第二十一章腹部手術的麻醉

第二十一章腹部手術的麻醉第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一【案例回顧】患者，男，30歲，60kg。因高壓電擊傷頭部致頭皮嚴重損傷急癥手術。麻醉誘導用芬太尼0.2mg，硫噴妥鈉250mg，琥珀膽堿100mg，面罩加壓吸氧去氮，順利插入氣管導管，行機械通氣。插管后突然顯示室顫，隨即觸摸頸動脈搏動消失，血壓測不到，判斷為心跳驟停。立即行胸外心臟按壓，并反復多次胸外心臟電除顫及藥物處理，搶救分鐘無效死亡第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一【案例回顧】患者，女，35歲。診斷為外傷性肝、脾破裂失血性休克，準備急癥行剖腹探查術。入室后血壓75/53mmhg，心率125次/分，呼吸33次/分。迅速開兩條套管針快速輸液，在抗休克同時靜脈全麻誘導氣管插管機械通氣開始手術，靜吸復合維持麻醉。手術行脾切除和肝修補術，歷時3.5小時，估計失血4500ml，共輸晶體液3000ml，血定安1000ml，輸庫血3000ml。術中多次出現(xiàn)一過性房性早搏、室性早搏，靜脈注射利多卡因50mg共3次后略有好轉。術畢2小時血壓維持在90/67.5mmhg，心率60次/分，呼吸7次/分，角膜反射、瞳孔對光反射消失。測鼻咽溫31c，給病人包裹被單，大血管處置暖水袋，身下置電褥子取暖。經(jīng)以上處理后，2術后小時鼻咽溫漸回升至36.4c，血壓115/75mmhg，心率90次/分鐘，呼吸16次/分鐘，病人完全清醒拔除氣管導管送。術后10日，痊愈出院。

第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一【案例回顧】例：男，35歲，58kg。診斷為外傷性肝破裂擬行剖腹探查術。邊輸血邊進入手術室。入室后血壓90/75mmhg，心率110次/分。選用硬膜外麻醉，15分鐘后穿刺置管完畢，改平臥位時發(fā)現(xiàn)病人呼吸心跳已經(jīng)消失，緊急氣管插管，胸外心臟按壓，終因搶救無效死亡。第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一例：男，55歲，因急性化膿性梗阻性膽管炎急癥手術。入手術室后病人煩躁，表情淡漠，體溫，血壓75/60mmhg，心率125次/分，以阿拉明、多巴胺持續(xù)靜滴維持血壓。血壓升至100/75mmhg時，選擇硬膜外麻醉，穿刺置管但未用藥，局麻下打開腹膜后，因腹肌緊張不能探查，隨即從硬膜外導管注入0.8%利多卡因4ml，5分鐘后，病人血壓降至55/15mmhg，呼吸微弱，緊急氣管插管，加快升壓藥的滴速，但血壓不升，隨即心搏停止，搶救30分鐘無效死亡。第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一【案例回顧】患者，男，25歲，65kg，車禍致右下肢股骨中段骨折來院急癥手術。入手術室神志清晰，血壓95/65mmhg，心率105次/分，擬在硬膜外麻醉下行骨折復位固定及清創(chuàng)術。手術時間3小時，估計出血量為1200ml，手術全程輸注復方乳酸鈉液1500ml，血定安500ml，輸庫血200ml，尿量200ml。術畢血壓不穩(wěn)，波動在80/55mmhg，心率120次/分，尿少。急查血常規(guī)：血紅蛋白75g/l，血細胞壓積0.28，血氣結果正常。繼續(xù)輸庫血600，復方乳酸鈉液1000ml，一小時后循環(huán)穩(wěn)定，尿量增加，返回病房。

第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一第二十一章腹盆腔手術麻醉

【目的】1、掌握腹盆腔手術的麻醉特點，要求及麻醉方法；2、掌握胃腸手術、腸道手術、急癥手術麻醉處理原則。3、熟悉胃腸、膽道、肝臟、門脈高壓（脾切除術）等腹部手術麻醉前準備及常用麻醉方法；4、了解胰腺手術、腎臟、輸尿管手術及盆腔手術的麻醉。

第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一【教學重點、難點】

1、腹盆腔手術的麻醉特點，腹盆腔手術的麻醉方法。2、常見腹盆腔手術的麻醉處理（胃腸、肝膽、門脈高壓、脾切）。

第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一【概述】

腹盆腔手術類別多，各具特點，要求不一。病人的情況差異懸特，互不相同。多種麻醉方法可供腹盆腔手術選用。第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)腹盆腔手術的麻醉特點

