淺談合理用藥

淺談合理用藥第1頁/共68頁

目錄

概述一二合理用藥的措施四不合理用藥現(xiàn)狀分析二合理用藥注意事項三第2頁/共68頁一、概述

（一）國際上對合理用藥的定義（二）合理用藥觀念的發(fā)展過程（三）合理用藥的基本要素（四）合理用藥的特征第3頁/共68頁國際上對合理用藥的定義國際上藥學(xué)屆的同仁已就合理用藥這個概念達成共識，給合理用藥賦予了更科學(xué)完整的定義：合理用藥就是以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬?/p>

。

近年來WHO對合理用藥給出了新的定義：患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔時間和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負擔得起（對患者和社會的費用最低）。第4頁/共68頁合理用藥觀念的發(fā)展過程合理用藥觀念的發(fā)展過程

合理用藥思想是人類在接受慘痛教訓(xùn)，認真反思之后，開始控制自己創(chuàng)制的“魔鬼”（藥品）的正確反應(yīng)。從藥師的角度，對合理用藥的理解和做法經(jīng)歷了3個發(fā)展階段。

1、臨床用藥管理階段

自20世紀60年代起，隨著幾起嚴重的藥物不良反應(yīng)事件的爆發(fā)，藥師開始將臨床用藥管理作為藥房業(yè)務(wù)工作的主流。概念：用藥管理是一個集知識、理解、判斷、過程、技術(shù)、管理和倫理為一體的系統(tǒng)，旨在保證藥物使用具有理想的安全性。工作內(nèi)容：藥師主要通過對藥品的獲得(采購、制備)、開方、配發(fā)和用藥監(jiān)測進行有效的管理，實現(xiàn)臨床用藥管理[4]。在臨床用藥管理階段，藥師開始積極參與到臨床用藥過程之中，藥師關(guān)注的焦點是用藥過程的合理化。這時判斷用藥是否合理的標準是安全、有效，而且明確了安全性是首要的。

這一階段的工作內(nèi)容我院已能完全做到。

第5頁/共68頁合理用藥觀念的發(fā)展過程

2、

臨床藥學(xué)階段

70年代，臨床藥學(xué)興起。臨床藥師的主要任務(wù)：包括參加查房和會診，對病人的藥物治療方案提出合理建議；對一些藥物進行治療藥物監(jiān)測，確保這些藥物的有效性和安全性；向醫(yī)護人員和其他藥學(xué)人員提供藥物信息咨詢服務(wù)；直接對病人進行用藥指導(dǎo)，提高病人對藥物治療的依從性；監(jiān)測和報告藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用；培訓(xùn)藥房在職人員和實習(xí)學(xué)生等。臨床藥師的常規(guī)工作是直接接觸患者，監(jiān)測藥物使用過程和結(jié)果。由于藥動學(xué)理論和技術(shù)的成熟，可以采用先進的方法和手段實際檢測到血藥濃度等數(shù)據(jù),以此作為評價用藥合理與否的指標，進而調(diào)整和控制藥物治療的實施。這一階段，合理用藥由監(jiān)測用藥過程進化到優(yōu)化用藥過程。這一階段的工作內(nèi)容我院現(xiàn)在只開展了一部分，由于沒有參加查房和會診，所以為開展對病人的藥物治療方案提出合理建議和治療藥物監(jiān)測兩項工作，但是其余各項工作均已開展。第6頁/共68頁合理用藥觀念的發(fā)展過程

3、

藥學(xué)保健階段

“藥學(xué)保健”開始于上世紀90年代，使藥師的工作模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，由以供應(yīng)藥品、治療疾病為主的傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變完全以患者為中心的模式。

藥師向患者提供藥學(xué)保健的主要任務(wù)是：發(fā)現(xiàn)、防止和解決用藥過程中出現(xiàn)的問題。藥品供應(yīng)工作作為藥學(xué)保健的組成部分，逐漸轉(zhuǎn)移給藥士之類的藥學(xué)技術(shù)人員完成。這種新型的藥學(xué)服務(wù)模式，把藥師從繁瑣的事務(wù)性工作中解放出來，強化了藥師在臨床醫(yī)療實踐和用藥中的地位和作用。藥師不僅對所提供的藥品質(zhì)量負責，而且要對藥品使用的結(jié)果負責。這一階段的工作內(nèi)容在全國范圍內(nèi)開展的醫(yī)院也不多，漢中地區(qū)各醫(yī)院未開展。第7頁/共68頁合理用藥基本要素合理用藥的基本要素：包括4個方面：安全性、有效性、經(jīng)濟性、適當性。離開這4個要素，用藥的合理性便沒有實質(zhì)內(nèi)容。每一方面都包含深刻的內(nèi)容，從理論上講，合理用藥必須兼顧這4個方面，光考慮其中一兩個因素的用藥，不能算真正意義上的合理用藥。

