第二十八抗心絞痛藥

第二十八抗心絞痛藥第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一心絞痛：心肌缺血缺氧所致心絞痛是心肌急劇、暫時(shí)的缺血和缺氧所引起的癥狀。表現(xiàn)為心前區(qū)及胸骨后陣發(fā)性悶痛、絞痛，伴有壓榨感和瀕危感，向左肩部放射，伴有極度的疲勞和呼吸困難。常見于冠心?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟?。５?頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一一側(cè)管壁明顯增厚，向腔內(nèi)突出呈月牙狀，管腔明顯狹窄，不規(guī)則病變冠狀動脈橫切面第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一1、穩(wěn)定型心絞痛：最常見，病因：冠脈粥樣硬化，心肌供血↓，靜止時(shí)無癥狀，常在勞累、情緒激動、受寒或飽食，心肌需氧↑時(shí)發(fā)作2、變異型心絞痛：較少見，病因：冠脈痙攣，心肌供血↓，病人無冠狀粥樣硬化，一般活動、休息或夜間發(fā)作3、不穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)作頻繁，程度日益嚴(yán)重，疼痛持續(xù)時(shí)間↑，輕度體力勞動或情緒激動，介于心絞痛和心肌梗死之間。病因：冠脈栓塞心絞痛分型：第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一

心絞痛冠脈痙攣心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加冠脈供氧減少乳酸、丙酮酸、組胺k+，刺激神經(jīng)末梢心室壁張力↑冠脈粥樣硬化或血栓心收縮力↑每分射血時(shí)間↑第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一

冠狀A(yù)左冠狀A(yù)

右冠狀A(yù)

側(cè)枝循環(huán)

心肌血管供血特點(diǎn)：呈工字形分布，心外膜血管以接近垂直的角度穿入心肌，分布在心肌和心內(nèi)膜下形成毛細(xì)血管網(wǎng)供血。心外膜血管和心內(nèi)膜血管在心室壁平行分布，心肌收縮時(shí)心內(nèi)膜血管易受心室腔壓力壓迫產(chǎn)生缺血。心內(nèi)膜下血流易受心室壁張力及室內(nèi)壓力的影響，張力與壓力↑時(shí)，內(nèi)膜層血流量↓。第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一心肌收縮：心肌內(nèi)和心室腔內(nèi)壓力↑→灌注量↓（僅占供血量的1/4）心肌舒張：對冠脈壓迫解除，冠狀A(yù)血流的阻力↓→灌注量↑（約占3/4）供氧的影響因素：第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一心肌收縮力每分鐘射血時(shí)間(心率、每搏射血時(shí)間)

室壁張力(心室腔壓力、心室容積)：心室腔容積：前負(fù)荷（來自回心血量）心室腔壓力：后負(fù)荷（來自外周阻力，由于射血產(chǎn)生的壓力）耗氧的影響因素：第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一新近的研究表明，冠狀A(yù)粥樣硬化斑塊變化、血小板聚集和血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛的重要因素。第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一1、增加冠脈供血、供氧：擴(kuò)張冠狀A(yù)、促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)、延長舒張期（心率↓）2、減少耗氧量：心力↓心率↓擴(kuò)張血管（A、V）→減輕心臟的前、后負(fù)荷→室壁張力↓3、抗血栓治療：如抗小血板藥、阿司匹林、肝素或低分子肝素等，可緩解心絞痛，還可降低心肌梗死的發(fā)生率、降低病死率。藥物作用方式：第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一（1） 硝酸甘油：舌下，1－3min起效?？杀苊馐走^效應(yīng)?？诜ㄊ走^效應(yīng)強(qiáng)，少用）0.5h起效，維持4-5h。靜滴，用于急、重癥。皮膚（一片可維持24h，用于預(yù)防發(fā)作）（2）硝酸異山梨醇酯（消心痛）：舌下、口服（3）硝酸戊四醇酯：舌下、口服（4）亞硝酸異戊酯：吸入（玻璃管壓碎），半分鐘起效。如給藥途徑相同，則起效時(shí)間和作用時(shí)間差別不大。硝酸酯類第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一

100年前，諾貝爾突發(fā)心絞痛，醫(yī)生建議他服用硝酸甘油，他拒絕了醫(yī)生的建議。諾貝爾無論如何也不能相信，由他自己發(fā)明的炸藥可以治療心絞痛。最后，諾貝爾因心絞痛、大面積心梗去世。在這之后，硝酸甘油作為抗心絞痛藥被廣泛用于臨床。但直到100年后（1998年），三位美國藥理學(xué)家的研究，才分別證實(shí)了與硝酸甘油有關(guān)的一氧化氮作為生物體內(nèi)重要的信使分子和效應(yīng)分子，在人體的血液循環(huán)系統(tǒng)、CNS、外周神經(jīng)傳遞及免疫功能調(diào)節(jié)中具有重要的作用。這三位藥理學(xué)家并因此榮獲了由諾貝爾命名的諾貝爾醫(yī)學(xué)、生理學(xué)獎(jiǎng)。此外，NO還可抑制血小板聚集和粘附，降低血脂，從而預(yù)防和治療高血壓、冠心病及腦栓塞等心腦血管疾病。[作用機(jī)制]第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一