腹盆腔的臟器主要包括消化、泌尿、生殖三大系統(tǒng)，其主要功能是消化吸收，物質代謝，清除和處理體內的有害物質和致病微生物，參與機體的免疫功能以及內分泌多種激素調節(jié)全身的生理功能等。這些臟器發(fā)生病變必然致相應的生理功能改變及內環(huán)境紊亂。因此，良好的術前準備，盡可能糾正并發(fā)的病理生理變化，可以提高麻醉和手術的安全性。第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一【特點】1、消化道腫瘤、潰瘍或食管胃底靜脈曲張，可繼發(fā)大出血。除表現(xiàn)嘔血、便血外，胃腸道可潴留大量血液，失血量難以估計，甚至手術前已發(fā)生失血性休克。麻醉前應根據(jù)血紅蛋白、紅細胞比積、尿量、尿比重、血壓、脈率、脈壓、中心靜脈壓等指標補充血容量和細胞外液量，盡量糾正休克，并做好繼續(xù)大量輸血的準備。2、手術部位血循環(huán)豐富和止血困難，滲血多易發(fā)生嚴重低血壓。第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一3、大手術操作復雜，創(chuàng)傷大，手術時間長，導致大量液體丟失或進入創(chuàng)傷組織成為“隔離液體”（Sequesterdfluid）。4、頭低位或膀胱截石位手術時，會影響病人的呼吸，循環(huán)功能，肥胖和原有肺功能不全病人影響更大。頭低位和截石位可使回心血量增加，心臟負荷增加。5、膈下放置手術拉鉤或紗布敷料也會影響膈肌運動（呼吸功能受影響）和壓迫心臟大血管。第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一6、肥胖、嚴重腹脹、大量腹水、巨大腹內腫瘤等病人，當術中排出大量腹水，搬動和摘除巨大腫瘤時，腹內壓容易驟然下降而發(fā)生血流動力學及呼吸的明顯變化。因此，麻醉醫(yī)師應依據(jù)病情做好思想準備和制定防治方案，并避免發(fā)生缺氧、二氧化碳蓄積和休克。腹內手術中牽拉內臟容易發(fā)生腹肌緊張、鼓腸、惡心、嘔吐和腹肌抽動，不僅影響手術操作，且易導致血流動力學劇變和病人痛苦。因此，良好的肌肉松弛是腹部手術麻醉不可忽視的問題。7、腹部外科以急腹癥為多見，如胃腸道穿孔、腹膜炎、急性膽囊炎、化膿性阻塞性肝膽管炎、膽汁性腹膜炎及肝、脾、腸破裂等，病情危重，需急診手術。麻醉前往往無充裕時間進行綜合性的評估和治療。急腹癥手術麻醉的危險性、意外，以及并發(fā)癥的發(fā)生率，均比擇期手術為高。因此，麻醉醫(yī)師應盡可能在麻醉手術前短時間內對病情做出全面估計和準備，選擇合適的麻醉方法和麻醉前用藥，以保證病人生命安全和手術順利進行。這是急腹癥麻醉的關鍵所在。第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一8、嘔吐誤吸或返流誤吸是腹部手術麻醉常見的死亡原因。胃液、血液、膽汁、腸內容物都有被誤吸的可能。一旦發(fā)生，由于上述消化液的化學及物理特性，可導致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎或肺不張等嚴重后果，搶救極為困難，且預后不良。所以，應該引起麻醉醫(yī)師的高度重視，積極采取有效的預防措施9、內臟牽拉反應，出現(xiàn)腹腔迷走神經(jīng)反射或盆腔反射，導致血壓下降，心動過緩或心搏驟停。膽道疾病多伴有感染、阻塞性黃疸和肝損害。麻醉前應制訂肝腎功能的維護方案，以及出凝血異常及自主神經(jīng)功能紊亂的防治。膽道系統(tǒng)的手術可通過“膽心反射”引起心動過緩或心臟驟停。麻醉醫(yī)師應針對這個問題做好相應的心理和物質準備。第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一10、腹腔內臟器官受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，內臟牽拉反應與此類神經(jīng)有密切關系。可通過不同傳導途徑，引起一系列的神經(jīng)功能改變。交感神經(jīng)的低級中樞位于脊髓節(jié)段的灰質側角C8～L3，內臟大神經(jīng)起自脊髓T4～T10節(jié)段，終止于腹腔動脈根部的腹腔節(jié)，內臟小神經(jīng)起自脊髓T10～T12節(jié)段，有節(jié)前纖維穿過路角終止于主動脈腎節(jié)。內臟最小神經(jīng)起自T12節(jié)段，與交感神經(jīng)干一并進入腹腔，終止于主動脈腎節(jié)。由腹腔神經(jīng)節(jié)、主動脈腎節(jié)等發(fā)出的節(jié)后纖維分布至肝、膽、胰、脾、腎等實質器官和結腸左曲以上的腸管。在結腸左曲以上腸管和肝、膽、胰、脾等臟器手術時，椎管內麻醉要阻滯內臟神經(jīng)交感神經(jīng)支時，阻滯平面應達T4~L1，但迷走神經(jīng)支不可能被阻滯。而結腸左曲以下腸管和盆腔臟器的手術，阻滯平面達T8~S4時，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)可同時被阻滯。第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)腹盆腔手術的麻醉選擇腹部手術病人具有年齡范圍廣、病情輕重不一及并存疾病不同等特點，故對麻醉前用藥、麻醉方法與麻醉藥物的選擇，需根據(jù)病人全身狀況、重要臟器損害程度、手術部位和時間長短、麻醉設備條件及麻醉醫(yī)師技術的熟練程度作綜合考慮。第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一術前用藥腹部手術的麻醉前用藥應根據(jù)手術的范圍、大小、麻醉方式、病人的焦慮程度和全身狀況進行合理用藥。急腹癥手術最好在推進手術室后根據(jù)具體情況由麻醉醫(yī)師給予麻醉前用藥。對診斷未明確的急腹癥，在接受手術還有一段時間時，應慎用阿片類鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，延誤進一步診斷；但對診斷明確的急腹癥手術，應果斷適當給予鎮(zhèn)痛藥物，防止可能發(fā)生的創(chuàng)傷性及感染性休克。嗎啡可增加膽道括約肌的張力，膽道手術前應避免使用。對全身體質差，伴有長期禁食，嚴重水、電解質及酸堿失衡的病人，鎮(zhèn)靜藥物應減量或進手術室后再用，以免發(fā)生呼吸和循環(huán)的抑制?？鼓憠A藥物原則上應常規(guī)使用，減少胃腸道的運動，但休克、伴有心臟疾患、心率較快的老年病人應減量或代以東莨菪堿。第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一一、局部麻醉

