輸血不良反應(yīng)培訓課件

輸血不良反應(yīng)輸血是現(xiàn)代醫(yī)學的重要部分，如果應(yīng)用得當，可以挽救生命和改善健康狀況，但是輸血也可以發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，直接威脅患者生命，應(yīng)引起臨床醫(yī)護人員的高度重視。2輸血不良反應(yīng)按時間與免疫狀態(tài)分類的輸血不良免疫性反應(yīng)非免疫性反應(yīng)急性輸血反應(yīng)ABO血型不合溶血反應(yīng)高熱（細菌污染）發(fā)熱性非溶血性反應(yīng)充血性心力衰竭過敏性反應(yīng)空氣栓塞非心源性肺水腫出血傾向電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、物理因素所致明顯溶血反應(yīng)遲發(fā)輸血反應(yīng)遲發(fā)型溶血反應(yīng)鐵超負荷（含鐵血黃素沉著、血色?。┮浦参锟顾拗鞑⊙ㄐ造o脈炎輸血后紫癜病毒性肝炎紅細胞、白細胞、血小板、血清蛋白同種異體抗原抗體反應(yīng)巨細胞病毒感染艾滋病3輸血不良反應(yīng)按血液成分分類的輸血不良反應(yīng)血液成分反應(yīng)種類白細胞非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、非心源性肺水腫、肺微栓塞、移植物抗宿主病、巨細胞病毒感染血小板輸血后紫癜、血小板無效輸注、細菌污染、肺微栓塞紅細胞免疫性溶血、非免疫性溶血、細菌污染、含鐵血黃素沉著癥血漿過敏反應(yīng)、類過敏反應(yīng)、血壓下降、高血鉀與低血鉀、枸櫞酸鈉中毒全血包括以上所有反應(yīng)，另有充血性心力衰竭、酸堿平衡失調(diào)、出血傾向、各種疾病傳播4輸血不良反應(yīng)一、急性輸血反應(yīng)發(fā)生于輸血過程中或者輸血結(jié)束后不久（24小時以內(nèi)）。第1類：輕度反應(yīng)病因：輕度超敏反應(yīng)：變態(tài)反應(yīng)，蕁麻疹反應(yīng)癥狀與體征：出現(xiàn)蕁麻疹和瘙癢其產(chǎn)生的原因是某種蛋白（可能為血漿蛋白）引發(fā)的超敏反應(yīng)，導致組織胺的局部釋放。5輸血不良反應(yīng)處理措施：1）減慢輸血2）給予抗組織胺藥3）如果30分鐘后癥狀無進展，繼續(xù)以正常速度輸血4）如果在30分鐘內(nèi)臨床無改善或惡化，按第2類反應(yīng)處理。預防：輸血前30分鐘給予患者抗組織胺藥6輸血不良反應(yīng)第2類：中度嚴重反應(yīng)病因：1）中度嚴重過敏反應(yīng)（嚴重蕁麻疹反應(yīng)）2）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)白細胞、血小板抗體引起蛋白質(zhì)抗體引起，包括針對IgA的抗體3）細菌污染（早期癥狀）4）致熱源癥狀與體征：發(fā)熱、寒戰(zhàn)，通常在開始輸血后約30~60分鐘內(nèi)發(fā)生，可出現(xiàn)蕁麻疹，劇烈瘙癢，心悸，煩燥，頭痛，輕微呼吸困難。7輸血不良反應(yīng)

當血液制品中白細胞>5×106/輸注單位，可誘導受者產(chǎn)生針對Ⅰ型MHC抗原（HLA-A.B.C）的同種免疫，產(chǎn)生針對異體Ⅰ型MHC抗原的抗體。此類抗體與攜帶相應(yīng)抗原的異體白細胞和血小板作用，可引起非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)(NHFTR)和血小板無效輸注，此類抗體增多，即群體反應(yīng)性抗體的升高，將給器官移植造成障礙。8輸血不良反應(yīng)