NO合成酶解離L－精氨酸―――――一氧化氮（NO）―――硝酸甘油藥物↓（＋）↓（-）鳥苷酸環(huán)化酶（GC）磷酸二酯酶三磷酸鳥苷（GPT）――――環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）――水解失活↓（＋）蛋白激酶（依賴cGMP）↓肌球蛋白去磷酸化→平滑肌松弛

特點(diǎn)：擴(kuò)V>擴(kuò)A擴(kuò)輸送血管>擴(kuò)阻力血管[擴(kuò)血管作用機(jī)制]第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一1、直接擴(kuò)張血管（V>A）：降低耗氧量小V：回心血量↓→心室容積↓→耗氧量↓↓小A：外周阻力↓→心室射血阻力↓、室壁張力↓→耗氧量↓冠脈：供血供氧↑注意：血壓↓→交感N反射性↑→心力↑心率↑【藥理作用】第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一

2．改善血供（1）改善心內(nèi)膜下缺血：心絞痛急性發(fā)作時(shí)，左心室舒張末期壓力增高，心室內(nèi)壓力↑心室壁張力↑心內(nèi)膜下血流量↓，心內(nèi)膜下缺血最為嚴(yán)重。硝酸甘油：擴(kuò)張較大的冠狀A(yù)及側(cè)枝循環(huán)血管，擴(kuò)張外周V→回心血量↓→左心室舒張末期壓↓→血液易從心外膜區(qū)流向心內(nèi)膜區(qū)

第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一

（3）改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)主要擴(kuò)張心外膜大的輸送血管、側(cè)枝血管，對阻力血管擴(kuò)張作用較弱。缺血區(qū)因缺氧生成的腺苷（有強(qiáng)烈的擴(kuò)張小A作用），使小的阻力血管擴(kuò)張以代償性地增加缺血區(qū)的血流量。因此非缺血區(qū)的阻力較缺血區(qū)大。用藥后迫使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)枝循環(huán)流向缺血區(qū)，改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)。

第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一心肌局部缺血時(shí)給硝酸甘油后主動脈輸送血管阻力血管B非缺血區(qū)A缺血區(qū)BA非缺血區(qū)缺血區(qū)第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一【臨床應(yīng)用】1、各型心絞痛穩(wěn)定型：擴(kuò)血管→心臟負(fù)荷↓→心肌耗氧量↓，促進(jìn)血流重分布變異型：擴(kuò)張粗大及側(cè)枝冠脈，尤其解除冠脈痙攣?zhàn)饔?，使冠脈供血↑2、心梗：心肌耗氧量↓，改善缺血區(qū)供血3．心衰：可減輕心臟前后負(fù)荷。第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一1、繼發(fā)于擴(kuò)血管眼、腦血管舒張：眼內(nèi)壓，顱內(nèi)壓，頭痛，青光眼、顱內(nèi)壓高者禁用體位性低血壓和暈厥：頭低臥位，禁酒反射性心率加快：合用-R阻斷藥2、高鐵血紅蛋白血癥3、耐受性：連續(xù)用藥2-3周出現(xiàn)，停藥后1-2周耐受性消失?？刹捎瞄g歇給藥法（每天不用藥的間歇期必須在8小時(shí)以上），或與其它抗心絞痛藥物交替使用，避免耐受性?！静涣挤磻?yīng)】第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一[作用]1．（-）β受體：心力↓、心率↓、傳導(dǎo)↓→耗氧量↓2．心率↓→舒張期↑→冠狀A(yù)供氧↑3．增加對心肌供氧：促進(jìn)組織中氧與血紅蛋白的分離。缺點(diǎn)：心力↓→射血時(shí)間↑→心室壁張力↑（心室容積↑）→耗氧量↑?？膳c其它類藥物（如與硝酸酯類藥物合用，避免此不良反應(yīng)。β受體阻滯藥第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一1、穩(wěn)定型心絞痛效果好2、對冠脈痙攣誘發(fā)的變異型心絞痛不宜應(yīng)用，因本藥可收縮冠脈3、心肌梗死（抑制心肌收縮應(yīng)注意）【臨床應(yīng)用】第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一心率

心力

射血時(shí)間

心室壁張力

心輸出量

血壓

硝酸甘油普萘洛爾與硝酸甘油合用可取長補(bǔ)短第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一硝酸酯類心力↑、心率↑