術(shù)后疼痛的臨床管理

術(shù)后疼痛的臨床管理第1頁/共62頁

您關(guān)注患者的疼痛感受了嗎?

您對主訴疼痛的患者是如何處理的呢？

您對疼痛的臨床管理認識多少呢？第2頁/共62頁我國疼痛管理的現(xiàn)狀調(diào)查5406例門診患者的疼痛發(fā)生情況．結(jié)果發(fā)現(xiàn)門診患者中40%有疼痛癥狀,其中半數(shù)以上以疼痛為主要癥狀來診，這進一步表明了疼痛是普遍存在的病癥。另對268例有疼痛癥狀的住院患者進行了問卷調(diào)查．結(jié)果發(fā)現(xiàn)80%以上的患者疼痛知識缺乏。第3頁/共62頁我國疼痛管理的現(xiàn)狀

衡量一個國家鎮(zhèn)痛水平和疼痛病人生活質(zhì)量的標志---嗎啡的醫(yī)療消耗量

一、我國2000年嗎啡消耗的總量僅占全世界消耗總量的0.5%，與排名第一的美國（39.2%）相差近80倍（美國人口2億，我國12億）。

二、人均嗎啡消耗量0.13mg，是發(fā)達國家的1/171，發(fā)展中國家的1/3。第4頁/共62頁我國疼痛管理的現(xiàn)狀118個國家向聯(lián)合國國家麻醉品管制（INCB）報送嗎啡的醫(yī)療消耗量消耗量:達到高檔（≥10mg/人）的有20國家，達到中檔（1mg-9mg/人）的有44個國家，低檔（＜1mg/人）54個國家我國在118國排名第102位，居相當(dāng)靠后的位置。第5頁/共62頁我國疼痛管理的現(xiàn)狀近20年世界各國嗎啡消耗情況第6頁/共62頁我國疼痛管理的現(xiàn)狀綜上說明：止痛治療用藥不合理，治療手段單一患者生活質(zhì)量得不到有效保障這與我國文化素質(zhì)和生活水平突飛猛進的現(xiàn)狀極不相稱。第7頁/共62頁我國疼痛管理的現(xiàn)狀疼痛管理培訓(xùn)不足在校教育不夠臨床管理沒有納入質(zhì)量考核醫(yī)療不夠重視原因是：除與發(fā)達國家醫(yī)療技術(shù)上的差別外，主要是觀念和認識的問題第8頁/共62頁國外疼痛管理的現(xiàn)狀

美國、德國、英國等發(fā)達國家，從20世紀80年中期開始，相繼成立了急救疼痛服務(wù)中（ASP），由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、專門訓(xùn)練的護士以及藥劑師等組成，專職負責(zé)疼痛的治療和護理。第9頁/共62頁疼痛的認識和發(fā)展人類早期對疼痛的認識近代對疼痛的治療與不斷探索

2002年第一屆世界疼痛大會正式將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。

2004年國際疼痛研究協(xié)會（IASP）確定每年的10月11日為世界疼痛日，并提出“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”的口號。第10頁/共62頁疼痛的認識和發(fā)展越來越引起關(guān)注2002年：高度關(guān)注病人的生命、生存和生活質(zhì)量2004年：中國疼痛學(xué)會（CASP）確定將10月11日開始的那一周為第一個“中國鎮(zhèn)痛周”

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疼痛的認識和發(fā)展

越來越引起關(guān)注臨床鎮(zhèn)痛設(shè)備的研制：如PCA出現(xiàn)、笑氣止痛的使用無痛醫(yī)院和無痛病房建立……第12頁/共62頁疼痛的認識和發(fā)展明確了護士在疼痛控制中的地位和作用護士是患者疼痛狀態(tài)的評估和記錄者護士是止痛措施的具體落實者護士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者護士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者第13頁/共62頁疼痛的認識和發(fā)展提出：責(zé)任心和同情心是護士應(yīng)具備的基本素質(zhì)疼痛管理是護士的一項基本職責(zé)疼痛管理的質(zhì)量是護理質(zhì)量的一項重要內(nèi)容疼痛管理的教程應(yīng)納入護理教育第14頁/共62頁概念疼痛：是機體對疾病本身或手術(shù)創(chuàng)傷所致的一種復(fù)雜生理反應(yīng)。多為較強的急性疼痛.它表現(xiàn)為身體和心理上一系列的反應(yīng)以及情感上的一種不愉快的感受。第15頁/共62頁臨床最常見和最需緊急處理疼痛是急性傷害性疼痛疼痛按時程分類3個月≤3個月>3個月如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制,急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛手術(shù)后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛急性疼痛慢性疼痛第16頁/共62頁相應(yīng)的病理生理改變心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強肌張力增加促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻多種激素釋放

