東南大急危重癥護(hù)理學(xué)專題講座：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）預(yù)防與監(jiān)測

Ill導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)預(yù)防與監(jiān)測感染現(xiàn)狀如何預(yù)防■如何監(jiān)測孕感染管理與控制是現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，也是醫(yī)療安全最重要的一環(huán)。我國目前的形勢比較嚴(yán)峻，醫(yī)院感染已成為住院病人死亡的重要原因之一，醫(yī)院感染重大事件不斷發(fā)生，讓人觸目驚心，發(fā)人深省。因此，加強(qiáng)培訓(xùn)廣大醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識和監(jiān)控技能，加大醫(yī)院感染管理控制的力度，逼在眉睫，勢在必行。我國2012年頒發(fā)::￡SWSZSL4KlevensRMetal.PublicHealthReports.2007;122:160-166.5EPIC：10038例ICU患者有4501例發(fā)生感染(44.8%)肺炎47%下呼吸道感染18%其他5%泌尿道感染18%血感^染12%CRBSI發(fā)生率為2.9-11.3/1000導(dǎo)管留置日（美國）

大家以捋Spenceretal.ClinMicrobiolInf,19薦,-醫(yī)院環(huán)境-醫(yī)療設(shè)備?工作人員?研究表明-醫(yī)務(wù)人員的手和手套容易通過接觸污染表面獲得病原菌-醫(yī)務(wù)人員可以通過接觸病人和非生物性表面?zhèn)鞑ミ@些微生物床單元清潔消毒材的使用■■ICU醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測中心靜脈導(dǎo)管氣管插管導(dǎo)尿管細(xì)菌真菌藥敏試驗(yàn)。ICU抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測-發(fā)現(xiàn)異常情況，及時采取干預(yù)措施明肺炎(VAP)護(hù)士遵循無菌技術(shù)操作，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。護(hù)士抬高床頭的依從性高，根據(jù)患者病情抬高床頭＞30°o護(hù)士能通過各種指標(biāo)及時評估患者氣道內(nèi)是否有分泌物，掌握按需吸痰的原則。匚/氣管套管氣ICU專科臨床質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)與分匸丿析囊內(nèi)壓力適宜。呼吸機(jī)濕化效果滿意。SSZM三三&多呼吸機(jī)管道系統(tǒng)更換符合要求，無分泌物污染，冷凝水處理得當(dāng)。流感染(CRBSI)百3k|I￡***嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。導(dǎo)管使用）過程中，保持系統(tǒng)密閉性，導(dǎo)管接丿頭無血液殘留。護(hù)士掌握更換導(dǎo)管敷料的方法與相關(guān)知識。穿刺部位敷料潮濕或脫落后及時更換。廠'如發(fā)生CRBSI時護(hù)士應(yīng)掌握抽取血做細(xì)菌培養(yǎng)的時間與方法。

^尿管B關(guān)尿路感染（CAUT|）預(yù)防q除非必要否則盡量避免插導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管應(yīng)二盡量減少留置時間并限制引流持續(xù)時間。o導(dǎo)尿術(shù)或集尿袋處理前，護(hù)士遵循無菌技術(shù)操作，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。保持尿液引流系統(tǒng)的密閉性與完整性，保持通暢。4丿保持會陰與尿道口的清潔，按需清洗會陰部。?CRBSI主要與CVCs相關(guān)-美國，1,500,000中心靜脈導(dǎo)管日/年?血流感染（BSI）發(fā)生率：5.3例次/1000導(dǎo)管日?BSI例數(shù)：80,000例次/年Americancentersfordiseasecontrolandprevention.Guidelineforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.MMWR,2002;51/No.RR-10sBCR時t-14CRBSI帶來的嚴(yán)重后果-在美國，每年80,000例?歸因死亡率10%-25%-每年由CR-BSI引起的病人死亡在8,000-20,000例?每例感染花費(fèi)$3,700-29,000?