發(fā)熱性輸血反應(yīng)十分常見，但是發(fā)熱也是其他輸血不良反映的表現(xiàn)，重要的是在得出發(fā)熱性輸血反應(yīng)的診斷結(jié)論之前，排除其它相關(guān)原因，特別是排除急性溶血和細菌污染。9輸血不良反應(yīng)處理措施：（根據(jù)WHO血液安全部門編寫的教材）1）

停止輸血2）

立即通知病人的主治醫(yī)生和血庫3）

將輸血器連同剩余的血液、收集的新鮮尿樣和從另一只手臂采集的血樣（1份抗凝，1份不抗凝）送血庫和檢驗部門分析4）

給予抗組織胺類藥物及退熱藥。對血小板減少患者要注意避免使用阿斯匹林10輸血不良反應(yīng)5）如患者表現(xiàn)出過敏反應(yīng)癥狀（如支氣管痙攣，喘鳴），靜脈用皮質(zhì)激素6）收集24小時的尿樣送檢，以確定是否發(fā)生溶血7）如出現(xiàn)臨床癥狀改善，換一袋血液重新開始輸注，但速度要慢，并密切觀察8）如經(jīng)過處理后15分鐘內(nèi)患者臨床表現(xiàn)未改善或者有惡化的趨勢，按第3類反應(yīng)處理預防：使用去白細胞的血液制品11輸血不良反應(yīng)第3類：有生命危險的反應(yīng)

最常見的有生命危險的輸血反應(yīng)為：1）

急性血管內(nèi)溶血2）

細菌污染和敗血癥休克3）

液體超負荷4）

過敏性休克5）

輸血相關(guān)肺損傷（TRALI）12輸血不良反應(yīng)

癥狀和體征：寒戰(zhàn)，發(fā)熱，煩躁，焦慮，胸痛，腰/背痛，頭痛，心跳加快，呼吸短促、困難，血紅蛋白尿，不明原因出血。對意識不清或麻醉的患者來講，低血壓和出血不止可能是不配合輸血的唯一表現(xiàn)。13輸血不良反應(yīng)處理：1）

停止輸血，更換輸血器，以生理鹽水維持靜脈通路2）

靜脈輸注生理鹽水，維持血壓3）

保持呼吸道暢通，以面罩給氧4）

腎上腺素0.5~1mg皮下或肌注5）

出現(xiàn)過敏反應(yīng)癥狀（如支氣管痙攣，喘鳴），靜注皮質(zhì)激素和擴張支氣管藥物6）

靜脈注射利尿藥7）

立即通知病人的主治醫(yī)師和血庫14輸血不良反應(yīng)8）將輸血器連同剩余的血液、收集的新鮮尿樣和從另一只手臂采集的血樣（1份抗凝，1份不抗凝）以及有關(guān)的申請單，送往血庫和檢驗部門9）肉眼觀察病人的新鮮尿樣，確定是否有血紅蛋白尿10）維持患者液體平衡15輸血不良反應(yīng)11）檢查穿刺部位或傷口出血情況，如臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)表明發(fā)生DIC，輸注：a）冷沉淀或新鮮冰凍血漿b）血小板懸液12)

再次評估患者，如果血壓低，抗休克處理。13)

若患者尿量減少，或血清肌酐增高，準確維持液體平衡，加大速尿用量，靜脈注射多巴胺，請腎內(nèi)會診，必要時腎透析。14)