第8頁/共68頁合理用藥概念的特征

從合理用藥概念的來源和發(fā)展可以看出，合理用藥的概念具有兩個特征：

（一）是動態(tài)發(fā)展的：隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對合理用藥的再評價，新的理論會完善甚或是糾正傳統(tǒng)的理論。例如：β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的聯(lián)合使用。傳統(tǒng)理論認為兩者相互拮抗，而在當今醫(yī)療實踐中，這種經(jīng)驗用藥卻有著明顯的協(xié)同作用。但是，這一聯(lián)合用藥方法在很多方面還處于學(xué)術(shù)討論和實踐驗證階段，我們在使用時應(yīng)慎重，要了解這一聯(lián)合用藥所主要針對的適應(yīng)癥、用藥量及用藥次序，不能盲目使用。第9頁/共68頁現(xiàn)已認可的部分適應(yīng)癥：①下呼吸道感染，肺炎，尤其是社區(qū)獲得性肺炎（CAP)。原因：a、分布不同：大環(huán)內(nèi)酯類在肺部濃度明顯高于其他部位，β-內(nèi)酰胺類全身分布。b、作用部位不同：大環(huán)內(nèi)酯類在細胞內(nèi)濃度很高，在巨噬細胞內(nèi)的濃度高于細胞外20～30倍，β-內(nèi)酰胺類在細胞外液發(fā)揮殺菌作用。②難治的、復(fù)雜的混合感染（可先用殺菌劑，后用抑菌劑）。③細菌生物被膜(BF)：細菌產(chǎn)生多糖將自己包裹形成保護膜，影響抗菌效果。易形成生物被膜的細菌主要有綠膿桿菌、大腸桿菌及肺炎克雷白桿菌等，尤以綠膿桿菌為嚴重。先用少量大環(huán)內(nèi)酯類藥物以減少多糖的產(chǎn)生，破壞細菌生物被膜，后用β-內(nèi)酰胺類抗生素發(fā)揮其強大的殺菌作用而將細菌清除。④其他。新知識、新方法，我們在使用時必須慎重，盲目使用必然會造成不合理用藥。第10頁/共68頁合理用藥概念的特征（二）是相對的：

評價某種治療方案是否合理，是相對于其他治療方案而言的；需要權(quán)衡其他各種因素。

實際上也是不存在絕對有效、完全無不良反應(yīng)的藥物的，就安全性和經(jīng)濟性而言，不是一個量或度的概念，而是比值的概念，即：效價比。第11頁/共68頁二、用藥現(xiàn)狀分析（一）不合理用藥的表現(xiàn)（二）不合理用藥的后果（三）造成不合理用藥的因素第12頁/共68頁不合理用藥表現(xiàn)用藥監(jiān)測指標略陽醫(yī)院門診處方指標監(jiān)測項目均值干預(yù)結(jié)果（%）2012年2013年平均用藥品種數(shù)（種）----

---就診使用通用名處方的百分率（％）---↑就診使用抗菌藥物處方的百分率（％）---↓就診使用針劑處方的百分率（％）--↓處方平均金額（元）--↓門急診處方的合格率（%）--↑第13頁/共68頁不合理用藥表現(xiàn)用藥監(jiān)測指標略陽醫(yī)院住院部指標監(jiān)測項目均值干預(yù)結(jié)果(措施)（%）2012年2013年住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)(個)---住院患者使用抗菌藥物的百分率（%）---抗菌藥物使用強度(DDD)---抗菌藥物特殊使用品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率(%)---住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率(%)---.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率（%）---清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)---接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5—2.0小時內(nèi)給藥百分率---第14頁/共68頁不合理用藥表現(xiàn)

要做到合理用藥，就應(yīng)當嚴格執(zhí)行相關(guān)的政策法規(guī)、規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理。

相關(guān)的政策法規(guī)及技術(shù)規(guī)范有：《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》《國家處方集》等

第15頁/共68頁▼2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》▼2008衛(wèi)生部《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》▼2009衛(wèi)生部38號文件《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

▼2010

衛(wèi)生部《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南（試行版）》

▼2010醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)

