醫(yī)師 臨床病理學(xué)自測(cè)題答案

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6．4臨%床病理學(xué)

病理學(xué)作為一門醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，一方面研究疾病的病因、發(fā)活力制，為人類認(rèn)識(shí)和把握疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，為防治疾病提供了重要的理論基礎(chǔ)，同時(shí)病理學(xué)從創(chuàng)立以來(lái)就在臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐中擔(dān)負(fù)了重要的使命，即同臨床醫(yī)師一起對(duì)各種疾病做出診斷，因此病理學(xué)也是一門重要的臨床學(xué)科。

一、臨床病理學(xué)的任務(wù)1、確定疾病的診斷。

2、為臨床選擇治療方案提供依據(jù)。3、提供有關(guān)病人預(yù)后的信息。4、了解疾病的發(fā)展及判斷療效。5、為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究積累資料。6、為提高臨床診斷水平服務(wù)。

二、病理診斷的種類

1．細(xì)胞學(xué)病理診斷：主要是通過(guò)對(duì)人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細(xì)胞形態(tài)和性質(zhì)的觀測(cè)，對(duì)某些疾病進(jìn)行診斷，當(dāng)前主要用于腫瘤的診斷。其特點(diǎn)是損傷小，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)、快速、安全，且常有較高的陽(yáng)性率。其不足之處是可出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性，往往只能區(qū)別病變的良惡性，進(jìn)一步分類有困難。此外，一些主要依靠組織結(jié)構(gòu)區(qū)別良惡性的病變(如小細(xì)胞性淋巴瘤與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、內(nèi)分泌腫瘤的良惡性)診斷有困難。因此，對(duì)細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的病人，在施行重大治療措施前要作組織學(xué)診斷證明并進(jìn)行分型。

2．組織學(xué)病理診斷：是病理診斷中最重要的部分，往往是最終的診斷。其依靠于對(duì)活檢組織或手術(shù)標(biāo)本的肉眼及光學(xué)顯微鏡觀測(cè)，通過(guò)對(duì)病變組織及細(xì)胞形態(tài)的分析和識(shí)別，對(duì)各種疾病進(jìn)行診斷。常規(guī)的病理檢查尋常是甲醛固定、石蠟包埋、切片蘇木素—伊紅(HE)染色即可進(jìn)行觀測(cè)。大多數(shù)病例通過(guò)該方法可得到確診，但疑難病例的診斷則需要通過(guò)免疫組織化學(xué)、特別染色、電鏡或分子生物學(xué)等方法進(jìn)一步檢查才得以完成。

3．手術(shù)中病理診斷：包括手術(shù)中的冷凍切片，快速石蠟切片和細(xì)胞學(xué)診斷。手術(shù)中的病理診斷主要適用于①確定病變性質(zhì)。②了解惡性腫瘤浸潤(rùn)及擴(kuò)散的狀況。③確定所取的標(biāo)本是否含有足夠做出診斷的組織。由于手術(shù)中病理診斷取材有限、組織圖像不如常規(guī)切片好、做出診斷的時(shí)間短等原因，其確鑿率不如常規(guī)病理診斷。其確鑿率在90％一98％，有2％一3％的延遲診斷(即不能馬上做出診斷，需等常規(guī)切片)。

三、病理與臨床

獲得完整而確鑿且較為迅速的病理診斷，除了病理醫(yī)師對(duì)疾病的臨床和病理形態(tài)的了解及正確的判斷外，同時(shí)也取決于臨床醫(yī)師對(duì)病理診斷的全面了解和積極參與。臨床醫(yī)師應(yīng)注意做好以下幾方面的工作：①盡量爭(zhēng)取活檢標(biāo)本具有代表性。取材要取最可疑的病灶，且有一定的深度，避開壞死和明顯繼發(fā)感染區(qū)，避免擠壓和燒灼。很大的標(biāo)本宜標(biāo)明解剖部位，淋巴結(jié)活檢宜完整切除送檢等。②填寫好病理檢查申請(qǐng)單。明白填寫病人姓名、性別、年齡、病房、床號(hào)、住院號(hào)或門診號(hào)、臨床病史、有關(guān)的影像學(xué)和試驗(yàn)室檢查結(jié)果、手術(shù)所見、取材部位和臨床診斷等，這些內(nèi)容對(duì)病理診斷均有重要意義。如病人曾經(jīng)作過(guò)病理檢查，還需注明以往的病理號(hào)以備查。③病理標(biāo)本及時(shí)固定與送檢。④熟悉各種病理診斷方法、適用范圍及其局限性。

