本次課慢性支氣管炎

本次課慢性支氣管炎第1頁/共72頁慢性支氣管炎第2頁/共72頁教學(xué)大綱掌握：本病的定義，臨床表現(xiàn)，診斷要點(diǎn)，西醫(yī)治療，中醫(yī)辨證論治，咳嗽的病因病機(jī)，中醫(yī)疾病鑒別診斷熟悉：西醫(yī)病因，病理，X線表現(xiàn)，痰培養(yǎng)及肺功能等臨床意義了解：本病一般治療，其他中醫(yī)治療，預(yù)防調(diào)護(hù)和預(yù)后第3頁/共72頁慢性支氣管炎病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其它檢查診斷及鑒別診斷治療概述預(yù)后第4頁/共72頁慢性支氣管炎概述定義慢性支氣管炎（簡稱慢支）是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。第5頁/共72頁慢性支氣管炎概述特點(diǎn)以反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息為主要臨床表現(xiàn)?；疾÷孰S年齡而增加。病情緩慢發(fā)展。慢支→阻塞性肺氣腫→肺心病。返回第6頁/共72頁慢性支氣管炎病因1、遺傳因素

本病具有一定的遺傳傾向血中缺乏α1-抗胰蛋白酶免疫球蛋白A和丙種球蛋白缺乏返回第7頁/共72頁慢性支氣管炎病因2、感染呼吸道感染是發(fā)病和急性發(fā)作的重要原因病毒：柱狀上皮細(xì)胞損傷細(xì)菌：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌返回第8頁/共72頁慢性支氣管炎病因返回3、吸煙煤焦油和尼古丁等損壞支氣管柱狀纖毛上皮，纖毛活動(dòng)受限，氣道阻力增加，肺泡防御功能減退長期吸煙者患病率高第9頁/共72頁慢性支氣管炎病因4、氣候因素冬季發(fā)病率高，夏季低返回第10頁/共72頁慢性支氣管炎病因5、理化因素有害氣體損傷支氣管黏膜返回第11頁/共72頁慢性支氣管炎病因6、過敏因素細(xì)菌致敏Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)返回第12頁/共72頁慢性支氣管炎病因7、自主神經(jīng)功能失調(diào)副交感神經(jīng)亢奮交感神經(jīng)功能低下返回第13頁/共72頁慢性支氣管炎病理早期：上皮細(xì)胞纖毛倒伏、脫失；變性、壞死；鱗狀上皮化生。返回第14頁/共72頁晚期：肺泡壁纖維組織彌漫增生，毛細(xì)血管管腔纖維化，軟骨萎縮變性，由于肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，發(fā)展為阻塞性肺氣腫。第15頁/共72頁第16頁/共72頁第17頁/共72頁第18頁/共72頁杯狀細(xì)胞增多、鱗狀上皮化生腺體呈粘液化第19頁/共72頁病理生理早期：大氣道功能（FEV1、MMV、MMFR）多為正常。小氣道功能異常。晚期：氣道阻力↑，不可逆性氣道阻塞。第20頁/共72頁慢性支氣管炎中醫(yī)病因病機(jī)1、外邪侵襲六淫之邪侵襲肺衛(wèi)，肺失宣肅，痰濁滋生，阻塞胸肺，引起咳喘，咳痰第21頁/共72頁2、肺臟虛弱久咳傷肺，肺氣不足，外邪侵襲，肺失宣肅，咳喘纏綿難愈慢性支氣管炎中醫(yī)病因病機(jī)第22頁/共72頁3、脾虛生痰久病不愈，耗傷脾氣，脾陽不足，運(yùn)化失常，聚濕生痰，上漬于肺，壅塞氣道，肺失宣肅，咳嗽咳痰慢性支氣管炎中醫(yī)病因病機(jī)第23頁/共72頁4、腎氣虛衰腎氣虛弱，失于攝納，氣失歸藏，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽喘促，動(dòng)則愈甚久病不愈，腎陰受損，肺失濡潤，或者虛火上擾，而致喘咳慢性支氣管炎中醫(yī)病因病機(jī)第24頁/共72頁總結(jié)：暴咳遷延不愈，邪戀傷肺，肺氣陰耗傷，肺失宣降，日久傷及脾腎，病位在肺，涉及脾腎慢性支氣管炎中醫(yī)病因病機(jī)第25頁/共72頁慢性支氣管炎臨床表現(xiàn)癥狀主要表現(xiàn)為咳、痰、喘、炎。特點(diǎn)：每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月以上，并連續(xù)2年或2年以上多見于老年人。起病緩慢，長期反復(fù)發(fā)作而加重。季節(jié)性發(fā)病或加重。