神經(jīng)梅毒的診斷與治療

神經(jīng)梅毒的診斷與治療第1頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

一、神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)：（一）二期神經(jīng)梅毒

由于梅毒螺旋體由淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)，在全身播散后出現(xiàn)各種癥狀及體征，除表現(xiàn)皮膚粘膜損害外，梅毒螺旋體通過(guò)血－腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)病變。

建國(guó)前，北京協(xié)和醫(yī)院早期梅毒1262例中，發(fā)現(xiàn)梅毒性腦膜炎161例（占12.8％），其次為腦血管梅毒及腦膜血管梅毒。第2頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一近5年（1998年～2001年）我國(guó)主要刊物上登載二期神經(jīng)梅毒7例，結(jié)合我院診斷病例3例，共10例。其中梅毒性腦膜炎4例，腦膜血管梅毒4例，無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒及視神經(jīng)炎各1例。

男9例（均有非婚性接觸史），女1例（配偶有梅毒史）。曾有一期或二期皮損史6例，就診時(shí)合并二期皮損4例。第3頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐、偏癱、雙下肢癱、肢體乏力、大小便障礙、視物模糊、關(guān)節(jié)痛等。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腦膜刺激征（8/10），病理征（7/10），肌力下降（6/10），感覺(jué)遲鈍（4/10），舌面癱（4/10），視乳頭水腫（3/10）。

第4頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一梅毒血清學(xué)反應(yīng)：RPR及TPHA均陽(yáng)性，其中2例尚查FTA-ABS亦陽(yáng)性。腦脊液檢查：蛋白總量升高，細(xì)胞數(shù)增高。

RPR(+)、TPHA(+)（6/10）；

TPHA(+)，未查RPR（1/10）；

TPHA(+)、RPR(-)（1/10）；

RPR(+)、FTA-ABS(+)、TPHA(+)（1/10）；RPR(-)、TPHA(+)、FTA-ABS(+)（1/10）。

第5頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二）晚期神經(jīng)梅毒：

早期梅毒未經(jīng)治療或治療不徹底者，約8％～10％出現(xiàn)晚期神經(jīng)梅毒，多發(fā)生在感染后10～20年，男性多于女性。其梅毒血清反應(yīng)大部分患者為陽(yáng)性，腦脊液檢查異常。根據(jù)病變部位分為三型。

第6頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒：無(wú)臨床癥狀神經(jīng)系統(tǒng)檢查亦無(wú)異常體征腦脊液檢查有異常變化第7頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、間質(zhì)型神經(jīng)梅毒：病變主要在腦膜及血管，又稱腦膜血管梅毒。表現(xiàn)為腦膜炎腦血管梅毒腦膜樹膠樣腫等。

第8頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（1）梅毒性腦膜炎：以顱底腦膜炎多見(jiàn)。主要為嚴(yán)重頭痛及顱內(nèi)壓增高，如動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)受累可引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙；三叉神經(jīng)受累可出現(xiàn)顏面麻木、感覺(jué)障礙及下頜運(yùn)動(dòng)障礙；聽(tīng)神經(jīng)受累引起聽(tīng)力障礙等。

第9頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（2）腦血管梅毒：腦內(nèi)任何動(dòng)脈均可受累，最常見(jiàn)為大腦中動(dòng)脈之分枝，動(dòng)脈受累后發(fā)生內(nèi)膜炎和血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。內(nèi)膜增厚，管腔狹窄，出現(xiàn)血栓形成或出血。病變?cè)陬i動(dòng)脈系統(tǒng)可有偏癱、失語(yǔ)、面癱等。病變?cè)谧祫?dòng)脈系統(tǒng)可有眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)或顱神經(jīng)麻痹等。第10頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（3）腦膜樹膠樣腫：病變常累及一側(cè)大腦半球皮質(zhì)下，發(fā)生頭痛、顱內(nèi)壓增高等。尚可有不同部位的局部壓迫癥狀，如病損過(guò)大可產(chǎn)生占位癥狀。本病應(yīng)與腦部腫瘤相鑒別。

第11頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3、實(shí)質(zhì)型神經(jīng)梅毒：

