風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧培訓(xùn)課件

風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧WhatisaPressureUlcer?

壓瘡是什么?Anyskinlesion–usuallyoverabonyprominence–causedbyunrelievedpressureresultingindamagetounderlyingtissue.皮膚損傷_通常發(fā)生在骨隆突處_是壓力和/或剪力、摩擦力對(duì)皮下組織損傷的結(jié)果。參考文獻(xiàn)：AMDAClinicalPracticeGuideline(CPG)forPressureUlcers美國醫(yī)師協(xié)會(huì)壓瘡臨床實(shí)踐指南2風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧國際NPUAP/EPUAP壓瘡分期系統(tǒng)I期：指壓不變白的紅腫II期：真皮層部分缺損III期：全皮膚層缺損IV期：組織全層缺損不可分期：皮膚全層或組織全層缺損——深度未知可疑深部組織損傷期——深度未知美國補(bǔ)充分期方法參考文獻(xiàn)：歐洲壓瘡顧問小組及美國國家壓瘡顧問小組。壓瘡的治療：快速參考指南。華盛頓DC：美國國家壓瘡顧問小組；2009.（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandNationalPressureUlcerAdvisoryPanel.Treatmentofpressureulcers:QuickReferenceGuide.WashingtonDC:NationalPressureUlcerAdvisoryPanel;2009.）3風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧FactorsAffectingPressureUlcerDevelopment

促成壓瘡發(fā)生的四大直接因素Pressure壓力Shearing剪切力Friction摩擦力Moisture潮濕參考文獻(xiàn)：AMDAClinicalPracticeGuideline(CPG)forPressureUlcers美國醫(yī)師協(xié)會(huì)壓瘡臨床實(shí)踐指南4風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧FactorsThatAffectPUWoundHealing

