沉寂的殺手深靜脈血栓

沉寂的殺手深靜脈血栓第1頁/共30頁深靜脈血栓（DVT）的概述深靜脈血栓（DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。下肢深靜脈血栓（LDVT）最為常見，其中左下肢發(fā)病率高于右下肢。第2頁/共30頁深靜脈血栓（DVT）的概述

癥狀隱匿，漏診、誤診率高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院非預(yù)期死亡的最常見原因---“沉寂的殺手”。第3頁/共30頁深靜脈血栓（DVT）的概述據(jù)統(tǒng)計約80%的深靜脈血栓是“沉默”的、無臨床表現(xiàn)的；70％以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。在美國血栓性疾病是排在第三位的常見血管疾病，僅次于冠心病和高血壓，在西方國家，深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率分別約為1‰和0.5‰。在中國，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見病、多發(fā)病，而且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢。第4頁/共30頁幾個相關(guān)概念DVT(深靜脈血栓形成)：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。PTE（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。VTE（靜脈血栓栓塞癥):VTE=DVT+PTE,DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。PE(肺栓塞)或稱肺動脈栓塞是血栓性或者其它性質(zhì)的栓子（如氣體、羊水、脂肪），順血流堵塞肺動脈的臨床綜合征。第5頁/共30頁

“經(jīng)濟艙綜合癥”深度靜脈血栓癥又名“經(jīng)濟艙綜合癥”是指乘坐飛機經(jīng)濟艙的乘客長時間坐在狹小的座位上不動，導(dǎo)致雙下肢靜脈血液回流減慢，血液淤滯，從而使下肢靜脈血液發(fā)生凝固形成血栓。在下飛機活動后，血栓脫落，隨血流經(jīng)右心室到達肺動脈并在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺臟血氧交換困難。引起呼吸困難、胸痛、咯血等。因此，久坐的旅客要多起身活動，防止深靜脈血栓的形成。第6頁/共30頁深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段。在我國長期以來，絕大多數(shù)PE被誤診、漏診，是"猝死"的重要原因之一。近年來，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術(shù)不斷提高，對這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率"三高"疾病進行正確的診斷治療。成為血栓科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、周圍血管科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等臨床醫(yī)師研究的熱門課題。第7頁/共30頁關(guān)于肺栓塞（PE）PE的臨床癥狀多種多樣，缺乏特異性，僅有20%的患者出現(xiàn)典型的肺梗死三聯(lián)征：胸痛、咯血、呼吸困難。癥狀的嚴重程度差別很大，可以從無癥狀到血流動力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。PE的栓子90%~95%來源于下肢DVT。致死性PE發(fā)生前常無先兆，生前確診者僅占三分之一。致死性PE的患者多數(shù)在癥狀出現(xiàn)后30分鐘內(nèi)死亡。第8頁/共30頁關(guān)于肺栓塞（PE）

據(jù)近年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺栓塞在美國已成為僅次于腫瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因。每年新發(fā)生約65萬人，約2/3漏診，其中1/3尚未診斷和治療即死亡。

法國肺栓塞每年發(fā)生率超過10萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見。英格蘭和威爾士的住院病人中每年有肺栓塞患者6.5萬例，而在意大利每年發(fā)生肺栓塞病例不少于6萬例。第9頁/共30頁關(guān)于肺栓塞（PE）

中國對于深靜脈血栓的預(yù)防仍處于美國10年前的狀況，認識嚴重不足。過去一直認為肺栓塞較罕見，長期以來未得到應(yīng)有的重視，許多病例在尸檢時才被發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者統(tǒng)計：每10萬人群中，每年有DVT患者160人，其中60人并發(fā)PE。第10頁/共30頁大約有80%的DVT患者無臨床癥狀在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在瀕臨死亡前檢查出來的第11頁/共30頁DVT的形成機制第12頁/共30頁為何形成血凝塊-Virchow’三聯(lián)征血流淤滯血液循環(huán)流速減慢.血流淤滯同時發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時間..血管壁損傷發(fā)生在手術(shù)肢的操作過程中如全膝或全髖成型術(shù)中,會扭折血管靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張和內(nèi)皮細胞損傷..凝血功能改變術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。