如果懷疑菌血癥（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、虛脫、無溶血反應(yīng)表現(xiàn)），靜脈注射廣譜抗生素，其抗菌譜應(yīng)該包含假單胞菌和革蘭氏陽性菌。16輸血不良反應(yīng)1．急性血管內(nèi)溶血最常見原因是ABO血型不合輸血，由IgM類抗體引起血管內(nèi)溶血?；颊哐獫{中針對輸入血液的其他血型抗原的抗體，如針對Kidd,Kell以及Duffy系統(tǒng)抗原的抗體，也可以導致急性血管內(nèi)溶血。另外30~40%O型血液含有抗A，抗B。1~2%A2型，25%A2B型血液含有天然抗A1，若短期內(nèi)輸入大量不同輸血者的血液也有可能誘發(fā)溶血。17輸血不良反應(yīng)癥狀與體征：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心跳加快、低血壓、呼吸急促、血紅蛋白尿、少尿，DIC引起的出血傾向。對于意識不清或處于麻醉狀態(tài)的患者，因DIC引起的低血壓和出血不止可能是不配合輸血的唯一表現(xiàn)。18輸血不良反應(yīng)2．細菌污染和敗血癥休克紅細胞和濃縮血小板發(fā)生細菌污染的比率在某些國家可分別高達0.4%和1~2%。一些污染菌，特別是假單胞菌，可以在2~6℃的溫度下生長，因此可以在冰箱內(nèi)保存的紅細胞懸液中生長和繁殖。當血液溫度升高時，污染菌可快速繁殖。葡萄球菌在較高的溫度下生長，可在處于20~24℃的血小板懸液中迅速繁殖。輸入細菌污染的血液的癥狀通常在開始輸血后迅速出現(xiàn)，但是也有可能延遲至數(shù)小時后發(fā)生。典型表現(xiàn)是突然出現(xiàn)高熱，寒戰(zhàn)和低血壓。19輸血不良反應(yīng)3．液體超負荷引發(fā)心衰和肺水腫，特別容易發(fā)生于嚴重慢性貧血患者、本身有心血管疾病患者以及老年人和兒童。20輸血不良反應(yīng)4．過敏反應(yīng)

血漿中的細胞因子可能是導致有些病人出現(xiàn)支氣管和血管收縮的一個原因。嚴重過敏反應(yīng)的一個較少見的原因是患者為IgA缺損者，人群中約1/700缺乏IgA，多次輸注導致同種異型IgA抗體，另外，被動性獲得抗體，例如青霉素抗體，以及IgG聚合體，也可發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)在輸血開始后數(shù)分鐘內(nèi)產(chǎn)生，其典型表現(xiàn)為心血管功能衰竭和呼吸窘迫，不發(fā)熱。21輸血不良反應(yīng)5．輸血相關(guān)肺損傷（TRALI）由針對白細胞抗體引起，也稱為非心源性肺水腫。供者是多次生育的婦女，或者受者多次接受含白細胞的血液制品輸注，以及粒細胞輸注。通常在開始輸血后1-4小時內(nèi)發(fā)病，患者迅速出現(xiàn)呼吸功能衰竭，胸部X光片可見彌散性陰影。22輸血不良反應(yīng)二、遲發(fā)性輸血并發(fā)癥（一）輸血傳播疾病獻血者的血液中可能含有傳染性病原體，這種狀態(tài)有時持續(xù)很長時間，而不表現(xiàn)出疾病的任何臨床癥狀或體征。常見的有：HIV-I，HIV-2，HTLV-1，HTLV-II，乙肝、丙肝病毒，梅毒，美洲錐蟲，瘧疾，CMV等。24輸血不良反應(yīng)1.人類免疫缺陷病毒（HIV）現(xiàn)有的抗-HIV抗體試驗，在發(fā)生接觸感染后最快大約21天可檢測出HIV抗體。病毒RNA和一個稱為“p24抗原”的病毒蛋白的檢測可比抗體檢測提早7天發(fā)現(xiàn)患者。盡管用核酸檢測法測定HIVRNA可使“窗口期”縮短，但需要將血液隔離2-3天時間等待檢測結(jié)果，臨床血小板懸液的輸注就很困難。25輸血不良反應(yīng)