▼2012衛(wèi)生部令《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》▼醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2012工作任務(wù)分解量化指標不合理用藥表現(xiàn)抗菌藥物國家相關(guān)規(guī)定第16頁/共68頁不合理用藥表現(xiàn)

抗菌藥物國家相關(guān)規(guī)定▼《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》▼2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第17頁/共68頁不合理用藥表現(xiàn)一：抗菌藥物的不合理使用

1、一類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用率*%（要求：<30%），平均使用時間-天（規(guī)定：術(shù)前0.5—2小時給藥，一般不超過24小時，最長不超過48小時，超時使用要有感染指征）

2、住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率為*%，（要求：>30%）3、抗菌藥物的遴選不適宜：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范性文件均指出了對某一疾病的首選、次選及備選藥品，臨床使用時應(yīng)盡量參考。例如：急性扁桃體炎的致病菌多為溶血性鏈球菌，肺炎的致病菌多為肺炎鏈球菌，在經(jīng)驗治療中，應(yīng)首選青霉素鈉，次選大環(huán)內(nèi)酯類或頭孢唑林鈉。對溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的感染，第三代頭孢菌素的療效不及第一代頭孢菌素和青霉素鈉。4、聯(lián)合用藥不適宜：例如：克林霉素與替硝唑聯(lián)用（特殊情況除外）；頭孢西丁與甲硝唑聯(lián)用，克林霉素和頭孢西丁抗菌譜已涵蓋厭氧菌，無需再用替硝唑、甲硝唑。

5、其他不合理用藥表現(xiàn)見“處方點評”。第18頁/共68頁不合理用藥表現(xiàn)二：中成藥使用不合理1、功能主治、辨證施治不適宜：許多非中醫(yī)醫(yī)師對中藥不能辨證施治，但是中成藥卻在大量被使用，尤其是心腦血管類中成藥經(jīng)常聯(lián)合使用。2、聯(lián)合用藥不適宜：由于對中成藥成分缺乏了解，聯(lián)合用藥造成重復(fù)用藥。例如：百令膠囊合用金水寶（蟲草菌絲體干粉）;銀杏酮酯滴丸合用杏靈分散片（主要成分銀杏酮酯），均為重復(fù)用藥。3、中藥注射劑使用中的配伍禁忌：中藥注射劑現(xiàn)已全部單獨配制使用，但是，在續(xù)液時往往因為沒有沖管而造成藥品變色、沉淀等理化反應(yīng)，威脅到醫(yī)療安全。第19頁/共68頁不合理用藥表現(xiàn)三：處方點評中存在的問題代碼不合理用藥項目備注（1）不規(guī)范處方01-1處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的1-2醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的1-3藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）1-4新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的1-5西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的01-6未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的1-7藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的1-8用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的1-9處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的第20頁/共68頁不合理用藥表現(xiàn)三：處方點評中存在的問題1-10開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的1-11單張門急診處方超過五種藥品的1-12無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的1-13開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的01-14醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的1-15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的*（2）用藥不適宜處方02-1適應(yīng)證不適宜的2-2遴選的藥品不適宜的第21頁/共68頁不合理用藥表現(xiàn)三：處方點評中存在的問題2-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的02-4無正當理由不首選國家基本藥物的2-5用法、用量不適宜的2-6聯(lián)合用藥不適宜的2-7重復(fù)給藥的2-8有配伍禁忌或者不良相互作用的2-9其它用藥不適宜情況的（3）出現(xiàn)下列情況之一的處方應(yīng)當判定為超常處方03-1無適應(yīng)證用藥03-2無正當理由開具高價藥的03-3無正當理由超說明書用藥的03-4無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的0總計不合格處方0第22頁/共68頁不合理用藥表現(xiàn)三：處方點評中存在的問題第一部分“不規(guī)范處方”。表現(xiàn)較為突出的有：第23頁/共68頁不合理用藥表現(xiàn)三：處方點評中存在的問題第二部分“用藥不適宜處方”

。主要表現(xiàn)有：第三部分“超常處方”：第24頁/共68頁不合理用藥的后果1、延誤疾病治療2、浪費醫(yī)藥資源3、用藥安全性下降第25頁/共68頁不合理用藥的后果：延誤疾病的治療

用藥不對癥，給藥量不足，療程短，合并使用藥理作用相互拮抗的藥物等，直接影響到藥物治療的有效性，輕者降低療效，重者加重病情，延誤最佳治療時機，或?qū)е轮委熓?，或使疾病得不到根治，容易?fù)發(fā)，增加病人痛苦和治療的難度。如濫用抗生素，極易使病原微生物產(chǎn)生耐藥性，降低治療效果，更為嚴重的是破壞了人類生存微環(huán)境的和諧，人為制造出危害人類生命而且無法有效對抗的頑敵。第26頁/共68頁不合理用藥的后果：浪費醫(yī)藥資源

