氣管切開術(shù)1234的學(xué)習(xí)材料

氣管切開術(shù)1234的學(xué)習(xí)材料第1頁(yè)/共48頁(yè)一、應(yīng)用解剖頸部區(qū)域特點(diǎn)器官結(jié)構(gòu)多缺乏硬性保護(hù)層次復(fù)雜第2頁(yè)/共48頁(yè)3頸部的體表標(biāo)志舌骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨氣管胸骨上窩鎖骨上大窩胸鎖乳突肌鎖骨上小窩頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)第3頁(yè)/共48頁(yè)4氣管切開的層次皮膚、淺筋膜頸筋膜淺層胸骨上間隙舌骨下肌群氣管前筋膜氣管前間隙頸部安全三角環(huán)甲膜穿刺第4頁(yè)/共48頁(yè)5氣切術(shù)周圍毗鄰重要結(jié)構(gòu)前：

前斜角肌、鎖骨下動(dòng)脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、鎖骨下靜脈、胸導(dǎo)管左內(nèi)側(cè)：

左鎖骨下動(dòng)脈、左頭臂靜脈、氣管、食管、胸導(dǎo)管和左喉返神經(jīng)等外側(cè)：中斜角肌和臂叢右內(nèi)側(cè)：頭臂干、右頭臂靜脈和氣管、食管第5頁(yè)/共48頁(yè)6氣管切開應(yīng)注意注意事項(xiàng)切口位于前正中位要避免損傷或者牢固結(jié)扎：甲狀腺最下動(dòng)脈甲狀腺下靜脈甲狀腺奇靜脈叢小兒胸腺左頭臂靜脈上縱隔的結(jié)構(gòu)第6頁(yè)/共48頁(yè)甲狀腺最下動(dòng)脈（10%）奇靜脈叢氣切中重要的出血血管第7頁(yè)/共48頁(yè)

（1）喉阻塞：急性喉炎、喉水腫、喉或下咽部腫瘤、喉白喉、喉異物、兩側(cè)聲帶外展麻痹、喉氣管瘢痕狹窄，以及鄰近器官疾病壓迫或累及喉及氣管造成呼吸困難者。

（2）各種原因造成下呼吸道分泌物阻塞：顱腦外傷、巴比妥類藥物中毒等引起昏迷；吉蘭-巴雷（格林-巴利）綜合征、破傷風(fēng)、脊髓灰白質(zhì)炎及其他神經(jīng)、肌肉疾患；胸腹外傷或手術(shù)后造成下呼吸道分泌物阻塞。

（3）某些口腔、鼻咽、咽、喉手術(shù)：為保持呼吸道通暢，進(jìn)行插管麻醉，防止血液流入下呼吸道，可先行氣管切開術(shù)。

（4）各種原因造成呼吸功能減退：如慢性氣管炎、肺心病、肺心腦病、慢性肺氣腫等，氣管切開可增加其換氣量，吸出下呼吸道分泌物，且可將藥物直接送入下呼吸道內(nèi)，起到輔助治療作用。

