多支病變優(yōu)先處理血管的選擇

介入治療中多支病變優(yōu)先處理血管的選擇首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院心臟科郝恒劍李博宇多支病變優(yōu)先處理血管的選擇多支血管病變的定義兩支或兩支以上冠狀動脈及其主要分支狹窄程度≥50%

多支病變優(yōu)先處理血管的選擇多支血管病變的相關(guān)臨床試驗—ARTSⅡ研究對同等狹窄程度的多支病變進行PCI治療，應(yīng)用DES行完全血運重建治療患者的MACCE發(fā)生率顯著低于使用裸支架者，且與CABG組效果相似。結(jié)論：DES治療多支病變的安全性和有效性等同于CABG治療。多支病變優(yōu)先處理血管的選擇多支血管病變的相關(guān)臨床試驗—SYNTAX研究將三支病變和左主干病變隨機分為CABG組和PCI組，一年隨訪后發(fā)現(xiàn)兩組患者在心肌梗死的發(fā)生率上沒有差別；兩組患者的死亡、心肌梗死和卒中的復合終點沒有差別。但PCI組再次血運重建率較高；而CABG組卒中發(fā)生率高。結(jié)論：對于左主干和三支病變，CABG和PCI在安全性上沒有差別。多支病變優(yōu)先處理血管的選擇MyocardialInfarctionto12Months3.2%4.8%061210200MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)ITTpopulationP=0.11*EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestTAXUS

(N=903)CABG

(N=897)多支病變優(yōu)先處理血管的選擇EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestITTpopulationP=0.37*All-CauseDeathto12Months4.3%3.5%061210200MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)TAXUS

(N=903)CABG

(N=897)多支病變優(yōu)先處理血管的選擇All-CauseDeath/CVA/MIto12MonthsP=0.98*061210200MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)ITTpopulation7.7%

7.6%EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestTAXUS

(N=903)CABG

(N=897)多支病變優(yōu)先處理血管的選擇RepeatRevascularizationto12Months5.9%

13.7%061210200MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)ITTpopulationP<0.0001*EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestRepeatRevascCABGGroupPCIGroupPCI4.7%11.4%CABG1.3%2.8%TAXUS

