流腦的學(xué)習(xí)材料

流腦的學(xué)習(xí)材料第1頁/共65頁了解腦膜炎球菌的病原學(xué)特征及其臨床診療中的意義。了解流腦發(fā)病機(jī)制并推論臨床表現(xiàn)，掌握普通型及暴發(fā)性流腦的臨床特征。掌握本病的診斷依據(jù)與治療原則。熟悉流腦與其他原因所致腦膜炎的鑒別診斷。教學(xué)目的第2頁/共65頁

前言人類對流腦的首次記載是1805年瑞士日內(nèi)瓦暴發(fā)的一次流行.1887年確定了病原體。目前仍居化腦首位.流腦是一個(gè)比SARS更嚴(yán)重的、更持久的全球性的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生問題。2002年非洲發(fā)生大規(guī)模流行，25萬發(fā)病、2.5萬死亡。我國2004年以來發(fā)病率再次回升。

第3頁/共65頁概念

GeneralDescription

●流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦。

●由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎?！衽R床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)，瘀斑及腦膜刺激征?！竦湫土髂X腦脊液呈化膿性。

●可散發(fā)或大小流行。

●冬春好發(fā)、兒童多見。第4頁/共65頁病原學(xué)Etilogyo腦膜炎雙球菌屬奈瑟氏菌屬，革蘭氏染色陰性，腎形,能產(chǎn)生毒力較強(qiáng)的內(nèi)毒素。該菌營養(yǎng)要求較高，用血液瓊脂或卵黃培養(yǎng)基，在37℃、含5-10%CO2、pH7.4環(huán)境中易生長,專性需氧菌。該菌僅存在于人體，可從鼻咽部、血、腦脊液、皮膚淤斑檢出病原體。第5頁/共65頁根據(jù)本菌的夾膜多糖抗原的不同，通過血凝試驗(yàn)將本菌分為13個(gè)血清群.根據(jù)細(xì)菌外膜脂質(zhì)成分脂寡糖抗原（LOS）、外膜蛋白（Opa-e）、菌毛抗原分析，進(jìn)一步分成不同血清亞群.以A、B、C群為多見。我國以A為主.B及C群為散發(fā)菌株，但近年來發(fā)現(xiàn)某些地區(qū)B群流行有上升之勢，小兒中以B群流行為主.第6頁/共65頁

腦膜炎雙球菌對磺胺的耐藥現(xiàn)象日益普遍，尤其以C群和B群最為嚴(yán)重。我國除個(gè)別地區(qū)，A群腦膜炎球菌磺胺耐藥率高于50％以上，一般在10％左右。對青霉素最低抑菌濃度有所增高。本菌含自溶酶，對寒冷、干燥較敏感，一般的消毒劑處理極易使其死亡。第7頁/共65頁第8頁/共65頁流行病學(xué)

Epidemiology

傳染源是帶菌者和病人。病人從潛伏期末開始至發(fā)病10天內(nèi)具有傳染性。傳播途徑病原菌借咳嗽、噴嚏、說話等由飛沫直接從呼吸道傳播。密切接觸如同睡、懷抱、喂乳、接吻等對2歲以下嬰兒傳播本病有重要意義。第9頁/共65頁人群易感性任何年齡均可發(fā)病，6個(gè)月至2歲發(fā)病率最高.15歲以下發(fā)病者占總發(fā)病率的一半以上。同型感染能獲得較持久免疫力，但群間交叉免疫力不持久。流行特征

從年前11月份開始，次年3、4月份達(dá)高峰，5月份開始下降。其他季節(jié)有少數(shù)散發(fā)。

第10頁/共65頁

由于人群免疫力下降，易感者的積累，以往通常每3-5年出現(xiàn)一次小流行，8-10年出現(xiàn)一次大流行。感染類型：帶菌者60-70%，敗血癥型25%，上呼吸道炎7%，典型流腦1%。第11頁/共65頁發(fā)病原理

Pathogenosis

呼吸

毒力

消滅病原菌

鼻咽部

帶菌者

免疫力

上呼吸道炎

侵入血行化腦

中樞

敗血癥

微循環(huán)障礙

遷徙性病灶

爆發(fā)型（心內(nèi)膜炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎)（休克型、腦型、混合型）內(nèi)毒素第12頁/共65頁暴發(fā)型流腦

休克型

細(xì)菌繁殖內(nèi)毒素

小血管痙攣微循環(huán)障礙

DIC多器官功能衰竭休克腦膜腦炎型

細(xì)菌繁殖

內(nèi)毒素腦血管痙攣水腫充血、出血腦疝形成第13頁/共65頁病理Pathology

上呼吸道感染期:

局部炎癥.敗血癥期:血管內(nèi)皮損傷、炎癥、壞死、血栓形成、血管周圍出血-出血點(diǎn)、瘀班.

