肝膽外科護(hù)理教學(xué)查房

肝膽外科護(hù)理教學(xué)查房第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二目錄一、教學(xué)查房教案二、介紹膽道結(jié)石的有關(guān)知識三、具體教學(xué)查房內(nèi)容四、膽道疾病的相關(guān)知識第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二教學(xué)查房教案第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二查房題目：膽道結(jié)石主查學(xué)生：王莉野帶教老師：林建霞學(xué)時數(shù)：一學(xué)時科室：肝膽外科查房時間：2013-12-5第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二查房目標(biāo)了解膽道生理解剖特點熟悉膽道結(jié)石臨床表現(xiàn)、診斷及治療掌握膽道結(jié)石圍手術(shù)期的護(hù)理介紹膽總管結(jié)石治療的新進(jìn)展4123第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二重點分析膽道結(jié)石患者臨床表現(xiàn)1膽道結(jié)石患者圍手術(shù)期的護(hù)理2第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二擬題的問題：膽汁的生理功能及每日正常量？1膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)？

23T管的作用及拔管指征？第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二膽道結(jié)石的有關(guān)知識第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二膽道系統(tǒng)解剖第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二膽道結(jié)石臨床表現(xiàn)發(fā)熱：提示合并膽道感染。黃疸：如果膽石位于膽總管開口或膽總管開口壺腹區(qū)，易致梗阻性黃疸。消化道癥狀：右上腹痛，是由膽石在膽道內(nèi)移動使膽囊或膽總管平滑肌擴(kuò)張及痙攣而產(chǎn)生膽絞痛，常放射至右肩胛處或肩部，合并有嘔吐，莫非征陽性。第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二膽道結(jié)石-治療原則解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶取凈結(jié)石保持膽道引流暢通，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二膽道結(jié)石-常用手術(shù)方式ERCP(逆行胰膽管造影)+EST(十二指腸乳頭括約肌切開術(shù))

LCBDE(腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)）OC+CBDE（開腹膽囊切除膽總管切開取石術(shù)）膽腸吻合術(shù)也稱膽腸內(nèi)引流，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二簡要病史1013床，趙美花，女性，74歲，診斷：膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石，急性膽囊炎第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二現(xiàn)病史（一）主訴：反復(fù)中上腹陣發(fā)性脹痛半年，加重1天，伴右肩背部放射痛，伴惡心嘔吐，吐出少量胃內(nèi)容物，曾在當(dāng)?shù)卦\所治療，效果不佳，遂來本院門診查B超提示：膽總管多發(fā)結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大伴泥沙樣結(jié)石，門診擬“膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石，急性膽囊炎”,于2013年11月26日14:00收治入院第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二現(xiàn)病史（二）入院時，測T：37.1℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：113/68mmHg?；颊呔褴?，情緒稍緊張，呼吸平穩(wěn)，偶感惡心，無嘔吐，皮膚及鞏膜無黃染，中上腹疼痛，稍感腹脹，疼痛臉譜評分2分，腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛，墨菲氏征（+），四肢活動自如，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。壓瘡危險因素評分21分，墜床/跌倒評分4分。第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二住院經(jīng)過（一）入院后醫(yī)囑予Ⅱ護(hù)，低脂飲食，抗感染補液治療。積極做好各項術(shù)前準(zhǔn)備患者于2013-11-29-13:10進(jìn)手術(shù)室，在全麻下行膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)，術(shù)畢麻醉清醒后，于15:30返回病房。術(shù)后診斷同術(shù)前。第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后醫(yī)囑予Ⅰ護(hù)，禁食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，右上腹引流管，T管引流，留置導(dǎo)尿。全麻后護(hù)理常規(guī)，予抗感染、護(hù)胃、保肝、止血、營養(yǎng)補液治療?；颊呱裰厩?，精神軟，呼吸平穩(wěn)，給予3L/min氧氣吸入，無胸悶氣促，無惡心嘔吐，腹部創(chuàng)口疼痛，疼痛臉譜評分2分，腹軟，創(chuàng)口敷料清潔干燥，右上腹引流見少許淡血性液，T管引流見少許棕黃色膽汁，留置導(dǎo)尿管通暢，見黃色尿液。跌倒墜床評分5分，壓瘡評分15分。住院經(jīng)過（二）第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二2013—12—1醫(yī)囑停吸氧，心電監(jiān)護(hù)，改Ⅱ護(hù)2013—12—2醫(yī)囑測BPbid，肛門有排氣，改流質(zhì)飲食，停止痛泵，停留置導(dǎo)尿，墜床/跌倒評分4分，患者進(jìn)食后無不適，小便能自解，色黃，已下床活動。膽汁培養(yǎng)檢測到一種菌：銅綠假單胞菌計數(shù)2﹢2013-12-4醫(yī)囑改測BPqd住院經(jīng)過（三）第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查2013-11-26B超：膽總管多發(fā)結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大伴泥沙樣結(jié)石

