(23)-急性腎衰竭教案

醫(yī)學(xué)院教案章節(jié)第七章（第三節(jié)急性腎衰竭）講授內(nèi)容急性腎損傷（2學(xué)時(shí)）教學(xué)進(jìn)程開(kāi)場(chǎng)白（說(shuō)課）：10分鐘小組討論：20分鐘，每個(gè)問(wèn)題5分鐘小組隨機(jī)抽取2名同學(xué)討論1個(gè)問(wèn)題：1人發(fā)言，1人速記于黑板。其余同學(xué)補(bǔ)充，每個(gè)10分鐘，共40分鐘。老師補(bǔ)充，精講：結(jié)合臨床實(shí)際補(bǔ)充知識(shí)點(diǎn)（20分鐘）反饋及下節(jié)課問(wèn)題（10分鐘）：1.學(xué)生對(duì)教學(xué)方法及內(nèi)容反饋2.老師對(duì)學(xué)生表現(xiàn)反饋并布置下節(jié)課討論的問(wèn)題教學(xué)目的掌握急性腎衰竭定義掌握急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)及診治要點(diǎn)。熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn)及病因分類(lèi)。重點(diǎn)急性腎衰竭與急性腎損傷的少尿期臨床表現(xiàn)、診斷和治療。難點(diǎn)1.急性腎衰竭腎前性與腎性的鑒別2.急性腎衰竭與急性腎損傷治療方法及時(shí)機(jī)的選擇教法舉要上課時(shí)將每班同學(xué)分成4組，每組10-12人改良三明治法及翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法，多媒體輔助教學(xué)法教具準(zhǔn)備計(jì)算機(jī)多媒體設(shè)備、自制課件、Powerpoint、Flash軟件，2個(gè)擴(kuò)音器（老師、學(xué)生各一個(gè)）教學(xué)參考資料《外科學(xué)》第八版陳小平主編人民衛(wèi)生出版社《泌尿系統(tǒng)TheRenalSystem》MichaelField北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社教學(xué)后記教案首頁(yè)教學(xué)過(guò)程：教師活動(dòng)教學(xué)內(nèi)容學(xué)生活動(dòng)備注【幻燈顯示】講述（5分鐘）【引入】【講授新課】【幻燈顯示】講述（約5分鐘）【舉例】【幻燈顯示】講述（約5分鐘）【幻燈顯示】講述（約5分鐘）【幻燈顯示】【講述】（約20分鐘）【幻燈顯示】【講述】顯示透析病人圖片（3副），統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)：腎內(nèi)科占40.92%，泌尿外科14.88%，ICU占12.91%，腎前性30%：腎性50%，腎后性：20%。急性腎衰竭是臨床各科室比較常見(jiàn)的病因復(fù)雜的危重疾病，簡(jiǎn)單介紹附屬醫(yī)院透析病床的發(fā)展，發(fā)病原因：腎前性主要有：血容量不足，外傷，感染等：腎性：腎病綜合癥、中毒等，腎后性：泌尿系結(jié)石，前列腺增生、腫瘤等梗阻性疾病，該病涉及臨床每個(gè)科室，不管同學(xué)從事那個(gè)專(zhuān)業(yè)，均需掌握該疾病，各位同學(xué)是否遇到或聽(tīng)說(shuō)腎衰竭需要透析的病人，患病后病人及家屬會(huì)遇到怎樣的困難，看病需花費(fèi)多少？這個(gè)問(wèn)題大家課后討論一、定義（板書(shū)書(shū)寫(xiě)）急性腎衰竭（acuterenalfailure,ARF）指短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾天）發(fā)生的腎臟功能減退，從而導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積為主要特征的臨床綜合癥急性腎衰竭指短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，發(fā)病時(shí)間短，病因明確，如失血性休克，藥物中度，急性尿路梗阻，中度感染等，同時(shí)意味著如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可以及時(shí)取出病因，糾正腎衰竭。它和慢性腎衰竭不同，慢性腎衰竭為不可逆的需長(zhǎng)期透析。