（5）呼吸停止時(shí)，氣管切開行正壓人工呼吸。

（6）下呼吸道異物因病情危急或條件限制時(shí)，可經(jīng)氣管切開取出異物。

適應(yīng)證第8頁(yè)/共48頁(yè)氣管切開術(shù)的缺點(diǎn)發(fā)聲功能喪失失去對(duì)空氣的加溫加濕作用失去聲門關(guān)閉作用術(shù)后可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡第9頁(yè)/共48頁(yè)征得家屬同意，說(shuō)明手術(shù)必要性及可能發(fā)生的意外。準(zhǔn)備好手術(shù)照明燈，吸引器，直接喉鏡和氣管插管。準(zhǔn)備好氣管包、氣管套管、局麻藥、注射器等術(shù)前準(zhǔn)備第10頁(yè)/共48頁(yè)手術(shù)方法一般應(yīng)用1%普魯卡因或者利多卡因+腎上腺素少許局麻。顯露氣管后作氣管穿刺時(shí)，可向內(nèi)滴入利多卡因0.2～0.3ml，進(jìn)行氣管粘膜的麻醉。情況緊急，或病人已處于昏迷狀態(tài)時(shí)，可不用麻醉。1、常規(guī)消毒、麻醉第11頁(yè)/共48頁(yè)手術(shù)方法1.體位仰臥位，肩部與頸下墊枕，并保持頸后仰位，頭部正中，病情不許可時(shí)可采用半坐位。第12頁(yè)/共48頁(yè)手術(shù)方法切口：有縱橫兩種。多采用縱切口，特別是緊急氣切時(shí)?？v切口：頸前正中，自環(huán)狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。橫切口：在頸前環(huán)狀軟骨下約3cm處，沿皮紋做4cm長(zhǎng)橫切口。橫切口縱切口第13頁(yè)/共48頁(yè)手術(shù)方法2、切開皮下組織：將皮下組織頸淺筋膜和頸闊肌切開，直至頸前肌。用小拉鉤將切口向兩側(cè)對(duì)稱拉開，一一結(jié)扎、切斷皮下組織內(nèi)的較大淺靜脈。在呼吸困難的患者，這些小靜脈怒張變粗，必須結(jié)扎，以免術(shù)中出血，影響手術(shù)。頸前靜脈叢第14頁(yè)/共48頁(yè)手術(shù)方法3、分離氣管前組織：縱行切開白線；血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀??；暴露甲狀腺峽部，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時(shí)也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管；分離過(guò)程中，兩個(gè)拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線；經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。第15頁(yè)/共48頁(yè)暴露甲狀腺峽部暴露氣管注意：氣管前筋膜、胸骨上窩及氣管旁組織不需過(guò)多分離，以免發(fā)生縱隔氣腫或氣胸。如氣管前有小血管妨礙氣管切開時(shí)，可用止血鉗夾小紗布球輕輕將小血管推向一側(cè)，使其離開氣管前方；如有出血點(diǎn)，應(yīng)予結(jié)扎止血。手術(shù)方法第16頁(yè)/共48頁(yè)手術(shù)方法4、切開氣管環(huán)：用尖刀在氣管前正中線切開氣管的第3-4軟骨環(huán)，切開時(shí)刀刃應(yīng)朝上，自下向上挑開，刀尖不可刺入太深，以2-3mm為宜。當(dāng)咳嗽時(shí)，食管前壁連同氣管后壁可擠向氣管腔內(nèi)，因此，應(yīng)趁咳嗽聲剛停止的吸氣過(guò)程中迅速切開。第17頁(yè)/共48頁(yè)手術(shù)方法目前臨床更常用的是倒“U”氣管瓣切開氣管環(huán)優(yōu)點(diǎn)：艾力斯鉗夾起U瓣，在放置套管時(shí)可防止置套管插入氣管前間隙；U瓣可縫于皮下，作為氣管引導(dǎo)。萬(wàn)一氣切后不久即脫管，可沿此引導(dǎo)很快找到氣管并重新插入套管，保證呼吸。切口圓潤(rùn)，插管過(guò)程中損傷氣囊的幾率大大降低因氣管切開面積較大，視野開闊，更易放入套管第18頁(yè)/共48頁(yè)5、插入氣管套管切開氣管前壁軟骨環(huán)后，即用彎止血鉗或氣管插管擴(kuò)張器擴(kuò)開氣管切口，隨即插入帶芯氣管套管。如病人有強(qiáng)烈咳嗽，應(yīng)立即拔出管芯，并用吸引器吸盡氣管內(nèi)分泌物及血性液體，再放入內(nèi)套管。證實(shí)套管已插入氣管內(nèi)后，方可將兩側(cè)拉鉤取出；如無(wú)氣體進(jìn)出，應(yīng)拔出氣管套管。重新放置。手術(shù)方法第19頁(yè)/共48頁(yè)6．創(chuàng)口處理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。切口過(guò)長(zhǎng)時(shí)也可于上下端適當(dāng)縫合1-2針，但不宜縫合過(guò)緊，最后用一塊開口紗布?jí)|于傷口與套管之間。手術(shù)方法第20頁(yè)/共48頁(yè)永久性氣管切開術(shù)術(shù)后如需長(zhǎng)期帶管，為了減少感染，切口處肉芽生長(zhǎng)及瘢痕形成，可切除部分氣管環(huán)軟骨，成一圓洞，并將頸部切口皮膚略加游離后，用絲線縫于氣管切口圓洞周圍的黏膜層，與氣管內(nèi)黏膜愈合，形成以永久性瘺道。第21頁(yè)/共48頁(yè)緊急氣管切開術(shù)1、摸清氣管部位2、切開皮膚及皮下組織3、用食指確認(rèn)氣管4、切開氣管5、撐開氣管切口，插入套管切開皮下組織，探摸氣管切開氣管旋轉(zhuǎn)刀柄，擴(kuò)開氣管切口插入膠皮導(dǎo)管第22頁(yè)/共48頁(yè)環(huán)甲膜切開術(shù)對(duì)于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜切開手術(shù)，待呼吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開術(shù)。