不合理用藥可造成醫(yī)藥資源有形和無形的浪費。有形的浪費如：無病用藥、多開不服、重復(fù)給藥和無必要的合并使用多種藥物等不合理消耗。無形的浪費可以包括處置藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病，這些都會增加醫(yī)藥資源的耗費，也往往容易被醫(yī)藥人員和病人所忽視。

第27頁/共68頁不合理用藥的后果：用藥安全性降低1、不良反應(yīng)加重：不良反應(yīng)包括副作用、毒性作用、過敏反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異性遺傳反應(yīng)、三致作用、細菌病毒寄生蟲等致病菌的耐藥性，二重感染、后遺反應(yīng)、藥物依賴性等。不良反應(yīng)是藥品所固有的，一般是可預(yù)知的，但有的是不可避免的，有的則是難以恢復(fù)的。不合理的配伍或超劑量使用，導(dǎo)致不良反應(yīng)加重。例：左氧氟沙星與環(huán)丙沙星屬于同一類抗菌藥物，聯(lián)合使用增加喹諾酮類不良反應(yīng)。第28頁/共68頁不合理用藥的后果用藥安全性降低2、發(fā)生藥源性疾病(DID)：既包括正常用法用量下產(chǎn)生的不良反應(yīng)，也包括因超量、超時、誤服或錯用等不正確使用藥物所引起的疾病。從結(jié)果上是比較嚴重的，而從原因上既可以是藥物不良反應(yīng)，也可能是用藥差錯。有的是可逆的，例如：破傷風(fēng)脫敏注射后仍然發(fā)生過敏反應(yīng)，經(jīng)治療后恢復(fù)。有的是不可逆的，例如：氨基甙類致小兒耳聾等。第29頁/共68頁不合理用藥的后果用藥安全性降低3、釀成藥療事故

因用藥不當造成的醫(yī)療事故被稱為藥療事故。藥療事故有兩方面的原因造成：一是用藥不當發(fā)生了嚴重的甚至是不可逆的損害。二是由于人為的原因如責任心不強等造成嚴重的危害。例1：孕婦使用左氧氟沙星等藥品，使胎兒致畸。第30頁/共68頁不合理用藥的后果用藥安全性降低例2：注射用頭孢曲松鈉與含鈣注射液同時使用可發(fā)生沉淀并導(dǎo)致死亡。

含鈣注射液包括復(fù)方氯化鈉注射液、復(fù)方乳酸鈉注射液、復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液、葡萄糖酸鈣注射液。如果確須聯(lián)合使用，可采用以下兩種方法：一是，都是靜脈滴注時，中間必須至少加一組其他液體進行隔離，否則會有沉淀；二是，同一時間不同途徑給藥，即：分別以注射劑和口服劑給藥。第31頁/共68頁不合理用藥的后果：用藥安全性降低幾個相關(guān)術(shù)語及其關(guān)系1、用藥安全2、用藥差錯3、藥品不良事件（ADE）4、不良反應(yīng)（ADR）5、藥源性疾病（DID）第32頁/共68頁不合理用藥的后果

用藥安全性降低1、用藥安全用藥安全的定義是依靠醫(yī)護人員對藥物不良反應(yīng)和用藥錯誤兩種類型事件的報告，分析和評價這些事件，制定并執(zhí)行有效措施，減少或預(yù)防其再次發(fā)生。這個定義強調(diào)的用藥安全實際上是怎么樣保證用藥安全的過程。首先要收集相關(guān)用藥安全的事件,并對這些事件進行分析，總結(jié)出可以采取的一些有力措施，之后應(yīng)用這些措施減少和預(yù)防差錯事件的再次發(fā)生。這樣一個過程就是用藥安全的過程。第33頁/共68頁不合理用藥的后果

用藥安全性降低2、用藥差錯是指在醫(yī)務(wù)人員、患者或消費者用藥的過程中,任何可能導(dǎo)致用藥不當或?qū)颊咴斐蓚Φ?、可以避免的事件。這些事件涉及醫(yī)療實踐、衛(wèi)生保健產(chǎn)品、工作流程及系統(tǒng)，包括：處方、醫(yī)囑傳達、產(chǎn)品標簽、預(yù)包裝及命名、混合、配藥、發(fā)藥、給藥、教育、監(jiān)測及使用。