第14頁/共65頁腦膜炎期:

大腦兩半球和顱底軟腦膜充血,漿液性滲出及局灶性小出血點(diǎn)。后期則有大量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及血漿外滲-化膿。粘連損害顱N。腦水腫嚴(yán)重者可有腦疝形成。第15頁/共65頁暴發(fā)型流腦：

微循環(huán)障礙。由于微循環(huán)血流緩慢,局部酸中毒，使血液凝固性增高；缺氧引起血管壁損傷和內(nèi)毒素直接對皮膚、內(nèi)臟血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，膠原暴露及內(nèi)外凝血系統(tǒng)被激活，加之血小板的凝集破壞和凝血物質(zhì)的大量消耗，導(dǎo)致DIC(disseminated

intravascularcoagulation)及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。第16頁/共65頁

臨床表現(xiàn)【clinicalsituations

】

潛伏期數(shù)小時(shí)-10日，一般2-3日。

臨床類型普通型:

約占90%左右上呼吸道感染敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期爆發(fā)型：休克型、腦型、混合型。輕型：慢性敗血癥型：第17頁/共65頁上呼吸道感染期:

大多無癥狀。部分可有：低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多。容易誤診。鼻咽拭子培養(yǎng)陽性。第18頁/共65頁敗血癥期:感染中毒癥狀：畏寒寒戰(zhàn)、高熱乏力、頭痛嘔吐、神志淡漠。

皮疹(70%）：皮膚粘膜瘀點(diǎn)或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。多見于受壓部位；四肢和軀干、呈不對稱分布、大小形態(tài)不一。口角皰疹。第19頁/共65頁腦膜炎期

多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:

腦炎癥狀：譫妄、抽搐、顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐.神志障礙。

腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Brudzinski征和Kernig征陽性。

嬰兒前囟張力增高第20頁/共65頁恢復(fù)期

體溫下降，意識恢復(fù)正常。瘀點(diǎn)瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合。顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實(shí)質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)。免疫復(fù)合物反應(yīng)，7-14天。第21頁/共65頁暴發(fā)型:

多見于兒童。起病急驟、病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于24小時(shí)內(nèi)死亡。第22頁/共65頁壞死性紫癜:

炎性血管內(nèi)血栓形成皮膚深部潰瘍第23頁/共65頁第24頁/共65頁嚴(yán)重毒血癥。大片壞死性紫癜。頑固性休克。彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。腦膜刺激征多缺如,腦脊液多正常。血培養(yǎng)陽性。休克型第25頁/共65頁腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重：昏迷,抽搐。

腦疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝。呼吸衰竭：周圍性、中樞性。

局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。CSF改變：典型呈化膿性。

腦膜腦炎型第26頁/共65頁嚴(yán)重全身毒血癥癥狀。頑固性休克、大片瘀斑。腦實(shí)質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰、腦疝。預(yù)后極其嚴(yán)重。

混合型第27頁/共65頁輕型與不典型:輕型流腦:

僅有瘀點(diǎn)瘀斑,低熱.老年流腦(不典型)：上呼吸道癥狀多、病程長、病情重、并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高，WBC可不高.第28頁/共65頁慢性敗血癥型:少見，多為成人。病程遷延。以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點(diǎn)、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征。血培養(yǎng)可陽性。散在分布的斑疹、丘疹、瘀點(diǎn)

第29頁/共65頁課間休息第30頁/共65頁實(shí)驗(yàn)室檢查Laboratoryexamination血象：白細(xì)胞總數(shù)一般在10-30×109/L以上。中性粒細(xì)胞在80-90%。有DIC者:血小板減少、血纖維蛋白原明顯降低、凝血酶原時(shí)間延長、血漿魚精蛋白副凝（3P）實(shí)驗(yàn)陽性、血纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增加。上述檢查進(jìn)行性改變更有意義。第31頁/共65頁腦脊液檢查

：化膿性改變。細(xì)菌學(xué)檢查：涂片、細(xì)菌培養(yǎng)。（鼻咽部分泌物、血、腦脊液、皮膚淤斑檢出病原體）鱟溶解物試驗(yàn)（LLT）：檢測內(nèi)毒素。（海洋生物的血細(xì)胞與內(nèi)毒素發(fā)生凝集反應(yīng)）第32頁/共65頁腦脊液壓力60-180mmH2O增高明顯輕度增高或正常外觀清亮渾濁清或略混細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類0-8個(gè)/L>1，000.多核為主50-500.