四、正確理解病理診斷報(bào)告

并非所有的送檢標(biāo)本均可得到確鑿的病理診斷，其原因是所送檢的材料無(wú)代表性、病變處于早期階段其特征性尚未完全表現(xiàn)出來(lái)或有些疾病在形態(tài)學(xué)上特征不突出等。病理醫(yī)師只能實(shí)事求是，根據(jù)病理材料客觀地做出診斷，既不能診斷過(guò)頭，也不能診斷不足。

根據(jù)病理材料對(duì)病理診斷的支持程度一般采用以下幾種不同層次的診斷：

(1)病變具有明確的形態(tài)特征，直接做出診斷，如鼻咽低分化鱗狀細(xì)胞癌、喉結(jié)核。

(2)病變的特征雖指向某種疾病，但尚無(wú)十足的把握，則在診斷病名前冠以“考慮〞或“可能〞。如支氣管鏡下活檢組織中見到好多深染擠壓的細(xì)胞條素，但異型性明顯的小細(xì)胞很少，則診斷考慮為小細(xì)胞未分化癌。病變性質(zhì)能確定但分型尚無(wú)把握時(shí)，也常如此，如“肺癌，腺癌可能性大〞。

(3)病變雖有一定的特征，但可供診斷的組織太少，難以完全確定診斷時(shí)常在診斷病名前加上“疑為〞或“高度疑為〞字樣。這種狀況在各種內(nèi)鏡檢查和針吸活檢標(biāo)本中較多，若經(jīng)深切組織蠟塊后仍不能確定診斷，則需重新取材才能進(jìn)一步確定診斷。

(4)送檢組織無(wú)診斷特異性或某些疾病本身在活檢診斷中無(wú)特征性，而其組織形態(tài)與臨床診斷相符，則常在病名冠以“符合〞。

(5)送檢材料的材料中僅見某疾病的部分特征，診斷依據(jù)尚不足，既不能確定，也不能否定臨床診斷時(shí)，則可寫明“不能排除〞或僅作鏡下描述，以供參考。例如增生的淋巴組織，不能排除惡性淋巴瘤。對(duì)非明確的診斷，一般需進(jìn)一步確診。

(6)特別狀況或必要時(shí)，在病理診斷書中可另加附注說(shuō)明，包括對(duì)病變的進(jìn)一步解釋，對(duì)臨床提出某些要求和建議等。如：(頸)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌，建議臨床檢查甲狀腺、腮腺等部位。

五、尸體解剖

尸體解剖是對(duì)尸體進(jìn)行病理診斷，觀測(cè)病變所在部位和性質(zhì)，查找死亡原因。它有利于積累經(jīng)驗(yàn)和提高醫(yī)療水平，是病理學(xué)的基本研究方法之一。尸體解剖可較全面地觀測(cè)疾病過(guò)程中各器官的病理改變，結(jié)合死者生前一系列臨床表現(xiàn)得出正確的診斷，并查明死亡原因，從而驗(yàn)證活檢診斷或臨床診斷是否正確。

通過(guò)尸檢還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和確診某些傳染病、地方病、流行病，并為防治措施提供依據(jù)。通過(guò)對(duì)常見病、多發(fā)病以及其他疾病的尸檢，可為深入研究這些疾病提供大量人體病理材料，是研究疾病的極其重要的方法和手段。一個(gè)國(guó)家尸檢率的高低往往可以反映其文明進(jìn)步的程度，世界上不少國(guó)家尸檢率達(dá)到90％以上，有的國(guó)家在法律中對(duì)尸檢作了明文規(guī)定。我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)要求三級(jí)醫(yī)院的尸檢率≥15％，二級(jí)醫(yī)院≥10％，因此臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)心和支持尸檢工作，同時(shí)應(yīng)做好輿論宣傳，對(duì)死亡的病人應(yīng)盡量爭(zhēng)取能做尸檢，特別對(duì)比較少見、疑難、死因不明的病例，更應(yīng)積板爭(zhēng)取，不要輕易放棄尸檢機(jī)遇。