在美國每年花費(fèi)——$2.9-32億Americancentersfordiseasecontrolandprevention.Guidelineforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.MMWR,2002;51/No.RR-10Darouiche,R.O.NosocomialBSIandSecond-GenerationVascularCathetersinWenzel,RpreventionandControlofNosocomialInfections.4thed.2003.VanGessel,Hetal.Multipleinterventionsassociated機(jī).迎lowratesofCVC-associated,bloodstreaminfectionsintheICU.PresentedatARCHI,Brisbane,Augifet2005微生物因素,病人因素血管內(nèi)導(dǎo)管情況醫(yī)療操作情況①致病菌的毒力:②局部抵抗力③全身抵抗力④藥物使用情況CRBSI的細(xì)菌來源皮膚污染手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)污染導(dǎo)管接頭污染靜脈滴注的藥物被污染血液播散輸注液體污染||史S=M=S三L病人皮膚醫(yī)務(wù)人員的手導(dǎo)管輸液接口污染（長期留置導(dǎo)管）穿刺部位污染（短期留置導(dǎo)管）其他位置的感染：泌尿道感染輸注液體污染啲危險因素分析m穿刺部位的高閑落數(shù)穿刺部位維護(hù)不規(guī)范洗手的問題長期住院CVC穿刺時不恰長期住院當(dāng)?shù)臒o菌屏障========llu..pnksE:p計(jì)算感染率的方法感染導(dǎo)管數(shù)所有病人留置導(dǎo)管的總天數(shù)X1000=每1000個病人導(dǎo)管置日內(nèi)感染率■■不同觀點(diǎn)的爭論焦點(diǎn)主要集中于其定義、發(fā)病機(jī)理、診斷和治療等方面提示CRI的臨床表現(xiàn)o發(fā)熱o寒戰(zhàn)/發(fā)抖，o血壓過低，休克o換氣過度/呼吸衰竭o腹部疼痛、惡心、嘔吐o突發(fā)性意識不清盼類型-導(dǎo)管定殖:斷-有細(xì)菌學(xué)證據(jù)，無明顯臨床癥狀和體征員-局部CRI:-有局部炎癥+有/無細(xì)菌學(xué)證據(jù)員?CRBSI:-有臨床表現(xiàn)（來源不肯定）+細(xì)菌學(xué)證據(jù)員-有臨床表現(xiàn)（來源不肯定）+無細(xì)菌學(xué)證據(jù)+拔員管后退熱葛蘭氏陰性葡萄球菌??金黃色葡萄球菌?腸球菌，包括VRE?真菌病原體大區(qū)尊歯導(dǎo)管相提示性感染的癥狀丄沒有其它明確的局部感染丄正在使用血管內(nèi)留置器材丄穿刺點(diǎn)局部炎性表現(xiàn)甚至化膿丄細(xì)菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌,、腸球菌、假絲酵母等，沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)，常規(guī)抗菌素較難控制感染丄一旦拔除導(dǎo)管，癥狀顯著改善六醫(yī)以iR-BSI的措施教育培訓(xùn)，提高認(rèn)識科學(xué)應(yīng)用新技術(shù)監(jiān)控聯(lián)動、循證干預(yù)entralLineBundleElements^國推行預(yù)防CR-BSI的套餐行動id.1.Handhygiene手衛(wèi)生2.Maximalbarrierprecautions大手術(shù)鋪巾3.Chlorhexidineskinantisepsis洗必泰皮膚消毒4.Optimalcathetersiteselection,withsubclavianveinasthepreferredsitefornon-tunneledcathetersinadults成人使用鎖骨下靜脈部位5.Dailyreviewoflinenecessitywithpromptremovalofunnecessarylines每天評估插管必要性措施手衛(wèi)生最大化無菌皮膚消毒優(yōu)化護(hù)理健康教育導(dǎo)管拔除操作流程監(jiān)控s=s■三三LImwwlssfi.3InsertionSite招間MCatheterv匕dathcterwound預(yù)m須生

-<==^&^eE±aajE擊I也■奧每次釆集血液標(biāo)本前一定要洗手?使用3-5ml抗菌皂液保證所有手部皮膚接觸皂液的時間超過15秒雙手在流水下有力的搓洗至少10秒鐘注意指尖及指甲內(nèi)側(cè)不要遺忘拇指回紙巾干手并勿用手直接關(guān)閉水籠頭。乂」我就弄不明白,讓4爾洗個手忠厶就耶么難！山效應(yīng)感染降低細(xì)菌沿導(dǎo)管生長的幾率非常重要＞最大限度的做好無菌防護(hù)＞妥善選擇穿刺點(diǎn)一肘前穿刺還是胸部或頸部穿刺＞保持導(dǎo)管尖端適宜的位置以降低血栓形成的危險＞預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑或給予溶栓治療＞含預(yù)防感染設(shè)計(jì)或抗菌物質(zhì)的導(dǎo)管?