環(huán)甲膜切開術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)：

1．于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長(zhǎng)約2-4厘米的橫行皮膚切口，于接近環(huán)狀軟骨處切開環(huán)甲膜，以彎血管鉗擴(kuò)大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑料管，并妥善固定。2．手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后引起喉狹窄。3．環(huán)甲膜切開術(shù)后的插管時(shí)間，一般不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。4．對(duì)情況十分緊急者，也可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū)，亦可暫時(shí)減輕喉阻塞癥狀。穿刺深度要掌握恰當(dāng)，防止刺入氣管后壁。第23頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥最常見。皮下氣腫多發(fā)生于頸部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到會(huì)陰部。其癥狀是局部腫脹，發(fā)生于頸部時(shí)頸部變粗，觸之有握雪感。聽診有捻發(fā)音或小爆破音。發(fā)生原因多為術(shù)中軟組織分離過(guò)多、氣管切開過(guò)大及傷口縫合太緊等，吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓作用氣體經(jīng)切口進(jìn)入皮下。也可由縱隔氣腫蔓延至頸部。應(yīng)注意的是皮下氣腫常與縱隔氣腫及氣胸同時(shí)發(fā)生。氣管切開術(shù)后套管通暢而患者呼吸困難仍不能緩解者，應(yīng)及時(shí)拍攝胸部X線片，根據(jù)病情予適當(dāng)?shù)闹委煛Ｆは職饽[一般不需特殊治療。因傷口縫線過(guò)緊引起的應(yīng)拆除縫線并開放傷口。輕度皮下氣腫一般可在一周左右自行吸收。1、皮下氣腫第24頁(yè)/共48頁(yè)右胸膜頂較高，以兒童為甚。若手術(shù)分離偏向右側(cè)，位置較低，易傷及胸膜頂引起氣胸。若雙側(cè)胸膜頂均受損傷，形成雙側(cè)氣胸，病人可立即死亡。氣胸的癥狀比較明顯，如呼吸困難、胸廓運(yùn)動(dòng)減退、聽診呼吸音低、叩診呈鼓音、心濁音界向?qū)?cè)移位。拍攝X線片檢查可明確診斷。輕度氣胸可密切觀察。張力性氣胸應(yīng)立即用較粗針頭作胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流。2、氣胸術(shù)后并發(fā)癥第25頁(yè)/共48頁(yè)小兒較常見。多因剝離氣管前筋膜過(guò)多所致。重度呼吸困難并有咳嗽者更易發(fā)生。若縱隔的壁層胸膜破裂，則可由縱隔氣腫轉(zhuǎn)為氣胸?？v隔氣腫的輕重有很大不同。輕者癥狀不明顯，一般均有胸痛。重者呼吸短促，聽診心音低而遠(yuǎn)，叩診心濁音界不明。X線片檢查顯示縱膈影像變寬，側(cè)位像可見心與胸壁之間的組織內(nèi)有條狀空氣陰影。輕度縱隔氣腫無(wú)需治療。氣腫嚴(yán)重有縱膈壓迫癥狀并影響呼吸循環(huán)時(shí)應(yīng)施減壓術(shù)，將氣體放出。3、縱膈氣腫術(shù)后并發(fā)癥第26頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥可分為手術(shù)早期出血及中后期出血。早期出血多由手術(shù)止血不充分引起。多發(fā)生于頸前靜脈及甲狀腺峽部。一些患者因原發(fā)病而用肝素等抗凝藥物治療者，術(shù)中可引起彌漫性滲血。少量出血可用局部壓迫法止血。出血多者要重新打開傷口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。應(yīng)用抗凝藥物者應(yīng)在停藥后24小時(shí)再行手術(shù)為宜。中后期出血，多發(fā)生于手術(shù)后6～10日，創(chuàng)口感染、肉芽組織增生所致。致命性大出血多數(shù)是由于氣管套管遠(yuǎn)端壓迫損傷氣管前壁及無(wú)名動(dòng)脈壁，加之感染致無(wú)名動(dòng)脈糜爛破潰，而致大出血。4、出血第27頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防致命性大出血應(yīng)注意：氣管切開的位置不應(yīng)過(guò)低，不可低于5～6環(huán)；盡量少分離氣管前軟組織，避免損傷前壁的血液供應(yīng)；選擇適當(dāng)?shù)臍夤芴坠?