(一)申請(qǐng)尸檢本卷須知

1．填寫好尸檢申請(qǐng)單，包括：姓名、年齡、性別、死亡時(shí)間、詳細(xì)病史、臨終前表現(xiàn)、臨床診斷、疾病診斷及死因診斷，各項(xiàng)重要檢查結(jié)果如B超、X光、血常規(guī)、血壓等。

2．尸檢申請(qǐng)單上一定要有直系親屬或組織單位簽名，否則病理科醫(yī)師不能做尸檢。3．尸檢申請(qǐng)單填好后，及時(shí)送病理科，通知病理科作解剖，以免尸體腐敗。

4．對(duì)準(zhǔn)備作尸體解剖，但手續(xù)尚未辦好，或要等待1—2天者，可先通知病理科，將尸體放入尸體冷藏室，以防尸體腐敗、自溶，影響診斷。

(二)解剖報(bào)告書

尸解后，做好大體解剖記錄。全身內(nèi)臟器官均按常規(guī)取材、固定，進(jìn)行切片組織學(xué)檢查，然后進(jìn)行綜合分析，向臨床醫(yī)師發(fā)出最終尸體解剖報(bào)告書。尸檢報(bào)告書主要內(nèi)容有如下。1．主要病癥：即直接引起死亡的主要疾病。

2．死亡原因：是指致死的直接原因，如心力衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭或休克等。

3．解剖診斷：包括所有全身各臟器大體及顯微組織學(xué)診斷。主要臟器病變寫在前面，次要病變寫在后面，以報(bào)告書的形式報(bào)告。

4．對(duì)繁雜病例，必要時(shí)可加以探討，包括對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展及死因的分析。

5．對(duì)疑難病例、死因不明病例、少見病例或臨床誤診病例均可舉行臨床病理探討會(huì)，以便臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師對(duì)疾病、死因進(jìn)行更深人分析，從中取得經(jīng)驗(yàn)，以利于醫(yī)療水平的提高。

基本知識(shí)問答

1．病理學(xué)上所指的組織損傷是什么?

組織和細(xì)胞遭到不能耐受的有害因子刺激后，引起細(xì)胞及其間質(zhì)的物質(zhì)代謝、組織化學(xué)、超微結(jié)構(gòu)乃至光鏡和肉眼可見的異常變化，稱為組織損傷。

2．何謂萎縮?病理性萎縮常見有哪些類型?請(qǐng)各舉一例說(shuō)明。

萎縮是指已正常發(fā)育的實(shí)質(zhì)細(xì)胞、組織或器官的體積縮小。組織與器官的萎縮除了其自身實(shí)質(zhì)細(xì)胞體積縮小外，也可伴發(fā)實(shí)質(zhì)細(xì)胞的數(shù)量減少。常見的病理性萎縮有：(1)營(yíng)養(yǎng)不良性萎縮，如腦動(dòng)脈硬化時(shí)大腦萎縮。(2)壓迫性萎縮，如腎盂積水。

(3)失用性萎縮，如骨折后長(zhǎng)期固定后肌肉萎縮。(4)去神經(jīng)性萎縮，如小兒麻痹癥下肢肌萎縮。(5)內(nèi)分泌性萎縮，如席蒙氏病。

3．何謂可逆性損傷，常見的有哪些?

可逆性損傷舊稱變性，是指細(xì)胞或細(xì)胞間質(zhì)受損傷后，由于代謝障礙，而使細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)或正常物質(zhì)異常蓄積的現(xiàn)象，尋常伴有功，能低下。常見有細(xì)胞水腫、脂肪變、玻璃樣變、淀粉樣變、黏液樣變、病理性色素冷靜和病理性鈣化等。

4．何謂脂肪變性，脂變常發(fā)生于哪些器官?