第13頁/共30頁VTE基于病因?qū)W的危險因素-血流淤滯年齡>40歲慢性心力衰竭制動腹腔鏡手術(shù)下肢骨折惡性腫瘤肥胖癱瘓妊娠既往發(fā)生DVT休克腹部/盆腔腫瘤靜脈曲張血流瘀滯第14頁/共30頁?中心靜脈血管通路?感染相關(guān)內(nèi)皮損傷?骨折?低氧?靜脈用藥?靜脈注射刺激性藥物?起搏器導(dǎo)線?手術(shù)?創(chuàng)傷?靜脈擴張VTE基于病因?qū)W的危險因素-血管壁損傷血管壁損傷第15頁/共30頁VTE基于病因?qū)W的危險因素-凝血功能改變年齡>40歲麻醉脫水DIC彌散性血管內(nèi)凝血使用肝素血小板減少激素治療高纖維蛋白原血癥惡性腫瘤真性紅細胞增多癥妊娠或產(chǎn)后遺傳性或獲得性疾病高凝狀態(tài)凝血功能改變第16頁/共30頁DVT危險度分級

低危

年齡<40歲，較小的外科手術(shù)(30min以內(nèi))，無其他危險因素，長期臥床。中危

有危險因素的較小手術(shù)，40-60歲;無危險因素的非大手術(shù);<40歲，無危險因素的大手術(shù)。高危

>60歲，或有危險因素的非大手術(shù);40-60歲，有危險因素，即既往有靜脈血栓栓塞征（VTE)、腫瘤、血液高凝狀態(tài)的大手術(shù)。極高危

>40歲，既往有靜脈血栓栓塞征病史的大手術(shù);髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù);髖部骨折手術(shù)、重度創(chuàng)傷、骨髓損傷。第17頁/共30頁DVT的臨床癥狀DVT經(jīng)常是無癥狀的小腿痛或觸痛，或者兩者兼具腫脹與浮腫遠端DVT膝關(guān)節(jié)以下腫脹，近端DVT腫脹直至腹股溝皮膚溫度升高淺靜脈擴張 股青腫或股白腫第18頁/共30頁DVT的診斷靜脈造影證實有DVT的病人，僅20-30%具有標(biāo)準DVT癥狀和體征。50％患者缺乏DVT的臨床癥狀及體征，故單憑臨床診斷DVT常較困難，必須有輔助檢查幫助診斷。目前多普勒超聲檢查和MRI為首選檢查方法。靜脈造影仍是診斷DVT的金標(biāo)準。第19頁/共30頁

防微杜漸

下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護理

第20頁/共30頁深靜脈血栓重在預(yù)防預(yù)防在先

加強評估及時處理第21頁/共30頁預(yù)防與護理之---重點觀察和宣教

針對DVT的危險度分級，加強對具有高危和極高危發(fā)生DVT病人的觀察和護理，護士應(yīng)主動與患者交流，講解發(fā)生DVT的病因、危險因素及后果，提高患者的警惕性;講解下肢DVT常見的癥狀，告知患者如有不適及時告訴醫(yī)生、護士第22頁/共30頁預(yù)防與護理之---環(huán)境.創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的濕溫度，以利于靜脈回流；.保暖，室溫應(yīng)保持在25℃左右，室溫過低會導(dǎo)致血管痙攣；.創(chuàng)造無煙環(huán)境，關(guān)注吸煙患者，勸其戒煙，長期吸煙患者血液中所含的有毒物質(zhì)抑制了血管內(nèi)皮細胞合成和分泌血管活性物質(zhì)，周圍血管內(nèi)皮細胞釋放的內(nèi)源性舒張因子減少，使血液處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)DVT。第23頁/共30頁預(yù)防與護理之---嚴密觀察早期癥狀

典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、皮溫高和膚色加深；早期診斷，早期治療DVT的關(guān)鍵：加強觀察，認真聽取患者的主訴，對比觀察雙下肢顏色、溫度、腫脹程度和感覺運動情況；為早期診斷提供臨床依據(jù)：測量肢體周徑，因腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現(xiàn)，可伴淤血和靜脈曲張，如兩側(cè)肢體同一平面的周徑差>0.5cm，及時通知醫(yī)師，警惕有DVT發(fā)生的可能。第24頁/共30頁預(yù)防與護理之---促進血液回流

體位和活動梯度加壓彈力襪間斷充氣加壓肌體肌肉電刺激足底泵等機械方法第25頁/共30頁抬高下肢20一30度，膝關(guān)節(jié)屈曲5度目的：保護護膝關(guān)節(jié)運動功能和利于患肢血液回流，預(yù)防水腫。要求:患肢遠端足尖應(yīng)高于心臟水平抬高下肢第26頁/共30頁梯度加壓彈力襪