內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛

心功能影響

呼吸系統(tǒng)影響

凝血功能影響

胃腸道影響

外周或中樞敏化疼痛疼痛對病人的早期影響通氣功能下降心肌氧耗增加

心力衰竭呼吸功能衰竭第17頁/共62頁疼痛對病人帶來的遠期危害因疼痛不敢活動可致肢體僵硬、萎縮；導(dǎo)致無法或不敢有力地咳嗽，無法清除呼吸道泌物，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥；導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲；使尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留；使肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促使深靜脈血栓的形成；可導(dǎo)致病人失眠、焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪。第18頁/共62頁57514234300102030405060術(shù)后疼痛手術(shù)效果完全康復(fù)術(shù)中疼痛專業(yè)治療病人關(guān)心的問題%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094手術(shù)病人關(guān)心的問題第19頁/共62頁病人對手術(shù)后疼痛管理的擔(dān)憂75.5%的病人擔(dān)心術(shù)后疼痛；92%的病人迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛；80%病人反映鎮(zhèn)痛不足；50%以上病人術(shù)后72h仍疼痛不止。外科擇期手術(shù)病人中：第20頁/共62頁住院病人對疼痛護理認知和需求情況的調(diào)查40.2%的病人對待疼痛的態(tài)度是自己盡量忍耐；病人疼痛時首選傾訴對象：

51%為護士，24.5%為家人，23.5%為醫(yī)生；39.3%的病人對疼痛治療方法不了解或不太了解；48%的病人對使用嗎啡鎮(zhèn)痛泵有顧慮；96.3%的病人希望醫(yī)生或護士介紹疼痛知識；99%的病人認為家屬了解疼痛護理知識對出院后功能鍛煉會有幫助。

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院胡三蓮、許燕玲、雄飛等2008.10第21頁/共62頁疼痛治療需要新理念重視疼痛的診斷、評估和治療：疼痛評估是進行有效疼痛控制的第一步．評估、記錄患者疼痛與患者控制的質(zhì)量有關(guān)。疼痛治療是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的一部分第22頁/共62頁疼痛評估要點

部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間部位伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素影響因素影響因素影響因素影響因素第23頁/共62頁疼痛評估要點

部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系，但不一定與該器官的體表投影一致；讓病人在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導(dǎo)。部位第24頁/共62頁疼痛評估要點

部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間脹痛鈍痛（隱痛）刀割樣（刺痛）絞痛◎○△×

抽搐痛燒灼痛麻痛撕裂痛\悶痛或壓榨性疼痛⊙▼※……第25頁/共62頁疼痛評估要點

部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。

對疼痛程度的評估采用評估工具

第26頁/共62頁疼痛評估要點

部位性質(zhì)程度發(fā)作及時間疼痛發(fā)作:急緩時間:開始的時間、持續(xù)時間、有無規(guī)律性等第27頁/共62頁疼痛評估要點誘發(fā)因素影響因素體格檢查局部有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)；有無肢體的功能障礙；腹痛是否伴腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂；頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn)；有無生命體征變化等。伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀體格檢查影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀第28頁/共62頁疼痛評估要點

誘發(fā)因素影響因素體格檢查潮、濕、涼的環(huán)境中激動、咳嗽、大便、憋氣時……

伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素體格檢查誘發(fā)因素伴隨癥狀第29頁/共62頁疼痛評估要點

誘發(fā)因素影響因素體格檢查疼痛常與季節(jié)、時辰、天氣、活動、月經(jīng)、性別、年齡以及職業(yè)、工種等有關(guān)伴隨癥狀第30頁/共62頁疼痛評估要點

誘發(fā)因素影響因素體格檢查意識、血壓、表情、體位、姿勢、運動功能、發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié)……伴隨癥狀第31頁/共62頁疼痛評估方法病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標是病人的主訴采用有效評估方第32頁/共62頁評估工具1、語言評分法（Verbalratingscale,VRS）2、視覺模擬評分法（Visualanaloguescale,VAS）3、數(shù)字評分法（Numericratingscale,NRS）4、面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R)5、Prince-Henry評分法：第33頁/共62頁評估a.0～10數(shù)字疼痛量表