中性脂肪(三酰甘油)的蓄積在非脂肪細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中稱為脂肪變性。見于心、肝、腎和骨骼肌等器官和組織。

5．何謂細(xì)胞水腫?常見于哪些器官?原因如何?

細(xì)胞水腫又稱之為細(xì)胞水腫或水變性，表現(xiàn)為細(xì)胞腫大，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有大量微弱淡紅色蛋白顆粒，肉眼觀測(cè)時(shí)可見臟器腫大，失去光澤，蒼白混濁。常見于心、肝、腎等器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞，多由于感染、中毒、缺氧等原因引起。

6．何謂玻璃樣變性?常見玻璃樣變性有哪些類型?

玻璃樣變性(簡(jiǎn)稱玻變)是指細(xì)胞內(nèi)或間質(zhì)中出現(xiàn)HE染色為均質(zhì)嗜伊紅半透明狀的蛋白質(zhì)蓄積稱為玻璃樣變。玻璃樣變包括細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變、血管壁玻璃樣變和結(jié)締組織玻璃樣變。

7．何謂壞死?壞死分為哪幾種?

壞死是指機(jī)體(活體)局部組織或細(xì)胞死亡。常見壞死的類型有凝固性壞死、液化性壞死、纖維素樣壞死和壞疽。

8．何謂凋亡?凋亡細(xì)胞的形態(tài)和生化特征有哪些?

凋亡是由體內(nèi)外某些因素觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)預(yù)存的死亡程序而導(dǎo)致的細(xì)胞主動(dòng)性死亡方式，在形態(tài)和生化特征上都有別于壞死。

其形態(tài)學(xué)特征是細(xì)胞皺縮，胞質(zhì)致密，核染色質(zhì)邊集，而后胞核裂解，胞質(zhì)出現(xiàn)芽突并脫落，形成含核碎片和／或細(xì)胞器成分的膜包小體，稱為凋亡小體，由吞噬細(xì)胞吞噬、降解。其生化特征是內(nèi)切核酸酶和需鈣蛋白酶活化，早期出現(xiàn)180—200bp的DNA降解片段，在電泳中呈特征性的梯帶狀，以及半胱氨酸—天冬氨酸蛋白酶和凋亡蛋白酶活性增高。

9．何謂肉芽組織?它有哪些功能?

肉芽組織是由新生毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞、多少不等的炎性細(xì)胞所構(gòu)成的新生結(jié)締組織，鮮紅色，質(zhì)軟似鮮嫩肉芽，故稱肉芽組織。其主要功能包括：(1)抗感染及保護(hù)創(chuàng)面。(2)機(jī)化血凝塊、壞死組織及其他異物。(3)填補(bǔ)傷口及其

他缺損。

10．何謂完全再生和不完全再生?

再生組織完全保持原有組織的結(jié)構(gòu)和功能稱完全再生。組織缺損后，不能通過(guò)原組織的再生恢復(fù)原來(lái)的結(jié)構(gòu)與功能，而由纖維結(jié)締組織代之，稱不完全再生。

11．試述“一期愈合〞的含義及條件。

“一期愈合〞指較短時(shí)間內(nèi)，創(chuàng)口(切口)完全愈合，僅留下一條線狀瘢痕。其條件是：組織缺損少，創(chuàng)緣整齊，無(wú)感染，經(jīng)粘合或縫合后能使創(chuàng)面對(duì)合嚴(yán)密。一般無(wú)菌手術(shù)傷口應(yīng)當(dāng)屬“一期愈合〞。12．“二期愈合〞的傷口與“一期愈合〞傷口有什么不同?二期愈合有如下特點(diǎn)：

(1)組織壞死多，或由于感染，繼續(xù)引起明顯的局部組織變性、壞死及炎癥反應(yīng)，只有等到感染被控制，壞死組織基本被消除后，組織再生才能開始。

(2)傷口大，只有從傷口底部及邊緣長(zhǎng)出多量的肉芽組織才能將傷口填平。(3)愈合時(shí)間長(zhǎng)，形成瘢痕大。

13．何謂淤血?引起淤血的原因有哪幾種?各舉例說(shuō)明。

淤血是由于靜脈血液回流受阻，血液淤積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)，使受影響的局部器官或組織內(nèi)血液含量異常增多的現(xiàn)象。常見淤血的原因有

