淺談缺血性腦卒中與腦血管側(cè)支循環(huán)

淺談缺血性腦卒中與腦血管側(cè)支循環(huán)第1頁/共18頁腦卒中腦卒中又稱為中風(fēng)，一般分為兩大類：①缺血性腦卒中包括腦栓塞和腦血栓形成。②出血性腦卒中（腦出血），包括原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔血。兩者間的主要區(qū)別是由于腦血管阻塞導(dǎo)致腦組織缺血性壞死；二是動(dòng)脈破裂出血，由于出血而損傷腦組織的某一部分，但大多數(shù)腦卒中為缺血性腦卒中。第2頁/共18頁現(xiàn)病史輔助檢查體格查

缺血性卒中是嚴(yán)重危害我國人民健康的常見疾病，目前被證實(shí)有效的治療方法依然有限，僅包括超早期血管再通和早期使用抗血小板藥物，而由于治療時(shí)間窗的嚴(yán)格限制，超過90%的患者因?yàn)椴荒芗皶r(shí)趕到醫(yī)院而喪失從超早期血管再通中獲益的機(jī)會(huì)。腦側(cè)支循環(huán)是決定急性缺血性腦卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶的主要因素。第3頁/共18頁不同患者缺血半暗帶的存活時(shí)間短至3小時(shí)，長至48小時(shí)不等。90%~100%的腦梗患者在0~3小時(shí)存在半暗帶；75%~80%的腦梗患者在6小時(shí)后存在半暗帶；44%的腦?；颊咴?8小時(shí)存在半暗帶。第4頁/共18頁第5頁/共18頁第6頁/共18頁輔助檢查體格查第7頁/共18頁Willis環(huán)是腦內(nèi)主要側(cè)支循環(huán)途徑。Willis環(huán)變異大，可直接影響側(cè)支循環(huán)通路能否建立。研究表明僅有31%的中國人具有完整的Willis環(huán)。大多數(shù)人腦主要供血?jiǎng)用}急性閉塞后，Willis環(huán)不足以提供良好的側(cè)支循環(huán)代償而發(fā)生梗死。第8頁/共18頁影響腦側(cè)支循環(huán)的因素：（1）血管變異性：側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)完整性是發(fā)揮其一級和二級側(cè)支循環(huán)代償能力的重要前提，尤其是Willis環(huán)；（2）危險(xiǎn)因素：高齡、持續(xù)性血壓增高、高脂血癥和血糖增高會(huì)使血管調(diào)節(jié)能力和內(nèi)皮功能下降，從而導(dǎo)致三級側(cè)支循環(huán)代償?shù)慕⒛芰ο陆?。?）其他：側(cè)支循環(huán)血管管徑大小和壓力梯度對側(cè)支循環(huán)代償有重要影響，一般認(rèn)為Willis環(huán)管徑<1mm，其代償能力不良，但依然有一定的代償作用。狹窄程度越重，狹窄發(fā)生速度越慢，側(cè)支循環(huán)越好；腦長期低灌注，可導(dǎo)致多種促血管生長因子濃度增加，進(jìn)而促進(jìn)新生血管生成和側(cè)支循環(huán)建立。第9頁/共18頁側(cè)支循環(huán)的評估方法：一級側(cè)支（Willis環(huán)）目前普遍使用的評估方法包括經(jīng)顱多普勒超聲（transcranialdoppler,TCD）、CTA、磁共振血管造影（magneticresonanceangiography,MRA）和DSA，各有優(yōu)勢和不足。TCD在評估頸內(nèi)動(dòng)脈（internalcarotidartery,ICA）狹窄或閉塞患者的側(cè)支循環(huán)時(shí)是一個(gè)可靠的工具，其評估前交通動(dòng)脈的敏感性高于后交通動(dòng)脈；經(jīng)顱彩色雙功能超聲（transcranialcolor-codedduplexsonography,TCCD）是一種相對較新的顯示腦實(shí)質(zhì)和顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)實(shí)時(shí)情況的無創(chuàng)性技術(shù)。由于它可顯示小動(dòng)脈分支和靜脈結(jié)構(gòu)，因此與傳統(tǒng)TCD相比，更能準(zhǔn)確地顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，但由于顱骨肥厚導(dǎo)致經(jīng)顳超聲束穿透不充分及檢查結(jié)果容易受主觀因素影響等。第10頁/共18頁二、三級側(cè)支的評估方法：直觀評估方法包括TCD、CTA、MRA和DSA，目前仍以DSA作為二、三級側(cè)支的評估金標(biāo)準(zhǔn)。非侵入性的檢測方法分辨率有限，妨礙了其對軟腦膜側(cè)支和其它二級側(cè)支的評估。但具體標(biāo)準(zhǔn)還有待研究和統(tǒng)一，仍需大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行臨床研究。第11頁/共18頁分級：美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（ASTIN/SIR）的側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)將側(cè)支循環(huán)分為5級：0級，沒有側(cè)支血管形成；1級，側(cè)支血流緩慢灌注到非重要區(qū)域；2級，血流快速灌注到非重要區(qū)域；3級，血流緩慢而完全地灌注到梗死區(qū)域；4級，血流快速而完全地灌注到梗死區(qū)域。該評估系統(tǒng)在CTA、MRA等影像學(xué)上評估側(cè)支情況應(yīng)用廣泛。第12頁/共18頁側(cè)支循環(huán)分級較高（3~4級）的患者中，發(fā)生急性CIS時(shí)、90d后兩次NIHSS評分（nationalinstituteofhealthstrokescale）較低，提示臨床預(yù)后較好。反之，側(cè)支循環(huán)建立不完善后無側(cè)支循環(huán)（側(cè)支循環(huán)分級0~2級），與CIS的進(jìn)展加重相關(guān)。第13頁/共18頁促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)治療方法的探索性研究：第14頁/共18頁理想的改善側(cè)支循環(huán)藥物的特征為：（1）保護(hù)血管結(jié)構(gòu)；（2）恢復(fù)或擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)管徑；（3）迅速促進(jìn)側(cè)支血管的再生；（4）安全，不良反應(yīng)少。腦側(cè)支循環(huán)治療的血管保護(hù)目標(biāo)是：（1）維持缺血后腦血管結(jié)構(gòu)的完整；（2）促進(jìn)側(cè)支代償；最終能預(yù)防腦梗死后繼發(fā)水腫、出血。目前已發(fā)現(xiàn)某些藥物具有上述血管保護(hù)效應(yīng)：（1）他汀類：可能與保護(hù)血管內(nèi)皮、促內(nèi)皮祖細(xì)胞繁殖和遷移等機(jī)制有關(guān)，與其降血脂作用無必然聯(lián)系；（2）丁苯酞：保護(hù)線粒體，重構(gòu)微循環(huán)，通過保護(hù)血管神經(jīng)單元而促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立；（3）尤瑞克林：擴(kuò)張缺血區(qū)域小血管，有利于幫助開放側(cè)支循環(huán)，不影響大血管而引發(fā)盜血；（4）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中活血化瘀類等藥物：可能成為改善側(cè)支循環(huán)的新藥，需進(jìn)一步研究。第15頁/共18頁側(cè)支循環(huán)是評估缺血性卒中臨床結(jié)局的重要預(yù)測指標(biāo)，是影響治療決策的重要因素之一，推薦盡可能對缺血性腦血管病患者進(jìn)行全面?zhèn)戎аh(huán)評估；血管再通≠血