工具選擇-插管技術(shù)?換藥技術(shù)?維護(hù)技術(shù)細(xì)菌是干死的，品-選用高水汽滲透性的透明敷料貼-使用適當(dāng)?shù)目p合固定技術(shù)S-限制使用輸注TPN的導(dǎo)管腔輸注其他藥物-減少對已留置器材的無謂觸動-有些觀點(diǎn)建議采用抗菌素封管品注意：常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌藥膏可能會使假絲酵母等真菌的生酵長機(jī)會增加預(yù)防CRBSI5-選擇合適的輸液裝置系統(tǒng)準(zhǔn)確、安全、簡單、方便、實(shí)用頭的用途（病人-常見輸液導(dǎo)管端）連接?PICC?CVC?IVC-導(dǎo)管與導(dǎo)管/配件間連接-注射器大廠-輸液器-三通-加藥口?其他-檢查時導(dǎo)管連接如硬膜外麻醉等389555=冬SWSZSL保^證病人安全！保護(hù)自身安全!目標(biāo)性監(jiān)測：:規(guī)范化您做到了嗎如何規(guī)范化管理辦會功能公告與資源浦程審批任務(wù)分濾醫(yī)院評審L.」定點(diǎn)服務(wù)L專題工作I醫(yī)院紅頭文件無煙醫(yī)院國際壹流科研及醫(yī)改動態(tài)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)IT教育三公■開會議材料崗位說明書匯編醫(yī)院總結(jié)和計(jì)劃各類應(yīng)急預(yù)案握院感梁預(yù)防與控制節(jié)住廉潔風(fēng)險防控j醫(yī)院感染預(yù)防與控_j重點(diǎn)部位醫(yī)院屈_i重點(diǎn)部門醫(yī)院屈_j醫(yī)院感染預(yù)防左_j臨床微生物標(biāo)本_j抗菌藥物臨床應(yīng)_j耐藥菌監(jiān)測、n_j消毒藥械和一快_j醫(yī)院環(huán)境淸潔、_j醫(yī)療廢物與污泳j醫(yī)院感染病例盟j醫(yī)院感染暴發(fā)左_j醫(yī)院感染知識堆制專項(xiàng)工作醫(yī)院感染頊防與控制SOP@輸入標(biāo)題：壁選擇標(biāo)題發(fā)布時間發(fā)布者□97、醫(yī)院空調(diào)系統(tǒng)管理與雜護(hù)2012-05-3114:34醫(yī)院感染管理科□1、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2012-05-2309:36醫(yī)院感染管理科□2.醫(yī)院內(nèi)肺寇的預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2012-05-2309:35醫(yī)院感染管理科□3.導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2012-05-2309:34醫(yī)院感染管理科□農(nóng)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2012-05-2309:33醫(yī)院感染管理科□5、感染性手術(shù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2012-05-2309:26醫(yī)院感染管理科□6、接臺手術(shù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2012-05-2309:25醫(yī)院感染管理科□"祀兩境管理2012-05-2309:23醫(yī)院感染管理科□8.ICUA員管理2012-05-2309:20醫(yī)院感染管理科□9、產(chǎn)科病房醫(yī)院感染管理2012-05-2215:56醫(yī)院感染管理科■10■.=三三三5三二二真點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防」真點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防」r/ii"rii=i1i_i、irja*—j傾

va妄院感染預(yù)防與控制基衛(wèi)缶床微生物標(biāo)本采集與i充菌藥物臨床應(yīng)用管理由藥菌監(jiān)測、預(yù)防與控3肖毒藥械和一次性使用E匠院環(huán)境清潔、消毒與D另療廢物與污水管理另院感染病例監(jiān)測另院感染暴發(fā)與處置宏院感染知識培訓(xùn)與管土選擇標(biāo)題□97、醫(yī)院空調(diào)系統(tǒng)管理與雜護(hù)□93、環(huán)境徵生物監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程□明、手部徵生物學(xué)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程□95、消毒襪質(zhì)量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程□明、環(huán)境潔潔效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程□98、醫(yī)院空氣凈化消毒器（機(jī)）使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程□99、醫(yī)院床墊消毒管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程□100.