這個概念有兩點關(guān)鍵點：一個特征是差錯，第二個特征是可以避免。它不是藥物不良反應(yīng)，不是藥品本身的自然屬性。通過不斷改進用藥安全實踐，實際上用藥差錯是可以避免的。第34頁/共68頁不合理用藥的后果

用藥安全性降低3、藥品不良事件(ADE)藥品不良事件是指藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關(guān)系。一般來說，藥品不良反應(yīng)是指因果關(guān)系已確定的反應(yīng)，而藥品不良事件是指因果關(guān)系尚未確定的反應(yīng)，尚需進一步評估。這個概念的范圍更大，只要是在藥物質(zhì)量過程中，患者出現(xiàn)了不好的事情就可以歸結(jié)到藥品不良事件。

第35頁/共68頁不合理用藥的后果

用藥安全性降低4、不良反應(yīng)（ADR）

藥物不良反應(yīng)（ADR）系指合格的藥品在正常劑量和用法下用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機能時出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。該定義排除有意的或意外的過量用藥及用藥不當引起的反應(yīng)。

藥物不良反應(yīng)的概念要跟用藥差錯分開。它強調(diào)首先這個藥品是合格的,不是由于藥品質(zhì)量問題所引起的一些要害事件。另外還強調(diào)是正常的用法、用量下，把有意的或意外的過量用藥及用藥不當排除出去。所以藥品不良反應(yīng)就是藥品本身的一個自然屬性，是不可避免的，或不可預(yù)防的用藥安全問題。

第36頁/共68頁不合理用藥的后果

用藥安全性降低5、藥源性疾病（DID）

藥源性疾病又稱藥物性疾病，是醫(yī)源性疾病的主要組成部分，指藥物用于預(yù)防、診斷和治療疾病的過程中，因藥物本身的作用、藥物相互作用以及藥物的使用引起機體組織或器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害。既包括正常用法用量下產(chǎn)生的不良反應(yīng)，也包括因超量、超時、誤服或錯用等不正確使用藥物所引起的疾病。

這個概念強調(diào)的是嚴重程度。從結(jié)果上是比較嚴重的，而從原因上既可以是藥物不良反應(yīng)，也可能是用藥差錯。

第37頁/共68頁不合理用藥的后果用藥安全性降低當臨床發(fā)現(xiàn)藥物不良事件時，應(yīng)主動與臨床藥師聯(lián)系，共同分析評估發(fā)生原因。屬于藥品質(zhì)量問題或不良反應(yīng)的，則按規(guī)定程序填寫監(jiān)測報告上報醫(yī)務(wù)科及上級衛(wèi)生部門。（不良反應(yīng)檢測報告每年醫(yī)院有任務(wù)）屬于用藥差錯的，查找出原因，及時處置，降低損害，避免同類失誤的再次發(fā)生。好處：正確了解和認識藥品不良反應(yīng)現(xiàn)象，提高對藥品認識，逐步減少用藥失誤的發(fā)生率，提高用藥的安全性。可使患者減少藥物傷害，使醫(yī)院和個人降低經(jīng)濟損失，減少形象受損。第38頁/共68頁造成不合理用藥的因素合理用藥是人員、藥物和環(huán)境相互作用的結(jié)果，與用藥有關(guān)的各類人員的行為失當和錯誤都可以導(dǎo)致不合理用藥，而藥物本身的特性和一些外在因素如藥品政策等也都是影響合理用藥的因素。第39頁/共68頁造成不合理用藥的因素

-醫(yī)師因素

醫(yī)師負責設(shè)計和實施藥物的治療，所以是造成不合理用藥的主要因素。

醫(yī)師因素：對醫(yī)生來說，不合理用藥多數(shù)情況下都是無意的，但有時也存在主觀的因素，主要涉及到醫(yī)師的醫(yī)術(shù)、責任心、知識更新、情報意識、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。第40頁/共68頁造成不合理用藥的因素

-醫(yī)師因素

1、醫(yī)術(shù)和治療學(xué)水平有限

如由于業(yè)務(wù)水平不高，致使診斷和疾病判斷錯誤而用藥不對癥；或單憑經(jīng)驗而盲目用藥；輕癥用重藥；忽視特殊病人的用藥禁忌等。2、缺乏藥物和治療學(xué)知識

醫(yī)師對藥物的臨床用途和藥效學(xué)方面的知識和信息非常了解，而對藥物成分、藥動學(xué)性質(zhì)、不良反應(yīng)、藥物相互作用等方面的知識往往不能全面掌握，所以臨床用藥時就容易出現(xiàn)合并使用相同活性成分的單方和復(fù)方制劑；合并使用在藥理學(xué)或治療學(xué)上屬于同類的兩種以上的藥物；長期使用熟悉的幾種藥物等現(xiàn)象。3、知識信息更新不及時