病變主要在腦或脊髓的實(shí)質(zhì)腦部病變表現(xiàn)為麻痹性癡呆脊髓病變表現(xiàn)為脊髓癆。

第12頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（1）

脊髓癆：為脊神經(jīng)后根及脊髓后索，發(fā)生的退行性改變，繼發(fā)的神經(jīng)和脊髓的病變，部位多在腰骶部。第13頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

（2）

麻痹性癡呆：為梅毒螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的腦膜腦炎，以額葉和顳葉前部為主的腦實(shí)質(zhì)變性。發(fā)病年齡在40～50歲間，多為隱襲起病。初期為頭痛、失眠，以后出現(xiàn)多種精神癥狀與神經(jīng)癥狀。

第14頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

精神癥狀方面：表現(xiàn)為智力及記憶力逐漸減退，判斷力下降，繼而行為異常。也可為注意力不集中，自知力缺失，可有抑郁癥狀或焦慮不安，四肢癱瘓等。第15頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

神經(jīng)癥狀方面：視力減退，視物不清、視神經(jīng)萎縮或阿－羅瞳孔；言語(yǔ)障礙，如口吃及發(fā)音不清，語(yǔ)句中可見(jiàn)吐字疏漏與重復(fù)；可有面、唇、舌及手部震顫致；腱反射亢進(jìn)或踝痙攣，腹壁反射消失，肌肉麻痹；尚有各種形式的癲癇發(fā)作，也可有偏癱、失語(yǔ)等。第16頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)梅毒合并HIV感染時(shí)，由于HIV引起機(jī)體免疫力下降，可促使神經(jīng)梅毒發(fā)展，造成診斷及治療困難。梅毒患者合并HIV感染時(shí)，應(yīng)作腦脊液檢查；HIV感染者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其鑒別診斷也應(yīng)考慮到梅毒。

第17頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

二、神經(jīng)梅毒診斷要點(diǎn)：

（一）病史：有非婚性接觸史或配偶感染史，可有一期、二期或三期梅毒史。

（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。

（三）梅毒血清學(xué)試驗(yàn)：TPHA或FTA-ABS陽(yáng)性，RPR大多陽(yáng)性，也可陰性。

第18頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（四）腦脊液檢查異常：

1、細(xì)胞計(jì)數(shù)正常腦脊液中白細(xì)胞≤5×106/L，如白細(xì)胞數(shù)≥10×106/L，表示有炎癥現(xiàn)象。

2、蛋白測(cè)定正常腦脊液中主要為白蛋白,少數(shù)為球蛋白,如總蛋白量增加或蛋白比例發(fā)生改變均為異常現(xiàn)象。正常情況下，腦脊液中總蛋白量≤40mg/dl，如總蛋白量≥50mg/dl，示有異常。

第19頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一 3、非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)國(guó)外用性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱VDRL），該試驗(yàn)敏感性低，但特異性高，如出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，對(duì)神經(jīng)梅毒有診斷價(jià)值。由于我國(guó)缺乏VDRL抗原，必要時(shí)可用RPR試驗(yàn)代替。