單核，淋巴為主（早期可多核為主)蛋白定性（-）蛋白定量明顯增加輕度增加糖、氯化物明顯減少正常

病原體涂片或培養(yǎng)陽性涂片或培養(yǎng)無細(xì)菌第33頁/共65頁

血清學(xué)檢查：特異性抗原的檢測：是流腦快速診斷方法。用特異性抗體測定抗原，常用方法有以下幾種：⑴對流免疫電泳法（CIE）⑵乳膠凝集試驗(yàn)（LA）⑶免疫熒光法⑷葡萄球菌A蛋白（SPA）協(xié)同凝集試驗(yàn)（COA）⑸酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）第34頁/共65頁特異性抗體的檢測：用間接血凝法、ELISA等檢測特異性抗體，抗體一周后升高，不能早期診斷。陽性率70%-90%。其他：

核酸檢測，可檢測早期血液腦脊液中A、B、C群細(xì)菌的DNA。腦脊液中陽性率92%，血清中86%。該法特異性高、快速、不受抗生素影響等。還可對細(xì)菌進(jìn)行分型。第35頁/共65頁

并發(fā)癥與后遺癥

繼發(fā)感染:

肺炎、褥瘡、角膜潰瘍、尿道感染等?；撔赃w徙性病變:

中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、膿胸、心內(nèi)膜炎、心肌炎、全眼炎、睪丸炎及附件炎等。第36頁/共65頁腦及其周圍組織病變：

因炎癥或粘連引起顱N損害、肢體運(yùn)動障礙、失語、大腦功能不全、癲癇、腦膿腫等。后遺癥：

可由并發(fā)癥引起，常見為耳聾、失明、癱瘓、智力或精神異常等。第37頁/共65頁

診斷Diagnosis流行病學(xué)資料：本病在冬春季節(jié)流行，多見于兒童，大流行時(shí)成人亦不少見。臨床表現(xiàn)：突起高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑（在病程中增多并迅速擴(kuò)大），腦膜刺激征。實(shí)驗(yàn)室檢查第38頁/共65頁

預(yù)后

：過去本病病死率較高，使用磺胺藥、青霉素等抗菌素治療以來，病死率降至5-10%。

普通型低于1%。第39頁/共65頁

以下因素與預(yù)后有關(guān)：暴發(fā)型患者病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。年齡以2歲以下及高齡者預(yù)后較差。反復(fù)驚厥，持續(xù)昏迷者預(yù)后差。治療較晚或治療不徹底者預(yù)后不良。易發(fā)生后遺癥。第40頁/共65頁

鑒別診斷Differentialdiagnosis

其他化膿性腦膜炎

敗血癥、虛性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎

流行性乙型腦炎

……第41頁/共65頁

其他化腦：肺炎球菌、金葡菌、鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌等引起化腦與流腦比較。a.起病較流腦緩。b.一般為繼發(fā)，有原發(fā)病灶，如中耳炎、癤瘡。c.后遺癥多（腦積水、耳聾、盲視、失語、癡呆、癱瘓）。d.淤點(diǎn)、淤斑少見。e.腦脊液外觀常規(guī)不易區(qū)別，主要通過病原學(xué)鑒定。第42頁/共65頁

結(jié)腦：a.6月-3歲幼兒多見，成年人以青年多見。b.起病多緩，有密切接觸史。c.全身血行結(jié)核的一部分，可發(fā)現(xiàn)其他部位的結(jié)核病灶。d.結(jié)核中毒癥狀，潮熱、盜汗、消瘦。e.顱神經(jīng)受損多見（因顱底病變所至）。f.眼底見結(jié)核結(jié)節(jié)。g.腦脊液改變間于化膿性與非化膿性之間。h.腦脊液見蛋白網(wǎng)狀物，涂片可查見抗酸桿菌。第43頁/共65頁

乙腦：a.農(nóng)村小孩多見，7、8、9三月為發(fā)病高峰期。b.腦實(shí)質(zhì)廣泛損害：高熱、驚厥、呼衰。c.腦脊液病腦樣改變。e.重癥后遺癥多。f.乙腦特異性抗體IgM抗體陽性。第44頁/共65頁其它病毒性腦炎：a.上呼吸道癥狀、消化道癥狀.b.發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、不同程度意識障礙；精神癥狀.c.皮疹（腸道病毒、麻疹病毒）.d.自限性（10天）.e.其它特有體征（腮腺炎、脊灰）.f.相應(yīng)病原的抗體、抗原檢測.g.表現(xiàn)多樣化（回收站）第45頁/共65頁