影響壓瘡傷口康復(fù)的因素包括：PUWoundhealing

isacomplex

multifactorial

process壓瘡的康復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的、多因素的、緩慢的過程！SoftTissueInfection軟組織感染SystemicIllness系統(tǒng)性疾病Osteomyelitis骨髓炎WoundEnvironment傷口周邊環(huán)境Pressure壓力Oxygen氧供能力Perfusion灌注狀況SystemicHealingAbility組織的復(fù)原能力Compliance組織順應(yīng)性Edema浮腫Nutrition營養(yǎng)狀況參考文獻(xiàn)：AMDAClinicalPracticeGuideline(CPG)forPressureUlcers美國醫(yī)師協(xié)會(huì)壓瘡臨床實(shí)踐指南5風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧6風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧壓瘡的預(yù)防要點(diǎn)7風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧國外護(hù)理則認(rèn)為，積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，即對(duì)入院病人做有效的預(yù)測。護(hù)理工作的重點(diǎn)應(yīng)該在于及時(shí)識(shí)別高危因素，準(zhǔn)確預(yù)測危險(xiǎn)性，以便采取相應(yīng)的護(hù)理措施。應(yīng)用評(píng)估表預(yù)測壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵性的一步。參考文獻(xiàn)：廖林英，韋素惠壓瘡危險(xiǎn)因素預(yù)測管理的研究進(jìn)展，護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6,5:96~978風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧常用皮膚風(fēng)險(xiǎn)測評(píng)工具Braden評(píng)分、Norton評(píng)分、Waterlow評(píng)分（英聯(lián)邦國家廣泛使用）、Anderson評(píng)分、Shannol評(píng)分、Douglas量表、營養(yǎng)評(píng)估表、Medley量表、Gosnell量表、Lowth—ian量表、Pritchard量表、Jones&Millman量表、參考文獻(xiàn)：董曉江，呂巧蕓壓瘡防治新進(jìn)展，護(hù)理研究2010，6，24（6A）：1516~15179風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧Braden量表包括感覺、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力,該量表主要用于普通病房,但也有較多學(xué)者將其用于ICU壓瘡的評(píng)估。Norton量表包括身體狀況、心理狀況、活動(dòng)、移動(dòng)、失禁情況,該量表主要用于老年病房。Waterlow量表包括體型體質(zhì)量對(duì)身高、控便能力、皮膚類型、運(yùn)動(dòng)能力、年齡、性別、食欲、組織營養(yǎng)不良、神經(jīng)缺陷、大型手術(shù)與創(chuàng)傷、藥物治療,該量表主要用于重癥監(jiān)護(hù)病房。Cubbin&Jackson量表是為評(píng)估ICU患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)建立的,包括年齡、體質(zhì)量、皮膚狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)、營養(yǎng)、呼吸、失禁、衛(wèi)生及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài);Kim等認(rèn)為該量表在預(yù)測ICU患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)更有效,但該量表并沒有被其他學(xué)者在ICU應(yīng)用過。參考文獻(xiàn)：段征征,劉義蘭ICU患者壓瘡研究進(jìn)展，護(hù)理學(xué)雜志2010，9，25：88~9010風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧Braden量表項(xiàng)目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制沒有改變潮濕持久潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)能力臥床不起受限于輪椅活動(dòng)偶爾步行經(jīng)常步行移動(dòng)能力完全無法自行翻身大部分需要他人協(xié)助翻身少部分需他人協(xié)助翻身可自行翻身營養(yǎng)營養(yǎng)非常差營養(yǎng)差營養(yǎng)稍差營養(yǎng)好摩擦和剪切力有此問題有潛在問題沒有明顯問題11風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧Norton評(píng)分表項(xiàng)目分?jǐn)?shù)4321精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷營養(yǎng)狀況好一般差極差運(yùn)動(dòng)狀況運(yùn)動(dòng)自如輕度受限嚴(yán)重受限運(yùn)動(dòng)障礙活動(dòng)情況活動(dòng)自如扶助行走依賴輪椅臥床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便均失禁循環(huán)毛細(xì)血管再灌注迅速毛細(xì)血管再灌注減慢輕度水腫中度至中度水腫體溫36.6~37.2℃37.2~37.7℃37.7~38.3℃>38.3℃使用藥物未使用鎮(zhèn)靜劑或類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇12風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