第26頁/共72頁慢性支氣管炎癥狀：臨床表現(xiàn)一、咳嗽早期咳聲有力，白天多于夜間，繼發(fā)肺氣腫時(shí)，常伴有氣喘，咳嗽夜間多于白天，尤以臨睡或清晨起床時(shí)更甚輕度：偶爾咳嗽中度：陣發(fā)性咳重度：持續(xù)性咳嗽第27頁/共72頁慢性支氣管炎癥狀：臨床表現(xiàn)二、咳痰白色粘液痰或漿液泡沫痰，偶可帶血，合并感染時(shí)，則變?yōu)檎衬撎祷蜃凕S。小量：24h20-50ml中量：24h50-100ml大量：24h>100ml第28頁/共72頁慢性支氣管炎癥狀：臨床表現(xiàn)三、喘息部分患者有支氣管痙攣出現(xiàn)喘息，常伴有哮鳴音。第29頁/共72頁慢性支氣管炎癥狀：臨床表現(xiàn)四、慢性炎癥遷延不愈、反復(fù)發(fā)作第30頁/共72頁慢性支氣管炎體征：臨床表現(xiàn)早期無陽性體征。急性發(fā)作期時(shí)，可在背部及肺底部聽到干、濕性羅音。后期合并肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征。喘息型支氣管炎可聞及哮鳴音和濕啰音第31頁/共72頁慢性支氣管炎肺氣腫：臨床表現(xiàn)肺氣腫是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時(shí)伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。第32頁/共72頁慢性支氣管炎肺氣腫：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀輕重視肺氣腫程度而定。早期可無癥狀或僅在勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)時(shí)感到氣短。隨著肺氣腫進(jìn)展，呼吸困難程度隨之加重，以至稍一活動(dòng)甚或完全休息時(shí)仍感氣短?；颊吒械椒α?、體重下降、食欲減退、上腹脹滿。伴有咳嗽、咳痰等癥狀，典型肺氣腫者胸廓前后徑增大，呈桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語音震顫減弱，叩診過清音，心臟濁音界縮小，肝濁音界下移，呼吸音減低，有時(shí)可聽到干、濕啰音，心音低遠(yuǎn)。第33頁/共72頁慢性支氣管炎主要并發(fā)癥臨床表現(xiàn)阻塞性肺氣腫支氣管擴(kuò)張支氣管肺炎第34頁/共72頁慢性支氣管炎臨床分型：臨床表現(xiàn)單純型：咳嗽、咳痰喘息型：咳嗽、咳痰、喘息第35頁/共72頁慢性支氣管炎臨床分期：臨床表現(xiàn)急性發(fā)作期：1周內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀或加重。慢性遷延期：上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，遷延超過1個(gè)月以上。臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個(gè)月以上。返回第36頁/共72頁慢性支氣管炎血液檢查：實(shí)驗(yàn)室及其它檢查急性發(fā)作期白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增加。喘息型患者嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。緩解期多無明顯變化。第37頁/共72頁慢性支氣管炎痰液檢查：實(shí)驗(yàn)室及其它檢查痰液培養(yǎng)?？梢哉业街虏【３Ｒ姷氖牵悍窝浊蚓?、鏈球菌、克雷桿菌、流感嗜血桿菌等。藥敏試驗(yàn)可為指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。第38頁/共72頁慢性支氣管炎X線檢查：實(shí)驗(yàn)室及其它檢查早期無變化。中晚期：肺部紋理增多、粗、亂，兩下肺較明顯。第39頁/共72頁慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室及其它檢查肺紋理增多、增粗、紊亂，急性發(fā)作期時(shí)，兩下肺沿支氣管周圍有斑點(diǎn)或斑片狀陰影第40頁/共72頁慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室及其它檢查肺紋理增多、增粗、紊亂，急性發(fā)作期時(shí)，兩下肺沿支氣管周圍有斑點(diǎn)或斑片狀陰影。