局部麻醉用于腹盆腔手術，缺點是肌肉不松馳，牽拉內臟反射劇烈，一般不選用?？梢宰鳛槠渌樽淼难a充。二、椎管內麻醉1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：適用于下腹、肛門，會陰手術，阻滯效果好。2、硬膜外阻滯：是目前我國腹盆腔手術最常用的麻醉方法之一。鎮(zhèn)痛、肌松及對呼吸，循環(huán)功能的影響都可控制在滿意程度，且不受時間限制，術后尚可鎮(zhèn)痛。但對上腹部手術，衰弱、休克、危重廣泛探查的病人，不屬首選。第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一3、硬腰聯(lián)合麻醉：硬腰聯(lián)合麻醉為現(xiàn)行腹部手術常用的麻醉方法之一。該法痛覺阻滯完善；腹肌松弛滿意；對呼吸、循環(huán)、肝、腎功能影響??；因交感神經(jīng)被部分阻滯，腸管收縮，手術野顯露較好；麻醉作用不受手術時間限制，并可用于術后止痛，故是較理想的麻醉方法。但本方法由于阻滯平面的限制，如某些惡性腫瘤的根治手術，在腹腔內牽扯的臟器較多，內臟牽拉反應較重，此為其不足。第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一三、全身麻醉

全身麻醉在腹部手術的選用日益增加，特別是某些上腹部手術，如全胃切除、腹腔鏡手術、右半肝切除術、胸腹聯(lián)合切口手術及休克病人手術，均適于選用全身麻醉。由于病人情況不同，重要器官損害程度及代償能力的差異，麻醉藥物選擇與組合應因人而異。目前常用方法有靜吸復合全麻、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛復合麻醉、硬膜外阻滯與全麻復合麻醉等。優(yōu)點是麻醉可控性強，給O2充分，能發(fā)揮麻醉對肌體生理功能的調節(jié)和控制作用、臨床常用靜吸復合麻醉。麻醉誘導方式需根據(jù)病人有無飽胃及氣管插管難易程度而定。急癥飽胃者（如進食、上消化道出血、腸梗阻等），為防止胃內容誤吸，可選用清醒表麻插管。有肝損害者，或個月內曾用過氟烷麻醉者，應禁用氟烷。膽道疾病患者，術前應慎用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥。第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)腹盆腔手術的麻醉處理