27歲的男性，以慢性前列腺炎治療1年，尿內(nèi)有蛋白未重視二、急性透析質(zhì)量倡議（AcuteDialysisQualityInitiativeADQI）根據(jù)血清肌酐值及尿量變化提出RIFLE(risk-injury-failure-loss-endstagerenaldisease)分期標(biāo)準(zhǔn)，我們臨床工作中主要同學(xué)血肌酐及尿量判斷有無(wú)腎衰竭，腎小球?yàn)V過(guò)率檢查較準(zhǔn)確，可行腎ECT檢查判斷（為無(wú)創(chuàng)檢查，方便、快捷，越600元），尿量的明顯減少三、病因和分類(lèi)（板書(shū)）（一）腎前性（板書(shū)）大量出血、失液等引起血容量不足；心衰、心率失常引起的心排出量降低；感染、過(guò)敏、血循環(huán)減少繼發(fā)血管阻力增加，起初無(wú)腎實(shí)質(zhì)屬功能性，可恢復(fù)，不及時(shí)處理，引起腎小管壞事出現(xiàn)急性腎損傷（二）腎性（板書(shū)）主要由腎缺血和腎毒素引起的腎實(shí)質(zhì)損害，如：腎小球、腎間質(zhì)腎炎；藥物、金屬中毒，造影劑，化療藥物，多位不可逆損害（三）腎后性（板書(shū)）尿路梗阻，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)解除梗阻，可恢復(fù)腎功四、臨床表現(xiàn)（板書(shū)）：臨床上急性腎衰竭分為少尿性和非少尿性，少尿性病程分少尿（或無(wú)尿）期、多尿期和恢復(fù)期，我們重點(diǎn)講解少尿期臨床表現(xiàn)（一）、少尿無(wú)尿期（板書(shū)）1、尿量減少（板書(shū)）成人24小時(shí)＜400ml為少尿，＜100ml為無(wú)尿，非少尿性行急性腎衰竭：病人在進(jìn)行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)，每日尿量大于400ml.原因：部分腎單位損害，腎小管重吸收功能損害嚴(yán)重，腎髓質(zhì)濾液中水分重吸收少。2、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥（板書(shū)）由于腎小球?yàn)V過(guò)率降低，蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物（肌酐、尿素氮、酚、胍等）不能經(jīng)腎排泄，形成尿毒癥3、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（板書(shū)）（1）水過(guò)多水分大量積聚+內(nèi)生水導(dǎo)致高血壓，肺水腫，腦水腫。（2）高鉀血癥：90%經(jīng)過(guò)腎排泄，少尿引排出受限+感染擠壓引起的細(xì)胞分解，鉀離子釋放增加+酸中毒引起細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，引起腎衰死亡的常見(jiàn)原因，表現(xiàn)為：心律失常。（3）高鎂血癥：60%有糞便排泄，40%有尿液排泄，腎衰時(shí)血鎂、血鉀平行改變，心電圖：QRS波增寬，T波增高。引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，呼吸抑制。（4）低鈉血癥和低氯血癥：水潴留引起稀釋性低鈉，嘔吐致鈉丟失過(guò)多，表現(xiàn)為呼吸淺快等（5）高磷血癥低鈣血癥：細(xì)胞裂解血磷升高，60-80%轉(zhuǎn)向腸道，形成磷酸鈣-低鈣血癥，表現(xiàn)為：肌肉抽搐，加重高血鉀對(duì)心肌的毒性(6)代謝性酸中毒：無(wú)氧代謝增加+腎小管損害導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物排出、轉(zhuǎn)化障礙，表現(xiàn)為：呼吸深快，面色潮紅，加重高鉀血癥。4、全身癥狀（板書(shū)）：由于體液過(guò)多、尿少，出現(xiàn)高血壓、肺、腦水腫，牙齦、消化道出血—DIC(二)多尿期定義和時(shí)間、特點(diǎn)（板書(shū)）在少尿或無(wú)尿7-14天后，當(dāng)24小時(shí)尿量＞800ml以上進(jìn)入多尿期，一般歷時(shí)14天。第一周，腎小管上皮細(xì)胞功能未完全恢復(fù)，尿量增加，但肌酐、尿素氮、血鉀繼續(xù)升高；進(jìn)一步恢復(fù)后尿量繼續(xù)增加，引起低鉀、低鈉、脫水現(xiàn)象提示同學(xué)回憶是否遇到腎衰病人？詢(xún)問(wèn)同學(xué)有沒(méi)有前列腺炎？結(jié)合臨床實(shí)際工作，提問(wèn)同學(xué)如何觀察尿量？提問(wèn)同學(xué)有誰(shuí)見(jiàn)過(guò)農(nóng)業(yè)抽水灌溉嗎？提問(wèn)同學(xué)：尿量少一定有腎衰嗎？