由于種種原因，使接受新的藥物知識和信息方面存在明顯的滯后現(xiàn)象，尤其是對新藥、老藥新用、新報告的藥物不良反應(yīng)和相互作用、新的藥事法規(guī)等方面存在著明顯的薄弱環(huán)節(jié)。4、臨床用藥監(jiān)控不力

對治療指數(shù)小，在常規(guī)劑量就能使病人中毒的藥物，沒有監(jiān)測血藥濃度；長期使用易蓄積中毒的藥物而不及時撤換；對于使用不當容易造成耐藥的藥物如抗生素，未做藥敏試驗或及時更換品種。第41頁/共68頁造成不合理用藥的因素

-藥師因素

藥師主要負責調(diào)配藥物和監(jiān)測用藥過程。主要涉及到藥師的業(yè)務(wù)能力、責任心、服務(wù)質(zhì)量、溝通能力等。第42頁/共68頁造成不合理用藥的因素

-藥師因素

1、調(diào)配處方發(fā)生錯誤未按照醫(yī)師的處方正確發(fā)藥，致使藥物或濃度、數(shù)量、效期、質(zhì)量、包裝等方面發(fā)生差錯。造成這種情況的原因可能是藥師自己的操作失誤，也可能是對藥士等下級人員的調(diào)劑操作監(jiān)督檢查不力。2、審查處方不嚴

沒有及時查出處方開寫中的一些錯誤；或未審查出處方中特殊病人用藥、特殊管理藥品、藥物相互作用等方面的問題；未及時提醒醫(yī)生，防患于未然。3、用藥指導(dǎo)不力

發(fā)藥的同時沒有向病人書面或口頭說明用藥的注意事項以及發(fā)生意外時的處置方法等。4、協(xié)作和交流不夠

主要指醫(yī)藥護三者之間的交流。如未能積極主動地宣傳合理用藥的知識；提供給醫(yī)護人員的藥物信息失真；醫(yī)護人員和藥師之間出現(xiàn)理解偏差時，藥師處理和解決問題不得當?shù)取５?3頁/共68頁造成不合理用藥的因素

-護士因素護士負責給藥操作和藥物應(yīng)用后臨床表現(xiàn)的觀察，所以主要涉及其責任心、操作規(guī)范化的問題。1、未正確執(zhí)行醫(yī)囑如給病人發(fā)錯藥、給錯劑量；未按醫(yī)囑要求的給藥途徑、時間和間隔給藥；遺漏給藥；醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤等2、使用了不合格的藥品

有些藥品保存在病區(qū)（如搶救藥、備用藥），由于保管不當，致使藥物失效或過期等，護士沒有發(fā)現(xiàn)就用于病人。3、臨床觀察、監(jiān)測、報告不力

由于責任心不強、業(yè)務(wù)水平欠佳等原因，未發(fā)現(xiàn)或未及時報告用藥后發(fā)生的不良反應(yīng)和病人主訴。第44頁/共68頁造成不合理用藥的因素

-病人因素病人與服藥環(huán)節(jié)有關(guān)，病人積極配合治療，遵照醫(yī)囑正確用藥是保證合理用藥的另一個關(guān)鍵因素。其不依從性是造成不合理用藥的直接原因，也就是說不按醫(yī)囑用藥。產(chǎn)生不依從性的原因主要有：1、主觀因素

對藥物治療期望過高，（希望在短時間內(nèi)藥到病除，尤其偏聽偏信一些廣告宣傳，期望立刻解除癥狀）；不能耐受不良反應(yīng)，（由于個體的差異別人能耐受的他不能耐受）；濫用藥物。2、客觀因素

文化程度低，年齡大，理解、記憶偏差；經(jīng)濟承受能力差3、個體差異

藥物的治療作用和不良反應(yīng)在不同的患者身上，表現(xiàn)都不同，有的差異還挺大。第45頁/共68頁造成不合理用藥的因素

-藥物因素

1、藥品標準缺陷

《藥典》或《部頒標準》因醫(yī)療技術(shù)的局限而造成的缺陷。2、藥品質(zhì)量問題

藥品在生產(chǎn)、運輸、保管過程中造成藥品質(zhì)量出現(xiàn)問題。3、藥品聯(lián)合使用中未知的相互作用。第46頁/共68頁造成不合理用藥的因素