表項(xiàng)目具體內(nèi)容及分值得分/日期性別男(1);女(2)年齡14~49(1);50~64(2);65~74(3);75~81(4);81+(5)皮膚類型健康(0);TissuePaper(1);干燥(1);水腫(1);潮濕(1);顏色差(2);裂開/紅斑(3)體形中等(0);超過中等(1);肥胖(2);低于中等(3)組織營養(yǎng)不良惡病質(zhì)(8);心衰(5);外周血管病(5);貧血(2);抽煙(1)控便能力完全控制(0);偶失禁(1);尿/大便失禁(2);大小便失禁(3)運(yùn)動(dòng)能力完全(0);煩躁不安(1);冷漠的(2);限制的(3);遲鈍(4);固定(5)食欲中等(0);差(1);鼻飼(2);流質(zhì)(2);禁食(3);厭食(3)營養(yǎng)缺乏糖尿病/截癱(4~6);大手術(shù)/創(chuàng)傷(5);腰以下脊椎(5);手術(shù)時(shí)間>2h(5)藥物治療類固醇、細(xì)胞毒性藥、使用血管活性藥(5)合計(jì)13風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧Braden評(píng)分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Braden量表是由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策與研究署（AHCPR）、歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種評(píng)估壓瘡（PU）危險(xiǎn)的工具。適用人群：臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅、大手術(shù)后、營養(yǎng)不良、病危、病重、意識(shí)不清的患者。評(píng)估方法：詢問、觀察、檢查。參考文獻(xiàn)：劉亞紅，蔣琪霞南京軍區(qū)南京總醫(yī)院評(píng)估壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)實(shí)踐指南，中華現(xiàn)代護(hù)理雜志2010,16,8：910~91214風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧Braden計(jì)分表結(jié)果判斷Braden量表總分23分，分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素越高。Bradenscale:15～16分輕度危險(xiǎn)；13～14分中度危險(xiǎn)；≤12分高度危險(xiǎn)；年齡超過70歲者放寬到15～17分有輕度危險(xiǎn)。參考文獻(xiàn)：劉亞紅，蔣琪霞南京軍區(qū)南京總醫(yī)院評(píng)估壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)實(shí)踐指南，中華現(xiàn)代護(hù)理雜志2010,16,8：910~91215風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧Braden計(jì)分表測評(píng)頻度再次評(píng)估所有病人入院由當(dāng)班護(hù)士在本班完成評(píng)估記錄移動(dòng)能力缺失的患者在入院2h內(nèi)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估ICU病人和Braden評(píng)分≤12分患者需每天評(píng)估Braden評(píng)分13~16分患者根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估手術(shù)后、長時(shí)間操作后、慢性病患者定期評(píng)估，并每隔72h進(jìn)行一次復(fù)評(píng)，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。首次評(píng)估參考文獻(xiàn)：劉亞紅，蔣琪霞南京軍區(qū)南京總醫(yī)院評(píng)估壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)實(shí)踐指南，中華現(xiàn)代護(hù)理雜志2010,16,8：910~91216風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧Norton評(píng)分表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病人總分<25分存在發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。評(píng)分結(jié)果:>25分,無風(fēng)險(xiǎn);24～25分,有風(fēng)險(xiǎn);19～23分,有中等風(fēng)險(xiǎn);14～18分,有較高風(fēng)險(xiǎn);9～13分,有很高風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)分頻次：分值≤12分的患者每班評(píng)估1次，其他患者每周評(píng)估1—2次或病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。參考文獻(xiàn)：吳小花Norton評(píng)分法預(yù)警干預(yù)危重患者壓瘡的臨床意義，陜西醫(yī)學(xué)雜志2011,6,40:763~76417風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧Waterlow評(píng)估表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值越高發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大。評(píng)分結(jié)果：分為無危險(xiǎn)(積分<10)、低危險(xiǎn)(積分10~l4)、高危險(xiǎn)(積分15~20)、極高危險(xiǎn)(積分>20)評(píng)分頻次：在入搶救室2h內(nèi)完成評(píng)估,危險(xiǎn)者3d內(nèi)重新進(jìn)行評(píng)估,無危險(xiǎn)者無須重新進(jìn)行評(píng)估,病情出現(xiàn)變化時(shí)再隨時(shí)重新進(jìn)行評(píng)估。