提問(wèn)同學(xué)為什么是主要死亡原因給同學(xué)畫(huà)面、數(shù)字信息強(qiáng)調(diào)該疾病的危害及重要性突出時(shí)間（幾小時(shí)至幾天）板書(shū)書(shū)寫(xiě)活躍氣氛，吸引同學(xué)注意力提醒同學(xué)為了解內(nèi)容插入圖片講解發(fā)病部位，引用水泵機(jī)制使問(wèn)題形象化插入警示語(yǔ)，提醒大家重點(diǎn)來(lái)了插入圖片形象化【幻燈顯示】【講述】（約20分鐘）【幻燈顯示】【講述并提問(wèn)】（約15分鐘）（三）恢復(fù)期（板書(shū)）3-6個(gè)月恢復(fù)正常，少數(shù)因腎組織纖維化轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全五、診斷和鑒別診斷（板書(shū)）（一）、病史和體格檢查（板書(shū)）三個(gè)方面：腎前性因素，腎性因素，腎后性因素（二）、尿液檢查（板書(shū)）1、精確記24小時(shí)尿量：導(dǎo)尿記尿量2、顏色性狀：醬油色提示有溶血；棕色管型：急性腎小管壞死；大量紅細(xì)胞管型和蛋白：急性腎小球腎炎；白細(xì)胞管：急性腎盂腎炎。（三）血液檢查（板書(shū)）：血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞增多提示間質(zhì)性腎炎；腎功能；血生化；血?dú)夥治?。（四）AKI早期診斷標(biāo)記物（板書(shū)）血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑，腎損傷分子等（五）影像學(xué)檢查（板書(shū)）泌尿系B超、逆行造影、MRI等影象學(xué)用于腎后性ARF的診斷；腎穿刺活檢用于腎性ARF的診斷。六治療（板書(shū)）（一）少尿無(wú)尿期（板書(shū)）1、液體管理（板書(shū)）：嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量，原則：量出而入，寧少勿多。根據(jù)“顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水的公式為補(bǔ)液依據(jù)。根據(jù)血生化，嚴(yán)禁補(bǔ)鉀，一般不補(bǔ)鈉，注意補(bǔ)鈣。每天體重.減少0.5kg為佳。糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（板書(shū)）當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L：10%葡萄糖酸鈣20ml靜推，5%碳酸氫納100ml靜滴，10%葡萄糖250ml+胰島素6U靜滴。當(dāng)血鉀＞6.5mmol/L：血液透析，口服鈣型離子交換樹(shù)脂或?qū)?shù)脂懸于25%山梨醇保留灌腸當(dāng)血漿[HCO3-]低于15mmol/L時(shí)：5%碳酸氫納100ml-200ml，血液透析是治療嚴(yán)重酸中毒的最好方法3、營(yíng)養(yǎng)支持（板書(shū)）：低蛋白、高能量、高維生素。目的是減少蛋白質(zhì)分解，減緩血尿素氮、血肌酐及血鉀的升高。4、嚴(yán)格控制感染（板書(shū)）選擇抗生素避免腎毒性和含鉀制劑5、腎臟替代治療（板書(shū)）（1）血液透析：血液和透析液間的物質(zhì)交換在濾過(guò)膜兩側(cè)完成，彌散作用是物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，主要對(duì)小分子物質(zhì)清楚，包括鉀、鈉、肌酐、尿素氮。（2）血液濾過(guò)：利用濾過(guò)膜兩側(cè)的壓力差清楚通過(guò)擴(kuò)散滲透原理快速清除過(guò)多的水分、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物，利于中、大分子的物質(zhì)清除。（3）連續(xù)性腎替代療法：能連續(xù)、緩慢清除水分及溶質(zhì)及炎癥介質(zhì)，符合生理，利于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人，改善嚴(yán)重感染和MODS病人預(yù)后，多用于外傷，嚴(yán)重感染病人（4）腹膜透析：設(shè)備和操作簡(jiǎn)單，不需建立通道和抗凝，適合于有出血傾向，術(shù)后及顱內(nèi)出血的病人，有利于營(yíng)養(yǎng)支持治療（二）多尿期的治療（板書(shū)）:保持水電解質(zhì)平衡，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，增加體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥的發(fā)生。液體是前一天尿量的2/3或1/2；尿量＞1500ml時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀；尿量＞3000ml補(bǔ)3-5g提問(wèn)同學(xué)病史采集要點(diǎn)及書(shū)寫(xiě)病例提問(wèn)同學(xué)高鉀血癥危害？