2013-11-27①心超：二尖瓣、三尖瓣少量反流，左室舒張功能減退②X線：兩肺紋理增粗③肺功能檢查：輕度限制性通氣功能障礙

2013-11-28腹部CT：膽總管結(jié)石伴膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二護(hù)理評估個人史：生于本地，否認(rèn)長期外地居住史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。既往史：否認(rèn)糖尿病、高血壓史?；橐鍪罚簡逝?，育子3女4，體健。家族史：父母已故，家族中否認(rèn)肺

結(jié)核，肝炎等傳染病史。第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二護(hù)理體檢患者今為術(shù)后第六天。測T℃，P次/分，R次/分，BP/mmHg，神志清，精神稍軟，呼吸平穩(wěn)，皮膚及鞏膜無黃染，雙眼瞳孔等大等圓，約2.5cm，對光反射正常，結(jié)膜紅潤，口、鼻腔黏膜完整，無惡心嘔吐，胃納一般，聽診呼吸音清，無咳嗽咳痰，無腹痛腹脹，腹軟，右上腹創(chuàng)口疼痛臉譜評分2分，愈合良好，敷料干燥，全腹無壓痛及反跳痛，右上腹皮管未見引流液，T管引流見ml棕黃色膽汁，四肢活動自如，肌力正常，雙下肢無浮腫，尾骶部皮膚完整，小便能自解，會陰部清潔干燥，肛門有排氣，無排便。第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二護(hù)理診斷(一)（1）疼痛:與炎癥反應(yīng)刺激，手術(shù)創(chuàng)口及引流管放置有關(guān)（2）有體液不足的危險:與術(shù)后禁食，術(shù)后引流有關(guān)（3）活動無耐力:與手術(shù)創(chuàng)傷，禁食，引流管有關(guān)

第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二護(hù)理診斷（二）

（4）有皮膚完整性受損的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后引流有關(guān)（5）潛在并發(fā)癥：出血，膽瘺。（6）有感染的危險：與創(chuàng)口，留置引流管有關(guān)

（7）焦慮：與下列因素有關(guān)：①病情的反復(fù)或加重②擔(dān)憂手術(shù)效果及預(yù)后③生活方式和環(huán)境的改變

第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二護(hù)理措施第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)前護(hù)理

一、心理護(hù)理：與患者建立良好的溝通，消除焦慮的心理，樹立增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心。向患者講解疾病的相關(guān)知識，介紹醫(yī)院的環(huán)境和病房管理，使病人能愉快的接受治療。

二、病情觀察：密切觀察患者面色、神志、生命體征及腹部癥狀、體征變化，如若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加劇、腹痛的范圍擴(kuò)大等考慮病情加重，要及時報告醫(yī)生積極進(jìn)行處理。第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二三、緩解疼痛：指導(dǎo)病人臥床休息，采取舒適臥位

四、改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)：營養(yǎng)不良會影響術(shù)后傷后愈合，應(yīng)給予高蛋白、高維生素、低脂的普食或半流質(zhì)。

第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二五、術(shù)前準(zhǔn)備①協(xié)助完成相關(guān)檢查：如血常規(guī)、出凝血等血化驗。遵醫(yī)囑做藥物過敏試驗并記錄試驗結(jié)果。②告知患者將檢查的x線、B超、心電圖、CT等報告單交給護(hù)士。③告知患者手術(shù)前一天晚上8點后禁食，晚上10點后禁飲。④告知患者做好個人衛(wèi)生，及時更換手術(shù)衣。第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二五、術(shù)前準(zhǔn)備⑤告知患者手術(shù)前取下假牙、發(fā)夾、手表、首飾等貴重物品⑥術(shù)晨測量生命體征，囑患者術(shù)前排尿、排便。⑦進(jìn)手術(shù)室前，整理好患者的病歷及術(shù)前帶藥，查對病人的腕帶和病歷，及時與手術(shù)護(hù)士進(jìn)行交接第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后護(hù)理1.病人安置：

①病室及物品準(zhǔn)備：術(shù)后患者宜置安靜舒適的病房，注意保暖，備好心電監(jiān)護(hù)、吸氧。②術(shù)后交接：核對患者，檢查靜脈通道是否通暢，腹部創(chuàng)口敷料有無滲血滲液，止痛泵運行情況，觀察引流管有無標(biāo)識，是否通暢及妥善固定，觀察引流液色、量、性狀,全身皮膚是否完整，并與麻醉醫(yī)師做好交接。③體位處理：去枕平臥位、頭偏向一側(cè)。6小時后取舒適臥位。第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后護(hù)理2.病情觀察：術(shù)后密切觀察患者的神志、面色、生命體征，按時測量心率、血壓，氧飽和、呼吸并做好記錄重點觀察腹部體征，觀察、記錄有無出血和膽汁滲出，觀察腸蠕動恢復(fù)情況。觀察創(chuàng)口情況，敷料是否清潔干燥，創(chuàng)口疼痛評估，疼痛臉譜評分。第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