治療Treatment

普通型流腦的治療一般治療：

臥床休息，保持空氣流通。流質(zhì)飲食，防嘔吐物吸入。保持口腔、皮膚清潔，防褥瘡發(fā)生。防止角膜潰瘍形成。給氧、維持水電解質(zhì)平衡。第46頁/共65頁

對癥治療……

高熱用酒精擦浴，頭痛劇烈者用脫水劑，驚厥時(shí)用冬眠靈、安定等鎮(zhèn)靜劑。水電解質(zhì)平衡。第47頁/共65頁

病原治療：

磺胺

在腦脊液中的濃度可達(dá)血液濃度的50-80%，曾為首選藥物。青霉素G

青霉素在腦脊液中的濃度為血液濃度的10-30%，大劑量注射使腦脊液達(dá)有效殺菌濃度。A迄今未發(fā)現(xiàn)耐青霉素菌株。青霉素G劑量兒童為20-40萬U/kg/日，成人每日1000-1200萬U，分次靜滴或肌注，療程5-7日。

第48頁/共65頁氯霉素：

腦膜炎雙球菌對氯霉素很敏感，且其在腦脊液中的濃度為血液濃度的30-50%，劑量成人50mg/kg/日，兒童50-75mg/kg/日，分次口服、肌注或靜滴。療程3-5日。注意副作用，尤其對骨髓的抑制，新生兒、老人慎用。頭孢菌素：

菌必治，成人2g，小兒50mg/kg，靜注q12h。副作用小，療效高。第49頁/共65頁抗休克治療擴(kuò)充血容量糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用強(qiáng)心、保腎腎上腺皮質(zhì)激素抗感染治療第50頁/共65頁

補(bǔ)充有效循環(huán)血量

原則:缺什么補(bǔ)什么；缺多少補(bǔ)多少；先鹽后糖，先膠后晶、先濃后淡，先快后慢，及時(shí)補(bǔ)堿，痙補(bǔ)鈣鎂，見尿補(bǔ)鉀，隨時(shí)調(diào)整。

有效循環(huán)血量不足是感染性休克的突出表現(xiàn)，故擴(kuò)容治療是根本。選用液體應(yīng)包括膠體和晶體的合理組合。第51頁/共65頁擴(kuò)容有效的表現(xiàn)組織灌注良好，神清、口唇紅潤、肢體溫暖、發(fā)紺消失；收縮壓＞12kPa（90mmHg），脈壓差＞４kPa（30mmHg）；脈搏＜100次/分；尿量＞30ml/h；血紅蛋白恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。第52頁/共65頁

糾正酸中毒藥物：5％碳酸氫鈉(為首選)：輕癥休克每日200-400ml，重癥休克每日600-800ml。亦可參照C02CP測定結(jié)果計(jì)算：5％碳酸氫鈉0.5ml／kg可使C02CP提高0.449mmol／L。乳酸鈉(為次選)：11.2％乳酸鈉0.3ml／kg可提高C02CP0.449mmol／L，在高乳酸血癥和肝功能損害者不宜采用。糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂第53頁/共65頁

適用于低排高阻型休克(冷休克)。

在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。

多巴胺具有多受體興奮作用，視劑量大小而定：劑量為每分鐘2-5μg／kg，主要興奮多巴胺受體，使內(nèi)臟和腎血流量增加；劑量為每分鐘6-15μg／kg，主要興奮β受體，起強(qiáng)擴(kuò)血管作用；每分鐘劑量>20μg／kg，主要興奮α受體。常用劑量10-20mg／100ml，滴速2-5μg／(kg·min)。

為目前應(yīng)用較多的血管活性藥物。血管活性藥物的應(yīng)用擴(kuò)血管藥第54頁/共65頁α受體阻滯劑：酚妥拉明，0.1-0.5mg／kg，靜脈滴注，亦可以1-5mg稀釋后靜推，余量靜滴。

抗膽堿能藥：山莨菪堿為首選。每次0.3-0.5mg／kg(兒童酌減)；每10-30min靜注1次。病情好轉(zhuǎn)后延長給藥間隔，青光眼患者忌用。β受體興奮劑：以異丙腎上腺素為代表。應(yīng)用較少。擴(kuò)血管藥第55頁/共65頁縮血管藥

常用α受體興奮劑：去甲腎上腺素，劑量為0.5—lmg／100ml；間羥胺劑量為10-20mg／100ml；滴速為每分鐘20-40滴。常用β受體阻滯劑：心得安．劑量為5mg加入5％葡萄糖250