環(huán)境潛潔標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程□101.環(huán)境消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程□102.無菌檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程：0F共m條共1頁：第1頁管理子欄目ICU專科臨床泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染(CAUII)發(fā)病率％0一尿管插管患者中泌尿道感染人數(shù)「患者尿道插管總天數(shù)卜277..血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)病率％。一中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)一患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)卜?0+192..呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)感染發(fā)病率％眼使用呼吸機(jī)患者中肺炎的總?cè)藬?shù)「恵者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)-10.64^18&#t指標(biāo)統(tǒng)計(jì)與分析:當(dāng)置導(dǎo)管登剿登記妻成號；姓名丨性別：住院號；入室時間，出車時間：*管，鑫關(guān)道直管録留管原因。雌離原因，嫌壤畠管鼬第二天4?口留，口齡口使用血管活性藥物□輸液Q□測CVPQTPN其他：Q口留g口通氣口吸痰*，其他M口國,口齣口導(dǎo)砲口記尿童具他：P第三天口留，□齡口使用血管活性藥物□輸液P□測CVPDTPN其他：口留平q口通氣口吸痰,，其他；Q口帶□如口導(dǎo)尿口記尿室”其他P第四天-口留,口炭口使用血管活性藥物□輸液卜□測CVP□邛H其他：口留□振口通氣口吸痰*，其他：?□密□如口導(dǎo)尿□瑚窖其他?第五天/口留＜口拔口口使用血管活性菊物口輸極P□測CVP□邛M其他口留口時口通氣口吸痰*，其他：“口帶口歩口導(dǎo)尿口成叡其他畠P第六天『2口留＜口炭11使用血管活性藥物□輸癥P11測CVP1ITPN其他：口留□齡口通氣口吸痰*，其他;砂口留口撥2口導(dǎo)屈□記尿製具他：一年月年填表人:科主任:報告曰期:表1患者日志表.日期很新住進(jìn)患者教住在患者數(shù)bq留置導(dǎo)尿管"患者數(shù)3中心靜脈插管患者數(shù)do使用呼吸機(jī)“患者數(shù)A氣管插管Q患者數(shù)E422『423『42......sQQQQ30『423“42合計(jì)Q42月日，"填表說明：41.該表由ICU專人填寫；-2.統(tǒng)計(jì)日劃分：17：DCI前入住按當(dāng)日統(tǒng)計(jì)、17：DCI后入住歸第二日統(tǒng)計(jì)；?3.a：指當(dāng)日新住進(jìn)ICU的患者，4.b：包括新住進(jìn)和已住進(jìn)WICU的患者；。5.他：指當(dāng)日ICU中應(yīng)用該器械的患者數(shù)。42=三三三尸$>?纟W巨壊表說明*L該表由］CU醫(yī)生奐責(zé)壇與；49.每月分4祇評定，每周評定1袱《以該月1-7日為第一周、S-14日為第二周、15-21日為第三周、21?月末日為第四周）；以舞月7、14、2L月末日為評定日；。圣評定時，按在住患者當(dāng)時病情進(jìn)行評蜜，與過去情況及將來要出現(xiàn)的情況無關(guān)74.有相同診斷的患者可能不屬于同一臨床級別.#臨床病球填表人=科主任=□報告日期：年月日Q圄°分值盧分好準(zhǔn)qA『偵需要常規(guī)觀察，不需加強(qiáng)護(hù)理和治療（包括手術(shù)后只需觀察的病人、此類病人常在43小時內(nèi)從ICU轉(zhuǎn)出■q2卩病情穩(wěn)定，1旦需要預(yù)防性觀察，不需加強(qiáng)護(hù)理和治療。例如某些因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服藥而在ICTJ過夜觀察的病人。蘋C『3/病情穩(wěn)定，但需加強(qiáng)護(hù)理和域監(jiān)護(hù)的病人，如昏迷病人或出現(xiàn)慢性腎衰的病人.QD卩4。病情不穩(wěn)定，需加強(qiáng)護(hù)理和治療，且還需要經(jīng)常評價和調(diào)整治療方案的病人。如心律不卉、糖尿病酮癥酸中毒等（但未出現(xiàn)昏迷、休