，套管在氣管?nèi)有搏動(dòng)現(xiàn)象，應(yīng)調(diào)整氣管套管的位置，或換一較短的套管，若發(fā)現(xiàn)套管引起刺激性咳嗽或有少量鮮血咯出，亦應(yīng)立即換管；使用帶氣囊的氣管套管者，應(yīng)間斷放松氣囊，防止氣管局部缺血感染壞死；爭(zhēng)取早日拔管。第28頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥兒童多見。小兒氣管較軟，術(shù)中鈍性剝離或誤用拉鉤將氣管壓癟可引起窒息。在長(zhǎng)期阻塞性呼吸困難的患者，呼吸中樞靠高濃度的二氧化碳的刺激來(lái)維持呼吸。當(dāng)氣管切開后，突然吸入大量的新鮮空氣，血氧增加，二氧化碳突然減少。呼吸中樞沒有足夠的二氧化碳刺激，因而呼吸表淺以致驟停。此時(shí)應(yīng)作人工呼吸，給二氧化碳和氧的混合氣體吸入，注射興奮劑及糾正酸中毒。5、窒息或者呼吸驟停第29頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)生于呼吸困難較久的病人。氣管切開后，肺內(nèi)壓力驟降，肺內(nèi)毛細(xì)血管通透性增高，因而發(fā)生肺水腫?；颊叱霈F(xiàn)漸進(jìn)性加重的呼吸困難，兩側(cè)肺底有水泡音。治療方法可在氣管套管上接一單向活瓣的“Y”形管，呼氣時(shí)使氣體通入一水瓶增加呼氣的阻力即增加肺泡內(nèi)呼氣的壓力。吸氣時(shí)則通過(guò)另一管直接吸入新鮮空氣并無(wú)阻力，然后將水瓶?jī)?nèi)的水量逐漸減少，二月內(nèi)使呼氣阻力完全解除。6、急性肺水腫第30頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)氣管套管的非生理性呼吸可引起支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥。有時(shí)可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不張。故在氣管切開后，加強(qiáng)護(hù)理，隨時(shí)吸出呼吸道分泌物是極重要的。若只給抗菌素及氧氣，不但無(wú)效而且會(huì)延誤搶救時(shí)機(jī)。7、肺部感染及肺不張第31頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥較少見。多發(fā)生于術(shù)后2～10周內(nèi)，見于以下兩種情況：1、手術(shù)操作粗暴損傷食管前壁及氣管后壁，或損傷氣管后壁，感染后形成瘺管。2、氣管套管位置不合適，套管壓迫及摩擦氣管后壁，引起局部潰瘍及感染。氣管食管瘺的主要癥狀是進(jìn)食時(shí)因食物或反胃物經(jīng)瘺管進(jìn)入氣管內(nèi)引起吞咽性咳嗽。如從氣管內(nèi)抽吸的分泌物內(nèi)有食物殘?jiān)?，?yīng)當(dāng)高度懷疑氣管食管瘺。可用吞咽美蘭、碘水（油）X線攝片及支氣管鏡檢查確診。治療：輕者更換短的氣管套管；下鼻飼管，使糜爛處及瘺口處的刺激減少得以休息，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，待其自愈。重者需行手術(shù)縫合及肌肉修補(bǔ)術(shù)。8、氣管食管瘺第32頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥拔管困難的原因包括：1、引起喉梗阻的原因尚未完全解除；2、氣管切開位置過(guò)高，損傷環(huán)狀軟骨及第一氣管環(huán)，形成新的狹窄；3、氣管切口過(guò)大，氣管套管套囊的壓迫及氣管前筋膜分離過(guò)多，傷口感染氣管軟化致氣管前壁下塌，氣管狹窄；4、氣管前壁肉芽組織過(guò)長(zhǎng)；5、功能性呼吸困難。治療：要尋找拔管困難的原因加以治療，多數(shù)均可拔管，瘢痕狹窄者可用喉及氣管擴(kuò)張器反復(fù)擴(kuò)張或作喉氣管成形術(shù)。9、拔管困難第33頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥見于戴管久者及喉氣管惡性腫物放射治療后。其頸部皮膚沿創(chuàng)口周進(jìn)入氣管。拔管后可形成氣管瘺，其周圍皮膚因放射或損傷，修復(fù)能力較差?？上扔娩J利刮匙刮除瘺管口上皮，蝶形粘膏拉緊，促進(jìn)瘺口自行封閉。如不成功則需行瘺管縫合術(shù)。10、頑固性氣管皮膚瘺管第34頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)后注意事項(xiàng)1.室內(nèi)保持清潔，空氣新鮮，溫度在22℃左右，相對(duì)濕度50%左右。每日更換兩層濕鹽水紗布遮蓋套管口，防止灰塵及異物吸入，防止干痂形成。2.根據(jù)需要向氣管內(nèi)滴入抗生素、α糜蛋白酶和蒸氣吸入15分鐘，每日3～4次。體位不宜變動(dòng)過(guò)度，翻身時(shí)，頭、頸、軀干保持在同一軸線轉(zhuǎn)動(dòng)，避免套管活動(dòng)或脫出造成的