-社會因素

如衛(wèi)生體制、法制建設(shè)、藥物廣告宣傳、心理學(xué)、行為學(xué)等。

當前的體制使得醫(yī)務(wù)人員需要考慮經(jīng)濟收入，影響合理用藥。法制不健全，不能兼顧患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院及社會之間的合理關(guān)系，致使醫(yī)務(wù)人員在用藥時還要考慮醫(yī)療以外的事。藥物廣告的不當宣傳，擴大、歪曲藥物的藥理作用等。第47頁/共68頁三、合理用藥注意事項圍繞用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性、適當性這四個要素，根據(jù)我院的實際情況，應(yīng)注意以下幾點：

1藥物遴選

2合理配伍

3用藥劑量

4用藥頻次

5特殊劑型

6特殊人群

第48頁/共68頁合理用藥注意事項

1、治療藥物的遴選：

適應(yīng)癥不適宜：急性咽炎，上呼吸道感染，急性化膿性扁桃體，用藥：氨曲南。氨曲南對大多數(shù)需氧革蘭氏陰性菌有高度抗菌活性，對葡萄球菌屬、鏈球菌屬等革蘭氏陽性菌及厭氧菌無效。許多“臨床用藥指導(dǎo)”都指出了對某一疾病的首選、次選及備選藥品，臨床使用時應(yīng)盡量遵循。例如：急性扁桃體炎的致病菌多為溶血性鏈球菌，肺炎的致病菌多為肺炎鏈球菌，在經(jīng)驗治療中，應(yīng)首選青霉素鈉，次選大環(huán)內(nèi)酯類或頭孢唑林鈉。對溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的感染，第三代頭孢菌素的療效不及第一代頭孢菌素和青霉素鈉。第49頁/共68頁合理用藥注意事項

2、合理配伍：

例如：①青霉素鈉用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液為溶媒。青霉素鈉在PH為6--6.8的水溶液中較穩(wěn)定，偏離這一PH值后，青霉素鈉將分解加速。5%--10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液PH為3.2--5.5，氯化鈉注射液PH為4.7--7.0。因此，注射用青霉素鈉在氯化鈉注射液中較穩(wěn)定。

②頭孢曲松鈉合用葡萄糖酸鈣。注射用頭孢曲松鈉與含鈣注射液同時使用可發(fā)生不良事件并導(dǎo)致死亡。含鈣注射液包括復(fù)方氯化鈉注射液、復(fù)方乳酸鈉注射液、復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液、葡萄糖酸鈣注射液。如果確須聯(lián)合使用，可采用以下兩種方法：一是，都是靜脈滴注時，中間必須至少加一組其他液體進行隔離，否則會有沉淀；二是，同一時間不同途徑給藥，即：分別以注射劑和口服劑給藥。第50頁/共68頁合理用藥注意事項③左氧氟沙星膠囊合用蒙脫石散。蒙脫石散在胃腸道能形成保護膜，并對抗生素吸附而排出體外，從而影響抗生素的療效。④辛伐他汀合用血脂康，血脂康為紅曲制劑，有效成分含洛伐他汀，二者均為他汀類藥物，合用可能增加“橫紋肌溶解、肝炎”等嚴重不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

合用1～5種藥物時不良反應(yīng)發(fā)生率為3.4%，用6種以上藥物時發(fā)生率增加至24.7%。所以應(yīng)盡量減少聯(lián)合用藥。第51頁/共68頁合理用藥注意事項3適當?shù)膭┝?/p>

劑量過大，藥效增加不多，反而加重不良反應(yīng)；劑量過小，起不到治療所需的有效濃度，導(dǎo)致延誤病情和耐藥。劑量選擇要根據(jù)《指南》、《國家處方集》或說明書的推薦劑量使用，不可以盲目增加或減少。尤其對于安全范圍小的毒性藥品以及特殊人群的劑量使用更要小心。我院西藥毒性藥品種有：

①去乙酰毛花甙丙②阿托品

第52頁/共68頁劑量達閾值方產(chǎn)生效應(yīng)在一定劑量范圍內(nèi)，效應(yīng)與劑量成正比增加劑量，可產(chǎn)生最大效應(yīng)達最大效應(yīng)后增加劑量不再增強效應(yīng)變異性(variability)最大效應(yīng)(maximumeffect)藥物濃度效應(yīng)強度第53頁/共68頁合理用藥注意事項4用藥次數(shù)：