b.0～5描述疼痛量表

c.面部表情評分法適用于術(shù)后麻醉未完全清醒者、昏迷患者、有精神疾患者、老年人和嬰幼兒等第34頁/共62頁

此法0～10共11個點，表示從無痛到最痛，0分表示不痛，10分表示劇痛請患者自己評分。這個方法個體的差異性比較大，宜用于疼痛治療前后效果測定的對比無痛

最痛第35頁/共62頁0～5描述疼痛量表0級：無疼痛1級：輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠2級：中度疼痛，輕度干擾睡眠，，需用止痛藥3級：重度疼痛，干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級：劇烈疼痛，干擾睡眠嚴重，伴有其他癥狀5級：無法忍受，嚴重?zé)_睡眠，伴有其他癥狀或被動體位第36頁/共62頁長海痛尺：1、保留0-10和0-5兩個常用痛尺的功能和優(yōu)點2、解決了單用0-10痛尺評估時的困難和隨意性過大這一突出問題。3、解決了單用0-5痛尺評估時的精度不夠的問題。第37頁/共62頁面容5：最劇烈疼痛，但不一定哭泣面容4：重度疼痛面容3：疼痛較明顯面容2：疼痛稍明顯面容1：極輕微疼痛面容0：面帶笑容完全無疼痛第38頁/共62頁鎮(zhèn)痛的意義

最大程度地減少患者的痛苦，體現(xiàn)人文關(guān)懷，改善生活質(zhì)量降低手術(shù)、麻醉后并發(fā)癥；加快康復(fù)速度和功能轉(zhuǎn)歸，有助于功能鍛煉減少發(fā)展成慢性疼痛的機會，縮短住院時間，從而降低住院費用

第39頁/共62頁疼痛的治療護理措施緩解和解除疼痛減少或消除引起疼痛的原因心理護理健康教育促進舒適第40頁/共62頁疼痛的治療護理措施藥物治療物理療法心理療法香薰治療中醫(yī)中藥

第41頁/共62頁藥物治療

口服給藥肌肉注射靜脈注射椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛第42頁/共62頁物理療法

電療法、溫?zé)岑煼?、超聲波療法、運動療法、按摩療法等利用各種物理能量作用于機體，機體即受到刺激，首先接受刺激的是興奮閾最低的感受器，其次作用于某些致痛因子，通過神經(jīng)反射作用和體液系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，結(jié)果使致痛的化學(xué)介質(zhì)迅速排出，因而減輕或消除疼痛。

第43頁/共62頁心理護理

研究表明，心理療法是一種經(jīng)濟、易被患者接受的方法音樂療法注意力轉(zhuǎn)移法想象療法放松療法第44頁/共62頁香薰療法

薰衣草、薄荷

阻止受損組織釋放前列腺素、預(yù)先消除痛感增加體內(nèi)的內(nèi)啡肽，阻止疼痛信號在神經(jīng)細胞的傳遞

第45頁/共62頁疼痛的治療護理新進展轉(zhuǎn)變護理人員對疼痛的觀念加強護理人員對疼痛護理的評估和處理能力的培訓(xùn)做好健康教育及心理護理預(yù)先止痛，選擇有效鎮(zhèn)痛措施早期觀察并及時處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥避免造成患者疼痛的各項因素第46頁/共62頁健康教育的內(nèi)容

什么是疼痛疼痛會對機體帶來什么不利影響幫助患者采取正確的態(tài)度對待疼痛，患者有權(quán)享受術(shù)后無痛的經(jīng)歷強調(diào)大部分疼痛可以緩解，并有多種選擇方案如何表達自己的疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間和部位自我緩解疼痛的方法家屬的重要性告知患者及時向護理人員敘述心中的疑慮和擔(dān)憂第47頁/共62頁PCA常見不良反應(yīng)及處理

鎮(zhèn)痛效果不佳呼吸抑制血壓下降惡心、嘔吐尿儲留睡眠障礙和鎮(zhèn)靜雙下肢麻木皮膚受損第48頁/共62頁疼痛緩解效果分級完全緩解：疼痛完全消失部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解：疼痛有所減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠生活仍受干擾。無效：疼痛無減輕感。疼痛控制標準第49頁/共62頁疼痛控制的標準將疼痛控制在什么以下呢？各種患者的疼痛控制標準是否應(yīng)該統(tǒng)一呢？第50頁/共62頁癌癥疼痛三階梯止痛的標準即三個“3”的標準1、0-10數(shù)字評估法評估疼痛程度＜32、24小時內(nèi)爆發(fā)痛＜3次3、24小時內(nèi)需要解救藥＜3次第51頁/共62頁長海推薦的標準對于癌性疼痛止痛的目標為無痛。對于手術(shù)后、創(chuàng)傷和其他非癌性疼痛，當(dāng)疼痛程度≤5時，護士應(yīng)該選擇權(quán)限范圍以