闡述各項(xiàng)影像檢查的優(yōu)缺點(diǎn)，如何選擇檢查項(xiàng)目結(jié)合臨床簡(jiǎn)述抗生素的應(yīng)用原則教師活動(dòng)教學(xué)內(nèi)容學(xué)生活動(dòng)備注教師將材料提前一周以組為單位發(fā)給同學(xué)，課下查找質(zhì)料自由論壇（50分鐘）一、病情簡(jiǎn)介曲阜孔莊有位孔老漢，65歲，正在玉米地里掰玉米，突然感到腰窩疼痛，一陣寒氣自足底襲來(lái)，他扶著腰痛苦的蹲在地上，老伴王大媽急忙跑過(guò)來(lái)扶住老漢，邊幫孔老漢揉腰邊抱怨說(shuō)：你的腰痛都兩年了，腿腫的走路都困難，這幾天腰痛的都直不起來(lái)了，昨天還發(fā)熱，你還要命嗎，趕快去醫(yī)院吧。到了醫(yī)院急診科，張醫(yī)生給孔老漢測(cè)了血壓：180/100mmHg，量了體溫：38.5度，詢(xún)問(wèn)老漢哪兒不舒服？有沒(méi)有吃過(guò)藥？過(guò)去得過(guò)什么??？，老漢回答說(shuō)：這幾日老想吐，全身沒(méi)勁，不想吃飯，睡不著覺(jué)，尿的也少。然后張醫(yī)生給老漢做了檢查如下：T38.5．5℃，P90次／分，R24次/分，BP185／100mmHg，神志清楚，貧血、痛苦貌，呼吸急促，雙肺未及啰音，腹軟，深壓痛，無(wú)反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛。雙踝部可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī):Hb：83g/L，WBC：15．5×109／L。尿常規(guī)：蛋白(4+)，白細(xì)胞3+。腎功：Cr908.4umol／L，BUN28．4mmoI／L血生化：K+6.8mmol/L,Na+130mmol/LB超示：右腎盂分離3.0，于右輸尿管末段一1.2×0.9cm強(qiáng)回聲，后伴聲影；左腎盂分離2.0，輸尿管上段擴(kuò)張，中下段因腸脹氣顯示不清。二、提出的問(wèn)題：腰背部疼痛的有關(guān)疾病有哪些？引起尿量減少的因素有哪些？該病人有哪些臨床表現(xiàn)？應(yīng)進(jìn)一步完善做哪些相關(guān)檢查？結(jié)合該病人如何治療高鉀血癥？4.該病人的主要診斷有哪些？給出你的治療方案。參考答案一、腰背部疼痛的有關(guān)疾病有哪些？引起尿量減少的因素有哪些？（一）腰背部疼痛的有關(guān)疾病有哪些？1.腎、輸尿管病變（泌尿系結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、梗阻等）2.急性胰腺炎3.膽囊、膽管疾病4.腰肌勞損5.脊柱、脊髓病變（椎管狹窄、椎間盤(pán)突出、椎管腫瘤等）6.胸部疾?。ǚ窝?、急性心梗等）7.腹膜后病變（腹膜后腫瘤、感染、腸系膜栓塞等）2.引起尿量減少的因素引起尿量減少的因素有哪些？1.腎前性：有效血容量減少2.腎性：腎實(shí)質(zhì)的損害3.腎后性：腎以下尿路梗阻該病人有哪些臨床表現(xiàn)？應(yīng)進(jìn)一步完善做哪些相關(guān)檢查？（一）該病人有哪些臨床表現(xiàn)？1.尿量減少2.氮質(zhì)血癥3.水腫4.發(fā)熱，腰痛5.高鉀、低鈉血癥6.高鎂、高磷、酸中毒7.高血壓，消化道癥狀（二）應(yīng)進(jìn)一步完善做哪些相關(guān)檢查？1.凝血常規(guī)、血型、肝炎五項(xiàng)、輸血前抗體，血?dú)夥治?，血糖監(jiān)測(cè)2.輸尿管全稱(chēng)CT檢查3.心電圖、心臟超、胸片、肺功能檢查三、結(jié)合該病人如何治療高鉀血癥？1.停用一切含有鉀的藥物或溶液及食物。2.降低血清鉀濃度的措施（1）使K暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液l00～200ml或25%葡萄糖溶液l00～200ml，每5g糖加入胰島素1U靜脈滴注等；腎功能不全者可用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，作24小時(shí)緩慢靜脈滴人（2）對(duì)抗心律失常：靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液20ml。鈣與鉀有對(duì)抗作用，能緩解K對(duì)心肌的毒性作用。（3）應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂：每日口服4次，每次15g，可從消化道攜帶走較多的鉀離子（4）透析療法：有腹膜透析和血液透析，用于上述療法仍不能降低血清鉀濃度時(shí)。四、該病人的主要診斷有哪些？給出你的治療方案。1.主要診斷腎積水右輸尿管結(jié)石左輸尿管梗阻尿路感染慢性腎衰竭（氮質(zhì)血癥期）慢性腎小球腎炎糖尿病高血壓2.治療方案（1）一般治療：心電監(jiān)護(hù)、吸氧，輸液，應(yīng)用光譜抗生素防治感染（注意輸液量及避免使用腎毒性藥物，嚴(yán)格控制水、鈉攝入量，堅(jiān)持“量出為入”的原則）（2）放置雙J管或腎穿刺引流解除梗阻，血液透析，改善腎