(1)靜脈血管受壓：如腸套疊、妊娠子宮壓迫髂靜脈。(2)靜脈血管阻塞：如靜脈內(nèi)血栓形成，栓子栓塞。(3)心力衰竭：如左心衰致肺淤血，右心衰致肝淤血

14．淤血有哪些后果?舉例說(shuō)明。

淤血可引起器官或組織的萎縮、變性、壞死、硬化、水腫、出血等，如肝淤血形成檳榔肝甚至淤血性肝硬化，肺淤血引起肺水腫及肺褐色硬變。

15．何謂血栓，其形成條件如何?

在活體心臟或血管內(nèi)血液凝固或血流中某些成分凝集形成的固體質(zhì)塊稱血栓。其形成條件為：心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血流狀態(tài)改變和血液凝固性增加。

16．常見血栓有哪幾種?常發(fā)生于哪些部位?

(1)白色血栓：主要見于靜脈血栓起始部、心臟和動(dòng)脈內(nèi)血栓。(2)混合血栓：主要見于靜脈及心房附壁血栓、動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓。(3)紅色血栓：見于靜脈血栓尾部。

(4)透明血栓：見于微循環(huán)小血管內(nèi)的微血栓。

17．何謂栓子?常見的栓子有哪些?

引起血管栓塞的異常物質(zhì)稱為栓子。常見的栓子有：血栓栓子、脂肪栓子、空氣栓子、細(xì)胞栓子、細(xì)菌栓子和羊水栓子等。

18．何謂梗死?引起梗死的原因有哪些?

器官或局部組織由于血管阻塞、血流中止導(dǎo)致缺氧而發(fā)生的組織壞死稱為梗死。常見梗死的原因有：血栓形成，動(dòng)脈栓塞，動(dòng)脈痙攣和血管受壓閉塞。

19．常見的出血性梗死部位有哪些?其條件如何?

常見的出血性梗死部位有肺、腸。形成出血性梗死的條件有：高度淤血，組織疏松和具有雙重血液供應(yīng)的臟器。

20．簡(jiǎn)述血栓形成對(duì)機(jī)體的影響。

血栓形成對(duì)機(jī)體起著有利和不利兩個(gè)方面的影響。

(1)血栓形成是機(jī)體自動(dòng)止血的防衛(wèi)措施，如外傷、胃及十二指腸潰瘍出血，形成血栓，堵塞破口，起止血作用。(2)血栓形成對(duì)機(jī)體主要的危害是引起局部甚至全身性血液循環(huán)障礙，如阻塞血管、引起栓塞、導(dǎo)致心瓣膜變形和廣泛出血。危害的嚴(yán)重程度與阻塞管腔的程度、阻塞血管的大小、阻塞器官的部位、阻塞發(fā)生的速度以及側(cè)支循環(huán)建立的狀況等有關(guān)。

21．血栓本身的結(jié)局有哪些?

其結(jié)局有：①血栓軟化、溶解、吸收。②機(jī)化及再通。③血栓鈣化。

22．何謂炎癥?炎癥的主要臨床表現(xiàn)是什么?

炎癥是具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防衛(wèi)反應(yīng)。炎癥局部主要臨床表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和局部功能障礙。在損傷因子刺激較為猛烈、組織損傷較為嚴(yán)重的狀況下，常出現(xiàn)不同程度的全身反應(yīng)，如發(fā)熱和白細(xì)胞增多等。

23．炎癥的局部基本病理變化是什么?

炎癥的局部基本病理變化尋常包括局部組織的變質(zhì)、滲出和增生。(1)變質(zhì)：炎癥局部組織發(fā)生變性和壞死。

(2)滲出：炎癥局部組織血管內(nèi)的液體、蛋白質(zhì)和白細(xì)胞通過(guò)血管壁進(jìn)入間質(zhì)或漿膜腔或體