4、FTA-ABS試驗(yàn)該試驗(yàn)敏感性高，如出現(xiàn)陰性，一般可排除神經(jīng)梅毒。

第20頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)梅毒的治療首選青霉素青霉素的作用機(jī)理可抑制梅毒螺旋體細(xì)胞壁的合成，致使細(xì)胞膜突出，細(xì)胞經(jīng)滲透溶解而破壞。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，梅毒螺旋體對(duì)青霉素的敏感性仍甚高，尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。三、神經(jīng)梅毒的治療：第21頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一梅毒的治療反應(yīng)1、吉海反應(yīng)（Jarish-HerxheimerReaction） 梅毒病人在初次注射青霉素或其他高效抗梅毒藥后4h～6h內(nèi)，部分病人出現(xiàn)程度不同的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力等流感樣癥狀，并伴有梅毒癥狀和體征的加劇，這種現(xiàn)象稱為吉海反應(yīng)。一期梅毒約50%、二期梅毒約75%以及早期先天梅毒均可出現(xiàn)此種反應(yīng)。妊娠梅毒發(fā)生吉海反應(yīng)可引起早產(chǎn)或胎兒窘迫。晚期梅毒吉海反應(yīng)少見(jiàn)，但一旦出現(xiàn)，可引起嚴(yán)重的繼發(fā)性反應(yīng)。 為預(yù)防吉海反應(yīng)的發(fā)生，采用青霉素治療前或同時(shí)，加用潑尼松可減少吉海反應(yīng)的嚴(yán)重程度?？菇M織胺藥對(duì)吉海反應(yīng)無(wú)效。第22頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、青霉素過(guò)敏性反應(yīng)⑴青霉素過(guò)敏性反應(yīng)，表現(xiàn)多種多樣，重要者有過(guò)敏性休克、喉頭水腫、支氣管痙攣、血清病樣綜合征、各型藥疹（包括蕁麻疹、血管性水腫、多型性紅斑型等）及藥物熱等。⑵注射青霉素前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行皮試（最好用生理鹽水對(duì)照）。⑶注射室中必須有足夠和方便易取的搶救設(shè)備與藥物。⑷各種青霉素都有共同的β-內(nèi)酰胺構(gòu)造，當(dāng)青霉素過(guò)敏時(shí)，不能做為代用藥。各種頭孢霉素與青霉素之間也易發(fā)生交叉過(guò)敏（據(jù)估計(jì)，3%-7%青霉素過(guò)敏者對(duì)頭孢三嗪過(guò)敏），故不能做為代用藥。其它抗生素如阿奇霉素、羅紅霉素、美滿霉素、頭孢曲松等，由于治療梅毒的劑量及療程未確定，當(dāng)青霉素過(guò)敏時(shí)，不能作為代用藥。第23頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

應(yīng)住院治療，為避免治療中產(chǎn)生吉海反應(yīng)，在注射青霉素前一天口服潑尼松，每次10mg，2次/d，連服3天。

1、水劑青霉素G，每天1800萬(wàn)U，靜脈滴注（每4小時(shí)300萬(wàn)U），連續(xù)10～14天。

2、普魯卡因青霉素G，每天240萬(wàn)U，肌肉注射；同時(shí)口服丙磺舒每次0.5g，每天4次，共10～14天。

第24頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

由于以上療程均短于晚期梅毒的治療，故在上述療程完成后加用芐星青霉素G240萬(wàn)U，肌注，1次/周，共3次。青霉素過(guò)敏者：

1、鹽酸四環(huán)素500mg，4次/d，連服30天。

2、多西環(huán)素100mg，2次/d，連服30天。

3、紅霉素，用法同四環(huán)素。

第25頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一隨訪

神經(jīng)梅毒治療后應(yīng)每6個(gè)月復(fù)查CSF，直至正常。如6月后CSF細(xì)胞數(shù)未下降或2年后CSF仍未完全正常，則應(yīng)復(fù)治。治療中若出現(xiàn)癥狀加重則需加大青霉素劑量。

第26頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一皮膚和性病科醫(yī)生如何識(shí)別神經(jīng)梅毒梅毒血清固定反應(yīng)者查CSF。其他科會(huì)診想到神經(jīng)梅毒

問(wèn)病史（感染史、既往治療史）、查體、血清學(xué)及CSF檢查。第27頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

血清固定性反應(yīng)

Sero-resistancereaction北京協(xié)和醫(yī)院李世泰第28頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

梅毒患者經(jīng)抗梅治療后，非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)（如RPR試驗(yàn)）大多數(shù)可轉(zhuǎn)為陰性，但有少數(shù)患者，血清反應(yīng)滴度逐漸降低至一定程度即不再下降，而長(zhǎng)期維持在低滴度，此種現(xiàn)象稱血清固定性反應(yīng)。

第29頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

血清固定性反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)：早期梅毒治療后2年，晚期梅毒治療后2年以上血清反應(yīng)仍保持低滴度陽(yáng)性者。

第30頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一發(fā)生血清固定性反應(yīng)的原因：1、抗梅藥物劑量不足或治療不規(guī)則以及藥物種類的選擇。2、梅毒的病期、類型以及開始治療的時(shí)間早晚。

第31頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一發(fā)生血清固定性反應(yīng)的原因：3、曾有過(guò)復(fù)發(fā)或再感染，體內(nèi)仍有潛在的病灶存在等。4、合并神經(jīng)系統(tǒng)梅毒、心血管梅毒、內(nèi)臟梅毒或合并HIV/AIDS者。

為避免發(fā)生血清固定性反應(yīng)，必須做到早期診斷、早期足量、規(guī)則治療。第32頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20