醫(yī)保考核管理制度_第1頁
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醫(yī)?？己斯芾碇贫纫?、建立醫(yī)院基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組,在院長領(lǐng)導(dǎo)下每季度開展本院醫(yī)療保險工作考核工作。二、制定考核標(biāo)準(zhǔn)，每季度由醫(yī)院基本醫(yī)療保險工作導(dǎo)小組定期組織人員對各科室、門診部進(jìn)行考核工作，并對考核結(jié)果與職工績效考核掛鉤。(70—79)、差(70分以下)四個檔次,附考核評分表門診(30分)1、處方書寫問題(1分/張)(1)無診斷或診斷與用藥不符;(2)未注明服法及用量；(3)超量用藥；(4)醫(yī)療保險專用處方開具目錄外藥品、非報銷適應(yīng)癥用藥及超醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別用藥。2、票據(jù)、清單問題(2分/張)(1)未提供藥品費用清單(2)藥品費用清單未注明報銷類別(3)收據(jù)或檢查、治療清單不符合市醫(yī)保管理中心文件(1)檢查、治療多收費或違反物價規(guī)定；(2)實際應(yīng)用項目與收費項目不符.門診特殊病、住院(20分)1、費用結(jié)算問題(3分/(1)結(jié)算錯誤；(2)結(jié)算清單不符合醫(yī)療保險規(guī)定，如有缺項、無定點(1)不符合醫(yī)療保險規(guī)定的檢查、治療、用藥；(2)使用自費項目無自費協(xié)議；(3)出院帶藥超量.(1)多收費或違反物價規(guī)定(須附實例);(2)申報費用與實際應(yīng)用項目不符.舉報(30)1、被舉報有違規(guī)行為并核實(須附調(diào)查報2、同一年度內(nèi)同類問題被再次舉報并核實(須附調(diào)查報有違規(guī)行為并核實"欄先記10—20分分，再在本項中記其他(20分)1、未及時上報或報表項目不全(3分/月)；2、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)閱病歷審核過程中，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能及時提供病歷(2分/份);3、遺失定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(5分/次)；4、對日常檢查未積極配合(5分/次)四、考核結(jié)果處理將醫(yī)?？己私Y(jié)果納入科室績效考核和年度考核中，并按照醫(yī)院獎懲辦法要求進(jìn)行處罰，根據(jù)情況扣發(fā)責(zé)任人當(dāng)月績效工資20％~50%，如情節(jié)嚴(yán)重的，扣發(fā)全部績效工資，并通報全院,構(gòu)成犯罪的，追究責(zé)任人

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