第41頁/共72頁慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室及其它檢查發(fā)展到后期出現(xiàn)肺氣腫征：兩肺野增大、透亮度增加，橫融下降，肋間隙增寬，心界縮小。第42頁/共72頁慢性支氣管炎呼吸功能：實(shí)驗(yàn)室及其它檢查FEV1/FVC＜60%最大通氣量（MVV）減少，低于預(yù)計(jì)值的80%。用力肺活量(FVC)：深吸氣后，以最大的力量最快的速度所能呼出的氣體量。一秒鐘用力呼氣容積(FEV1.0)：是指最大吸氣到TLC位后，開始呼氣第一秒鐘內(nèi)的呼出氣體量。TLC：深吸氣后肺內(nèi)所含有的總氣量。第43頁/共72頁慢性支氣管炎呼吸功能：實(shí)驗(yàn)室及其它檢查FEV1/FVC＜60%最大通氣量（MVV）減少，低于預(yù)計(jì)值的80%。一秒率(FEV1.0/FVC%)：一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的比值。臨床常用一秒率來考核通氣功能損害的程度和鑒別阻塞性與限制性通氣功能障礙。第44頁/共72頁慢性支氣管炎呼吸功能：實(shí)驗(yàn)室及其它檢查返回第45頁/共72頁慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷及鑒別診斷排除其它心、肺疾病。臨床上凡有慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3月，并連續(xù)2年或以上者即可作出診斷。如果每年發(fā)病持續(xù)不足3月，而有明確的客觀依據(jù)（X線、呼吸功能等）亦可以作出診斷。第46頁/共72頁慢性支氣管炎鑒別診斷：診斷及鑒別診斷肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張癥支氣管肺癌塵肺肺間質(zhì)纖維化返回第47頁/共72頁第48頁/共72頁支擴(kuò)碘油造影第49頁/共72頁左上肺結(jié)核球鈣化第50頁/共72頁右上肺結(jié)核球第51頁/共72頁第52頁/共72頁第53頁/共72頁第54頁/共72頁第55頁/共72頁第56頁/共72頁慢性支氣管炎治療思路：治療中西醫(yī)結(jié)合治療急性發(fā)作期主要抗感染治療，并予以化痰，止咳；中醫(yī)予以祛痰宣肺緩解期可用免疫制劑，中藥提高機(jī)體免疫力，減少發(fā)作，中醫(yī)補(bǔ)益肺脾腎慢性遷延期：標(biāo)本兼顧第57頁/共72頁慢性支氣管炎急性發(fā)作期和慢性遷延期治療：治療抗感染根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素，感染控制后及時(shí)停藥。切勿長期預(yù)防用藥。祛痰鎮(zhèn)咳 平喘對癥治療第58頁/共72頁慢性支氣管炎臨床緩解期治療：治療去除病因：戒煙，減少大氣污染；及時(shí)治療感染。增強(qiáng)機(jī)體免疫防御力：定期選用免疫增強(qiáng)劑。加強(qiáng)體能鍛煉，如太極拳、氣功，進(jìn)行呼吸和耐寒鍛煉。返回第59頁/共72頁中醫(yī)治療辨虛實(shí)證實(shí)證多見于急性加重期虛證對見于緩解期及慢性遷延期第60頁/共72頁實(shí)證1、風(fēng)寒犯肺證治法：宣肺散寒，化痰止咳方藥：三拗湯加減麻黃，杏仁，甘草第61頁/共72頁2、風(fēng)熱犯肺證治法：清熱解表，止咳平喘方藥：麻杏石甘湯加減麻黃，杏仁，甘草，石膏第62頁/共72頁3、痰濁阻肺證治法：燥濕化痰，降氣止咳方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減陳皮，半夏，茯苓，炙甘草第63頁/共72頁4、痰熱郁肺證治法：清熱化痰，宣肺止咳方藥：桑白皮湯桑白皮，半夏，蘇子，杏仁，貝母，黃芩，黃連，山梔第64頁/共72頁5、寒飲伏肺證治法：溫肺化飲，散寒止咳方藥：小青龍湯加減麻黃，芍藥，細(xì)辛，干姜，甘草，桂枝，五味子，半夏第65頁/共72頁2、虛證1、肺氣虛證治法：補(bǔ)肺益氣，化痰止咳方藥：補(bǔ)肺湯加減人參，黃芪，五味子，熟地黃，桑白皮，紫菀第66頁/共72頁2、肺脾氣虛證治法：補(bǔ)肺健脾，止咳化痰方藥：玉屏風(fēng)散合六君子湯加減黃芪，白術(shù)，防風(fēng)人參，炙甘草，茯苓，白術(shù)，陳皮，制半夏，生姜，大棗第67頁/共72頁3、肺腎氣陰兩虛證治法：滋陰補(bǔ)腎，潤肺止咳方藥：沙參麥冬湯合六味地黃丸加減北沙參，玉竹，麥冬，天花粉，白扁豆，桑葉，甘草熟地黃，山萸肉，山藥，澤瀉，丹皮，茯苓第68頁/共72頁慢性支氣管炎