3.用氧護(hù)理:①指導(dǎo)病人和家屬正確使用吸氧裝置,并告知其不能自行拔掉氧氣管或調(diào)節(jié)氧流量。②告知病人和家屬用氧安全，要做到“防火、防熱、防油、防震”。③在用氧過程中，密切觀察患者的氧療效果。④患者持續(xù)用氧，應(yīng)每24小時更換鼻導(dǎo)管和濕化瓶一次，使管道通暢，濕化瓶清潔。第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二4管道護(hù)理（1）各引流管（右上腹皮管，留置導(dǎo)尿管、T管）應(yīng)妥善固定，標(biāo)識清晰，保持通暢，定時擠壓，觀察和記錄顏色、性狀、量，避免脫出、扭曲及折疊、避免過度牽拉，導(dǎo)致管道被拔出。按無菌操作原則進(jìn)行及時更換引流袋。做好引流液的培養(yǎng)。離床活動時應(yīng)保持引流管低于引流部位。第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二4管道護(hù)理★（2）“T”型引流管的護(hù)理：①妥善固定，保持通暢。②觀察記錄膽汁的色、量及

性狀③一般術(shù)后12~14天，試行夾管，如無黃疸、發(fā)熱、腹痛腹脹，再進(jìn)行T管造影，提示通暢，開放24h后,考慮拔管。④拔管后一周內(nèi)觀察病人體溫變化

，有無黃疸和腹痛等癥狀，以便及

時處理。第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗感染、護(hù)胃、保肝、止血、營養(yǎng)補液對癥治療，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物的效果及不良反應(yīng)。6、止痛泵的護(hù)理：觀察止痛泵是否通暢，有無滲液，止痛效果,動態(tài)評估疼痛臉譜評分，有無副作用（惡心，嘔吐及頭痛頭暈等情況）,及藥量剩余情況。若有異常及時報告醫(yī)生。第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二8.基礎(chǔ)護(hù)理：禁食期間，每日做好口腔護(hù)理，勤漱口。留置導(dǎo)尿期間，每日做好會陰護(hù)理，保持會陰部清潔。保持創(chuàng)口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時報告醫(yī)生，予以換藥。7.飲食的護(hù)理：腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后，進(jìn)清淡易消化流質(zhì)食物，如米湯，若無不適，再逐步過渡半流直至軟食，宜少量多餐，鼓勵進(jìn)食低脂高蛋白富含維生素食物，多飲水，保持大便通暢。第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二9.安全護(hù)理：①專人加強(qiáng)陪護(hù)，加床欄，囑注意安全②動態(tài)評估墜床/跌倒及壓瘡危險因素評分，告知墜床/跌倒高危注意事項

。10.活動：去枕平臥6小時后，取舒適臥位，定時協(xié)助翻身拍背，鼓勵深呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵加強(qiáng)床上活動及早期下床活動。第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二11.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

①膽漏：注意觀察腹腔引流情況，若病人切口處有黃綠色膽漏者，遵醫(yī)囑即使補充水和電解質(zhì)，以維持平衡。

②出血：觀察病人腹腔引流管的量、色。若每小時出血量大于100ml，持續(xù)3小時以上，或病人有血壓下降、脈細(xì)速、面色蒼白等休克征象，應(yīng)立即與醫(yī)師聯(lián)系，并配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。

第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二健康教育1.合理安排休息時間，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神高度緊張。2.低脂飲食，忌油膩食物，宜少量多餐，避免過飽。3.告知病人結(jié)石復(fù)發(fā)率高，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸時應(yīng)及早來院治療。4.進(jìn)行“T”管留置者的家庭護(hù)理指導(dǎo)：①避免舉重物或過度活動。②防止T管脫出，盡量穿寬松柔軟的衣服，避免盆浴。③敷料一旦濕透及時更換，保持置管、皮膚及傷口清潔干燥。④淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處。⑤若有異常或“T”管脫出或突然無液體流出時，應(yīng)及時就醫(yī)。第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二相關(guān)知識第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)

中國人民解放軍第一0一醫(yī)院第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

歷史1991年P(guān)hllip完成了首例膽總管切開纖維膽道鏡取石術(shù)1992年成都第二人民醫(yī)院肝膽胰外科張詩誠在317例LC中的20例疑似膽總管結(jié)石病人，在LC時行膽總管切開取石及引流術(shù)。20例中膽總管＞13mm，13例取出直徑4-12mm結(jié)石1-13顆，7例為陰性探查。其中繼發(fā)結(jié)石12例，原發(fā)結(jié)石1例。T管引流19例，1例陰性探查行一期縫合。中國人民解放軍第一0一醫(yī)院第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

歷史1993年解放軍第101醫(yī)院吳國忠、李會斌等利用StrkerLaparOptx纖維膽道鏡完成經(jīng)膽囊管取膽總管結(jié)石術(shù)（LCDE）。1994年山東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胡三元開展腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)（LCTD）1995年解放軍第101醫(yī)院開展腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)。到2008年完成LCDE200余例，LCTD近300例。中國人民解放軍第一0一醫(yī)院第44頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二1，膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管繼發(fā)結(jié)