參考文獻(xiàn)：路偉,靳雁,宋漢歌,王海英依據(jù)Waterlow評(píng)分進(jìn)行分級(jí)護(hù)理在降低急危重癥患者壓瘡發(fā)生率中的作用，中國全科醫(yī)學(xué)2008,12，11（12A）：2161~216318風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧壓瘡的預(yù)防要點(diǎn)19風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧減壓及表面支撐翻身體位減壓裝置20風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧至少2小時(shí)翻身一次。解除壓力30min后，壓紅不消退者1~1.5h翻身一次。側(cè)臥位30度。床頭抬高角度小于30度。骨突處予以保護(hù)。參考文獻(xiàn)：葉向紅，彭南海，蔣琪霞，劉云南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護(hù)理實(shí)踐指南，中華現(xiàn)代護(hù)理實(shí)踐雜志2010,16,8:908~909吳春平.壓瘡預(yù)防誤區(qū)及護(hù)理新進(jìn)展基層醫(yī)學(xué)論壇2013,3,17（9）1179~1180何華英，杜峻等.壓瘡危險(xiǎn)因素預(yù)測及預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展.護(hù)士進(jìn)修雜志2005，9,20（9）：803~80521風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧減壓裝置球型氣墊床防褥瘡氣床墊波動(dòng)型防褥瘡噴氣氣床墊防褥瘡坐墊22風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧減壓裝置3M透明貼康惠爾潰瘍貼美皮康康惠爾透明貼23風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧壓瘡的預(yù)防要點(diǎn)24風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧皮膚護(hù)理皮膚檢查避免干燥皮膚清潔避免潮濕浸漬皮膚保護(hù)5???????25風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧勿使勁擦洗，以免摩擦力過大傷害皮膚。使用溫水（40~45℃）、中性或弱酸性皮膚清洗劑。定期清潔患者皮膚、有污染隨時(shí)清潔。不可直接坐臥于橡膠墊上。床鋪保持清潔、平整、干燥、無碎屑。擦洗的同時(shí)幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。參考文獻(xiàn)：葉向紅，彭南海，蔣琪霞，劉云南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護(hù)理實(shí)踐指南，中華現(xiàn)代護(hù)理實(shí)踐雜志2010,16,8:908~90926風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧避免環(huán)境因素造成的皮膚干燥（如低濕度、低溫等）可使用潤膚劑或濕化劑。28風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧無痛保護(hù)膜及康惠爾潰瘍粉可用于大便失禁、女性尿失禁、引流多難以控制的患者。一次性保鮮袋適用于男性尿失禁患者。便潔袋造口袋適用于排便失禁、腹瀉的患者。賽膚潤是AHCRP推薦的按摩油，可以保護(hù)受壓部位皮膚。皮膚保護(hù)膜與潰瘍粉合用能有效控制和治療皮膚浸漬導(dǎo)致的糜爛,從而減輕了病人痛苦,減輕了護(hù)士工作量。參考文獻(xiàn)：葉向紅，彭南海，蔣琪霞，劉云南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護(hù)理實(shí)踐指南，中華現(xiàn)代護(hù)理實(shí)踐雜志2010,16,8:908~909吳丹；虞獻(xiàn)敏；丁乾容；何丹；林麗；張霞皮膚保護(hù)膜與潰瘍粉在皮膚浸漬糜爛護(hù)理中的應(yīng)用護(hù)理研究2010,14:1261~1262魚秋玲.賽膚潤在預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2004,19（12）：40.29風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧躁動(dòng)患者可用透明貼膜予以局部保護(hù)。對(duì)感覺障礙的患者慎用熱水袋或冰袋。交替性壓力氣墊的效果更好，但膨脹小于10cm厚度時(shí)其作用降低。保護(hù)病人皮膚可以使用壓瘡保護(hù)貼。參考文獻(xiàn)：葉向紅，彭南海，蔣琪霞，劉云南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護(hù)理實(shí)踐指南，中華現(xiàn)代護(hù)理實(shí)踐雜志2010,16,8:908~909何華英，杜峻等.壓瘡危險(xiǎn)因素預(yù)測及預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展.護(hù)士進(jìn)修雜志2005，9,20（9）：803~80530風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧面罩吸氧患者連續(xù)血壓監(jiān)測防止肢體參考文獻(xiàn)：葉向紅，彭南海，蔣琪霞，劉云南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護(hù)理實(shí)踐指南，中華現(xiàn)代護(hù)理實(shí)踐雜志2010,16,8:908~909何華英，杜峻等.壓瘡危險(xiǎn)因素預(yù)測及預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展.護(hù)士進(jìn)修雜志2005，9,20（9）：803~80531風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧營養(yǎng)32風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧特殊人群的壓瘡護(hù)理手術(shù)患者臨終患者Ⅲ級(jí)危重患者使用輪椅等坐位患者參考文獻(xiàn)：歐洲壓瘡顧問小組及美國國家壓瘡顧問小組。壓瘡的治療：快速參考指南。華盛頓DC：美國國家壓瘡顧問小組；2009.（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandNationalPressureUlcerAdvisoryPanel.Treatmentofpressureulcers:QuickReferenceGuide.WashingtonDC:NationalPressureUlcerAdvisoryPanel;2009.）33風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧教育對(duì)醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工、家庭人員等提供易懂、指導(dǎo)性的教育。教育的內(nèi)容應(yīng)包括危險(xiǎn)因素評(píng)估、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)支持及減壓設(shè)備使用等。評(píng)估教育后壓瘡預(yù)防的有效性。34風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧足部的保護(hù)足跟與骶尾部相同，均為壓瘡的發(fā)生的重點(diǎn)高危部位。足跟部位易被護(hù)理人員所忽視，一旦發(fā)生壓瘡，較骶尾部更難愈合。參考文獻(xiàn)：歐洲壓瘡顧問小組及美國國家壓瘡顧問小組。壓瘡的治療：快速參考指南。華盛頓DC：美國國家壓瘡顧問小組；2009.（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandNationalPressureUlcerAdvisoryPanel.Treatmentofpressureulcers:QuickReferenceGuide.WashingtonDC:National