出現(xiàn)病毒血癥但是不能檢測出抗體的這一期間通常被稱為“窗口期”。這段時間采集的血液具有感染性，但是使用現(xiàn)有的抗HIV的篩檢試驗無法檢測到病毒的存在。26輸血不良反應(yīng)據(jù)衛(wèi)生部消息，2003年全國范圍的艾滋病流行病學調(diào)查，目前我國HIV感染者約84萬人，發(fā)病率已達1/1600左右。全國所有省份均有感染者，并且疫情從高危人群向一般人群傳播。HIV感染的防治已經(jīng)是刻不容緩。衛(wèi)生部的統(tǒng)計還表明，目前我國艾滋病的傳播途徑主要以血液傳播為主，占72.6%。隨著HIV感染的擴散，通過輸血傳播HIV感染的風險就日益加大。27輸血不良反應(yīng)2.HTLV-I和HTLV-IIHTLV-I可造成神經(jīng)性疾病以及成人T細胞白血病。從發(fā)生感染到發(fā)病之間，通常間隔許多年的時間，但是似乎只有一小部分感染者發(fā)病。3.乙型肝炎28輸血不良反應(yīng)4.丙型肝炎大部分輸血后肝炎為丙型肝炎（HCV）。HCV感染后，抗HCV轉(zhuǎn)陽時間為10-39周，HCV感染后，從患者發(fā)病后，抗HCV轉(zhuǎn)陽為4-32周。應(yīng)用抗HCV篩選獻血員，只能排除大約85%具有HCV傳播能力的獻血員。應(yīng)用核酸檢測法（NAT），預計HCV的“窗口期”可由79天降至大約39天。29輸血不良反應(yīng)5.梅毒1996年全世界新發(fā)病1200萬，中國94年發(fā)病<0.5/萬，98年就達4.3/萬。梅毒螺旋體對低溫非常敏感，在2℃-6℃條件下持續(xù)72小時保存的血液，可以完全消除發(fā)生感染的危險。新鮮的血液成份，例如血小板懸液的危險性較高。血清學試驗不可能預防所有輸血梅毒病例，因為第一期梅毒早期，血清學試驗常陰性，此時螺旋體血癥已經(jīng)十分顯著。30輸血不良反應(yīng)6.巨細胞病毒感染（CMV）在患者免疫功能低下的情況下，可發(fā)生輸血傳播CMV。例如早產(chǎn)兒，骨髓移植患者。去白細胞血液成份、新鮮冰凍血漿和冷沉淀不傳播CMV。31輸血不良反應(yīng)（二）其他遲發(fā)性輸血并發(fā)癥1.

遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)通過懷孕或輸血而被紅細胞致敏的患者，由于體內(nèi)紅細胞血型抗體水平很低，用常規(guī)方法無法檢測出紅細胞抗體。當輸入帶有相關(guān)抗原的紅細胞時，患者體內(nèi)迅速再次免疫反應(yīng)，抗體水平升高，帶有抗原的紅細胞在輸血后數(shù)天被破壞。（例如抗-Jka血型抗體）。遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)的癥狀在輸血后5-10天出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、黃疸，偶爾出現(xiàn)血紅蛋白尿，直接抗人球蛋白試驗通常為陽性。32輸血不良反應(yīng)2.

輸血后紫癜輸血后5-10天內(nèi)引起嚴重的急性血小板減少，血小板計數(shù)可低于10×109/L。人群中血小板HPA-Ia（即PLA1）抗原98%左右陽性，但也有約2%左右此抗原陰性。HPA-Ia抗原陰性的患者輸入HPA-Ia抗原陽性的血小板，可產(chǎn)生相應(yīng)抗體，形成抗原-抗體復合物，這種復合物附著到HPA-Ia陰性的血小板，可使其被吞噬破壞。本病多為自限性疾病，但偶爾也可威脅生命。33輸血不良反應(yīng)3.

移植物抗宿主病移植物抗宿主病一般發(fā)生于輸血后10-12天，其特有表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹和脫屑、腹瀉、肝臟