用藥間隔時間的長短主要取決于藥物的半衰期，但是有些抗菌藥物是時間依賴性的，其抗菌效應(yīng)取決于T大于MIC（最低有效濃度）的時間，還有的抗菌藥物是濃度依賴性的，還有的具有抗菌后效應(yīng)，用藥時應(yīng)嚴格按規(guī)定的用藥間隔按量應(yīng)用。特殊人群的用藥間隔與常規(guī)不同，因為特殊人群在其吸收、分布、代謝、排泄的過程上都與普通患者有所不同。用藥間隔時間還與藥物的劑型有關(guān)，如：緩釋劑、控釋劑等。此類制劑一定要按要求間隔時間使用，否則極易造成藥物蓄積。第54頁/共68頁合理用藥注意事項特殊劑型

在這里主要指我院所使用的緩釋劑、控釋劑、腸溶劑型和咀嚼片等幾個劑型。①腸溶片、控釋片、緩釋劑一般是不能掰開服用（除制備工藝允許，說明書注明可以用）。

②咀嚼片應(yīng)在口腔中充分咀嚼后吞服，否則影響藥物吸收（胃部吸收、胃部治療的，有些藥物容易在胃里形成粘性團塊而不能崩解）。第55頁/共68頁合理用藥注意事項

③控釋片和緩釋片、緩釋膠囊都采用了獨特的制劑結(jié)構(gòu)，而緩釋和控釋藥物，一般是不能掰開服用的，因為這些獨特的制劑結(jié)構(gòu)一旦被破壞，不但達不到緩控釋目的，而且還回因為藥物濃度驟然升高而中毒（相當于幾次的藥量1次服了）。但是有的采用的緩控釋技術(shù)不同，通過多單元控釋小丸系統(tǒng)，利用獨特微囊技術(shù)達到緩釋的效果的，可以掰開服用，不管是否可以掰開服用，都不能碾碎和咀嚼服用，是否能掰開服用，使用時應(yīng)注意閱讀說明書。

我院使用的藥品中可以掰開服用的只有“單硝酸異山梨酯緩釋片”。制劑發(fā)展到現(xiàn)在，任何事都不是絕對的，很多廠家已經(jīng)研發(fā)了許多緩釋制劑可掰開服用，不確定時須仔細閱讀說明書。

另外，緩釋和控釋藥物在用法上要注意：一般為一天一次或兩次，我院使用藥品中只有“氯化鉀緩釋片（樂甲）”每日服用2--4次。第56頁/共68頁合理用藥注意事項6、特殊人群用藥

特殊人群包括：老人（65歲以上）、新生兒（出生前28天以內(nèi)）、嬰兒（1個月-----3歲）、小兒（3歲-----12歲）、青少年（12歲-----18歲）（這一年齡區(qū)分只是一個大概參考，主要是區(qū)分其身體發(fā)育狀態(tài)）、妊娠期婦女、哺乳期婦女、肝腎功能不全者。老年人：身體各系統(tǒng)臟器退化，功能減退，用藥量應(yīng)酌情減少；因其記憶力差，順應(yīng)性差，聯(lián)合用藥應(yīng)盡量不超過3種。第57頁/共68頁妊娠期婦女：藥物致畸，例如：孕婦使用左氧氟沙星等藥品，可使胎兒致畸。已經(jīng)證明確為致畸的藥物有：酒精、沙利度胺（反應(yīng)停）、一些葉酸拮抗劑（如甲氨蝶呤）、維生素A同質(zhì)異構(gòu)物及幾種性甾體激素（如己烯雌酚、炔諾酮）等。妊娠期禁用的中成藥包括速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、心可舒片、麝香保心丸、諾迪康、蘇合香丸、冠心蘇合丸、小青龍顆粒、牛黃解毒片、木瓜丸、小金丸、小活絡(luò)丸、開胸順氣丸、木瓜丸、七厘散、九氣拈痛丸、大黃蟄蟲丸、當歸龍薈丸、紫雪、活血止痛散、益母草膏、跌打丸等。哺乳期婦女：主要注意藥物在乳汁中的含量。比如：卡那霉素、異煙肼等有可能引起嬰兒中毒，禁用。合理用藥注意事項第58頁/共68頁新生兒：

新生兒許多臟器以及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，對許多藥物極為敏感，如果用藥不當容易引起毒副作用。新生兒他由于組織含水量要比成人要大，這樣就使得水溶性藥物容易被稀釋，所以像新生兒使用水溶性的藥物的時候應(yīng)該適當?shù)脑黾佑盟幍膭┝浚律鷥哼€有未成熟兒他的脂肪含量就比較少，所以使