一、胃腸手術的麻醉1、胃腸疾病以潰瘍和腫瘤多見，不少病人合并有貧血和營養(yǎng)不良，嘔吐腹瀉或腸腔內消化液潴留，術前腸道準備，容易出現(xiàn)水電解質及酸堿平衡紊亂，為此術前應予以糾正。對嚴重貧血及低蛋白血癥，需少量分次輸血或補充白蛋白，使血紅蛋白達100g/L，血漿蛋白60g/L以上。第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一2、為避免嘔吐，誤吸和利于術后胃腸功能早恢復，宜常規(guī)置入鼻胃管，在麻醉前充分吸引減壓。3、胃腸道手術多選用硬外麻醉輔用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。4、老年和有嚴重并發(fā)癥的病人，宜選用氣管插管全身麻醉。5、消化道潰瘍和腫瘤出血者多并存貧血，如為擇期手術，血紅蛋白應糾正到100g/l以上，血漿總蛋白60g/l到以上，必要時應給予小量多次輸血或補充清蛋白。但因嚴重出血而必須立即進行手術止血的病人，則不能受其限制。胃腸道手術一般失血不多。如術前無貧血，術中出血量200-300ml可用3倍平衡液補充即可維持有效血容量。第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一6、消化道疾病病人發(fā)生嘔吐、腹瀉或腸內容物潴留，最易發(fā)生水、電解質及酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)脫水、血液濃縮、低鉀血癥，上消化道疾病易出現(xiàn)低氯血癥及代謝性堿中毒；下消化道疾病可并發(fā)低鉀血癥及代謝性酸中毒等。麻醉前應對水、電解質及酸堿失衡情況作出評估，協(xié)同內科醫(yī)師進行合理的糾正和補充，尤其是血鉀的失衡更應引起麻醉醫(yī)師的重視。長期嘔吐伴有手足抽搐者，麻醉手術前應適當補充鈣和鎂。7、結腸手術前常需多次清潔洗腸，故應注意血容量和血鉀的變化。嚴重低鉀血癥可導致心律失常，麻醉前數(shù)小時應復查血鉀。對血鉀低于<3.0患者應引起注意，原則上應加以補充后進行手術。第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一二、膽道手術的麻醉1、膽道系統(tǒng)疾病的病情和體質差異很大。重點應檢查心、肺、肝、腎功能。對并存疾病特別是高血壓病、冠心病、肺部感染、肝功能損害、糖尿病等應進行全面的系統(tǒng)器官功能的評估，并根據(jù)評估的情況給予全面的內科治療。單純膽囊結石病人多與正常人無異，但膽總管結石，反復炎癥，有梗阻性黃疸者，常伴不同程度的肝功能損害和血內膽素，膽酸增多。2、阻塞性黃疸可導致維生素K吸收障礙，因而使由維生素K參與合成的凝血因子減少，易有出血傾向。麻醉前應給予維生素K治療，使凝血酶原時間恢復正常。第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一3、阻塞性黃疸常伴植物神經(jīng)功能紊亂。膽囊，膽酸均為迷走神經(jīng)興奮物質，這類病人多半呈現(xiàn)迷走神經(jīng)張力增高。4、血清膽紅素>40mmol/L以上的嚴重梗阻性黃疸病人，術后肝一腎綜合征的發(fā)生率較高。術前宜利膽治療，爭取降至25mmol/L再施手術。第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一5、膽囊、膽道手術，可選擇全身麻醉、硬膜外阻滯或全麻加硬膜外阻滯下進行。膽囊、膽道部位迷走神經(jīng)分布密集，可發(fā)生膽一心反射和迷走一迷走反射，病人不僅出現(xiàn)牽拉痛，而且可引起反射性冠狀動脈痙攣，心肌缺血導致心律失常，血壓下降。應有充分的思想準備，積極采取預防措施，如建議手術醫(yī)師局部神經(jīng)封閉，應用哌替啶及阿托品或氟芬合劑等。有報道阿托品有部分的預防作用。嗎啡、芬太尼可引起膽總管括約肌和十二指腸乳頭部痙攣，而促使膽道內壓上升，且不能被阿托品解除，故麻醉前應禁用。阿托品可使膽囊、膽總管括約肌松弛，麻醉前可使用。第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一6、膽囊炎與心絞痛的癥狀易于混淆，臨床易誤診。（少數(shù)病人可因為牽拉痛誘發(fā)心絞痛、心肌缺血、心梗）8、膽道手術可使纖維蛋白溶酶活性增強，導致異常出血，應及時檢查纖維蛋白原，血小板，必要時給予抗纖溶藥物和6-氨基乙酸或對羧基芐胺。第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一（三）脾臟手術脾臟是人體血液儲存和調節(jié)器官，有清除和調節(jié)血細胞、產(chǎn)生自身免疫抗體的功能。原發(fā)性或繼發(fā)性脾功能亢進需行手術者，多有脾腫大，紅細胞、白細胞、血小板減少和骨髓造血細胞增生。其麻醉前評估的重點應集中在脾功能亢進對造血系統(tǒng)的影響。麻醉醫(yī)師應在麻醉前全面了解病史及各種檢查結果，估計可能出現(xiàn)的問題，并做好相應準備。嚴重貧血，尤其是溶血性貧血者，應輸新鮮血。有肝損害、低蛋白血癥者，應給予保肝及多種氨基酸治療。有血小板減少、出凝血時間及凝血酶原時間延長者，應小量多次輸新鮮血或濃縮血小板，并輔以維生素治療。待貧血基本糾正、肝功能改善、出血時間及凝血酶原時間恢復正常后再行手術。第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一原發(fā)性脾功能亢進者除有嚴重出血傾向外，大多已長期服用腎上腺皮質激素和麻醉前規(guī)范進行替代治療，繼續(xù)應用到術前，尚需檢查腎上腺皮質功能代償情況，并適當調整腎上腺皮質激素的用量。有粒細胞缺乏癥者常有反復感染史，特別是年齡較大的病人，麻醉手術前應積極防治，避免圍術期感染可能帶來的不良后果。第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一外傷性脾破裂者應積極治療出血性休克，對出血量的多少和持續(xù)性出血的速度，根據(jù)血壓的變化和創(chuàng)傷的時間進行估計。同時，還應注意外傷性脾破裂病人有無合并肋骨骨折、胸部挫傷、左腎破裂及顱腦損傷等，以防因漏診而發(fā)生意外。無明顯出血傾向及出凝血時間、凝血酶原時間已恢復正常者，可選用連續(xù)硬膜外阻滯。第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一三、肝臟手術的麻醉肝臟手術主要包括肝Ca，肝血管瘤，良性瘤，肝包囊蟲病和肝外傷等，由于肝臟深藏于肋弓下和膈肌穹窿內，血供豐富，組織脆弱，手術難度大，出血多，對機體代謝和解毒功能影響大。麻醉處理應重視以下幾點：1、充分估計和保護肝功能，肝功能受損者，應積極保肝治療，糾正貧血和低蛋白血癥。若需阻斷門V和肝A時，常溫下阻斷時間不宜超過20min。

