEEP0cmH2O，PIP不宜太高，TE適當延長，I：E=1：1.5～2.0，根據(jù)PaCO2設(shè)定RR第66頁/共80頁胎糞吸入綜合癥(MAS)為避免形成PPHN，生后1h內(nèi)應(yīng)使PaO2和PaCO2保持正常，并糾正代酸，使pH達7.35以上若發(fā)生進行性加重的低氧血癥，考慮合并PPHN，應(yīng)給予相應(yīng)的治療MAS患兒自主呼吸很強，易發(fā)生人機對抗，可用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，盡快使人機合拍。第67頁/共80頁胎糞吸入綜合癥(MAS)常頻通氣應(yīng)注意的問題：防止氣胸和PPHN

1.因患兒存在不同程度肺氣腫，故PEEP應(yīng)偏低。2.MAS患兒Tc延長，應(yīng)有足夠的TE，呼氣時間0.5—0.7秒防止和改善氣體潴留。避免內(nèi)生性PEEP。3.患兒自主呼吸強，可用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。4.合并PPHN，應(yīng)給予NO吸入或肺血管擴張劑治療。第68頁/共80頁胎糞吸入綜合癥(MAS)常頻通氣還需注意：維持PaO2

60-80mmHg，低氧會使肺血管痙攣，維持足夠氧分壓非常重要，如果氧分壓在正常的低限如PaO2

50—60mmHg，而呼吸機參數(shù)不高，可先調(diào)節(jié)氧濃度，因為MAS多為足月兒或過期產(chǎn)兒，和早產(chǎn)兒相比能耐受高氧。第69頁/共80頁胎糞吸入綜合癥(MAS)需維持：PaCO2

40—50mmHg酸中毒使肺血管痙攣，將PH維持在7.3-7.4，可使用過度通氣或靜脈點滴碳酸氫鈉。第70頁/共80頁胎糞吸入綜合癥(MAS)高頻通氣：高容量策略初調(diào)參數(shù)：f12～15Hz△P40～45cmH2O偏置氣流20～25L/minPaw15～20cmH2O，或較常頻通氣高2cmH2OFiO20.6～1.0Ti33%。第71頁/共80頁胎糞吸入綜合癥(MAS)高頻通氣：高容量策略高頻通氣參數(shù)調(diào)節(jié)：偏置氣流、TI保持不變需提高PaO2：調(diào)高Paw，每次1～2cmH2O，最大值為30cmH2O，或調(diào)高FiO2需降低PaCO2：調(diào)高△P，每次2～4cmH2O，最大值為60cmH2O，或降低f，每次1～2Hz第72頁/共80頁胎糞吸入綜合癥(MAS)高頻通高頻通氣氣：最小壓力策略參數(shù)調(diào)節(jié)：將f置于10Hz，△P35～40cmH2O，根據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)△P，一旦△P確定，調(diào)節(jié)Paw，使其低于常頻通氣時的10%～20%，當FiO2＜0.6，血氣能維持正常，即可逐漸調(diào)低Paw原則：維持T