(N=903)CABG

(N=897)多支病變優(yōu)先處理血管的選擇臨床病例1

武某某，男，80歲，急性下壁心梗衍變期，擇期造影。

LCA造影結(jié)果：多支病變優(yōu)先處理血管的選擇臨床病例1

RCA造影結(jié)果：多支病變優(yōu)先處理血管的選擇臨床病例1一PCI術(shù)后

介入策略：先處理RCA閉塞病變，擬分次擇期再處理LCA病變。多支病變優(yōu)先處理血管的選擇臨床病例2

崔某，男，61歲，冠心病不穩(wěn)定心絞痛，既往高血壓，糖尿病史，造影示多支病變多支病變優(yōu)先處理血管的選擇臨床病例2一PCI術(shù)后

介入策略：先處理RCA閉塞病變，再處理LCX病變。多支病變優(yōu)先處理血管的選擇臨床病例3

黨某某，男，33歲，冠心病，急性側(cè)壁心梗，陳舊下壁心梗。

LCA造影結(jié)果：多支病變優(yōu)先處理血管的選擇臨床病例3

RCA造影結(jié)果：多支病變優(yōu)先處理血管的選擇臨床病例3

急診PCI——開通LCX多支病變優(yōu)先處理血管的選擇臨床病例3

擇期開通RCA閉塞病變，再處理LAD病變。多支病變優(yōu)先處理血管的選擇臨床病例4

曹某某，男，57歲，冠心病，不穩(wěn)定心絞痛。

造影示LCA病變，RCA正常。多支病變優(yōu)先處理血管的選擇臨床病例4LAD中段支架置入后球囊擴張LCX病變多支病變優(yōu)先處理血管的選擇臨床病例4LAD近端支架置入后LCX近段球囊擴張，行Stent-BalloonKissing。多支病變優(yōu)先處理血管的選擇臨床病例4LCX中段支架置入，行LM-LCX近端支架置入。行Final-Kissing。多支病變優(yōu)先處理血管的選擇臨床病例4-FinalResult：多支病變優(yōu)先處理血管的選擇多支血管病變介入治療措施選擇的原則：個體化原則，全身情況、基礎(chǔ)病情、經(jīng)濟狀況的綜合考慮缺血癥狀的嚴重程度及有關(guān)的功能狀態(tài)損害情況（運動試驗、FFR、IVUS及OCT等）PCI治療操作的可行性及潛在風險評估完全血運重建治療治療的必要性和可行性分析，部分血運重建的評估和考慮（年齡、心功能及合并癥）患者和家屬的要求多支病變優(yōu)先處理血管的選擇決定干預血管次序之前的準備：了解各支血管的病變程度：狹窄程度、位置、長度、是否偏心或成角、有無鈣化、有無潰瘍或夾層、是否涉及到重要分支等了解各支血管的非病變部位：直徑、是否迂曲或僵硬、有無鈣化等了解各支血管對供血的重要性：供血范圍、所供血心肌的情況等了解各支病變血管與其他血管的關(guān)系：是否有側(cè)枝循環(huán)，是供血血管還是受血血管正確判斷哪只病變血管或哪個血管病變是產(chǎn)生癥狀的靶血管或靶病變：需認真結(jié)合病史、心電圖、運動平板、超聲心動圖、心肌核素顯像及其他無創(chuàng)檢查綜合分析多支病變優(yōu)先處理血管的選擇多支血管病變不同治療策略：完全性血運重建：

處置所有冠狀動脈狹窄程度≥50%的病變，無論其是否有存活心肌的存在不完全血運重建：

不能處置所有冠狀動脈狹窄程度≥50%且有存活心肌的病變

不完全血運重建的適應(yīng)證：⑴病變解剖特征難以行介入治療：如CTO病變、彌漫病變、嚴重扭曲、鈣化或成角病變、狹窄伴近端瘤楊擴張；⑵某些病變不考慮介入：①臨界病變且無心肌缺血指征；②非優(yōu)勢型右冠病變；③冠脈小血管病變（直徑＜1.5mm）且供血小范圍心?。ǎ?0%）；④CTO病變供血區(qū)無或僅有少量存活心肌；⑶AMI直接PCI之治療IRA，其他病變擇期處理；⑷姑息性介入治療：高齡、嚴重臟器功能不全、合并腫瘤或終末期患者只介入罪犯病變。多支病變優(yōu)先處理血管的選擇正確選擇手術(shù)策略的原則：從病變血管和病變的角度：

先處理“罪犯”血管病變，再處理其他血管病變——AMI只處理IRA；伴心源性休克的AMI可能需要處理IRA之外的其他血管。

AMI時的IRA靶病變及引起癥狀的不穩(wěn)定心絞痛的高度狹窄靶病變應(yīng)該需要首先處理，其他病變依據(jù)患者癥狀和左心室功能延期處理，通暢在術(shù)后1-6個月再次進行PCI干預其他嚴重狹窄病變。

如果不存在閉塞病變血管，應(yīng)首先處理導致顯著心肌缺血的“罪犯”血管，如造影不能明確，可通過IVUS、FFR尋找真正的“罪犯”病變進行干預，然后根據(jù)結(jié)果和臨床情況決定下一步介入治療；如果無法進行FFR檢查，則可首先處理最狹窄血管病變。

主要“罪犯”血管病變處理結(jié)果滿意后，可繼續(xù)處理其他病變；如果結(jié)果不滿意，出現(xiàn)即刻血栓形成、術(shù)后TIMI血流＜3級，手術(shù)時間＞3小時或造影劑＞400ml，則終止操作，1-2周后復查造影并決定行再次介入或外科手術(shù)。多支病變優(yōu)先處理血管的選擇正確選擇手術(shù)策略的原則：從病變程度角度：

先處理狹窄程度重的病變處理后處理狹窄程度輕的病變；先處理完全閉塞病變后處理狹窄病變。同一只血管多處病變：

先處理遠端病變后再處理近端病變，但當近端病變被阻塞導致血流阻斷或遠端支架難以通過近端狹窄時可首先擴張近端病變。從病變涉及分支角度：

先處理主干血管后處理分支血管。從血管供血范圍角度：

先處理供血范圍和功能意義最大的血管后處理供血范圍和功能意義小的血管。從側(cè)枝循環(huán)的角度：

先處理受血血管后處理供血血管。多支病變優(yōu)先處理血管的選擇需要特別注意的情況：多支病變合并CTO、左主干病變、鈣化病變、患者心臟功能和/或基礎(chǔ)狀況較差等情況時，介入治療會變得高危復雜IVUS、OCT及FFR能更