第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一2、選擇合適的麻醉方法和用藥，肝局限手術或肝左葉切除可考慮硬膜外麻醉，但切除范圍大或肝右葉切除，應選擇氣管內全身麻醉，避免應用對肝功能有損害的藥物如氟烷等。3、對術中失血和輸血應有充分的估計和準備。4、肝包囊蟲病手術時，包囊破裂造成腹腔污染，即刻發(fā)生過敏性休克，為此，有人建議先抽吸囊液，然后注入3%雙氧水，殺死致病孢芽，防止變態(tài)反應。第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一四、門脈高壓癥和脾切除術的麻醉1、門脈高壓癥：門V壓力超過2.45kpa，多數(shù)肝硬化和明顯肝功損害者，血漿蛋白減少，出血傾向，凝血機制障礙，水鈉潴留和腹水。持續(xù)門脈高壓導致脾郁血腫大，脾功能亢進，全血細胞減少，貧血和出血傾向加重。重癥門脈高壓常并發(fā)腎功能障礙，導致氮質血癥和少尿。長期門V高壓必有側技循環(huán)形成，出現(xiàn)食道下段V曲張，破裂出血，體克。

第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一2、門脈高壓癥的治標手術有脾切除，脾—腎V分流，胃底橫斷或胃底V結扎術。手術的適應癥和危險性主要取決于肝功能狀況。按照肝功能分級（表V-20-1），肝功能Ⅲ級死亡率極高，不宜手術。肝功Ⅰ-Ⅱ級需要保肝治療。

門脈高壓癥麻醉危險性增加的界限：血清膽紅素>20.52umol/L（1.2mg/dL）、血漿總蛋白<50g/L（5g/dL）、白蛋白<25g/L（2.5g/dL）、A/G<0.8、GPT、GOT>100單位。

第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一3、麻醉方法的選擇和用藥，凝血機制正常，全身好的病人，可選擇硬膜外麻醉進行脾切或分流術。但多數(shù)情況下還必須采用氣管內插管全身麻醉。鑒于門脈高壓癥病人肝功能低下和分解代謝延遲的