淺談抗菌藥物的臨床應(yīng)用

淺談抗菌藥物的臨床應(yīng)用第1頁(yè)/共53頁(yè)細(xì)菌耐藥機(jī)制2第2頁(yè)/共53頁(yè)內(nèi)容細(xì)菌耐藥機(jī)制抗菌藥物濫用的后果細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)抗菌藥物的分級(jí)管理抗菌藥物的臨床應(yīng)用3第3頁(yè)/共53頁(yè)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生；二重感染；副作用?？咕幬餅E用的后果4第4頁(yè)/共53頁(yè)內(nèi)容細(xì)菌耐藥機(jī)制抗菌藥物濫用的后果細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)抗菌藥物的分級(jí)管理抗菌藥物的臨床應(yīng)用5第5頁(yè)/共53頁(yè)

隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，細(xì)菌耐藥率呈上升趨勢(shì)，為了了解我省細(xì)菌耐藥情況，為臨床合理用藥提供參考，在2011年9月隨機(jī)抽取了我省不同地區(qū)醫(yī)院臨床分離的細(xì)菌2200株進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)，具體報(bào)道如下:6第6頁(yè)/共53頁(yè)350株革蘭陽(yáng)性球菌的分布（2011年）7第7頁(yè)/共53頁(yè)MR比例（CHINET數(shù)據(jù)）8第8頁(yè)/共53頁(yè)

2011年腸桿菌科細(xì)菌分布示意圖9第9頁(yè)/共53頁(yè)2011年葡萄糖非發(fā)酵細(xì)菌分布示意圖10第10頁(yè)/共53頁(yè)我省處于前六位的革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌大腸埃希菌克雷伯菌屬銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌陰溝腸桿菌嗜麥芽窄食單胞菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血性葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌鏈球菌屬11第11頁(yè)/共53頁(yè)

SpeciesDistributionofGNBCausingIAIs2,292Isolates,China,SMART,2002-200712第12頁(yè)/共53頁(yè)金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率13第13頁(yè)/共53頁(yè)表皮葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率14第14頁(yè)/共53頁(yè)溶血性葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率15第15頁(yè)/共53頁(yè)糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率16第16頁(yè)/共53頁(yè)屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率17第17頁(yè)/共53頁(yè)1.TsiodrasS,etal.LinezolidresistanceinaclinicalisolateofStaphylococcusaureus.Lancet2001;358:207-208.2.PillaiSK,etal.LinezolidResistanceinStaphylococcusaureus:CharacterizationandStabilityofResistantPhenotype.JID2002;186:1603-1607.3.PeetersMJ,SarriaJC.Clinicalcharacteristicsoflinezolid-resistantStaphylococcusaureusinfections.AmJMedSci2005;330(2):102-4.4.RobertsSM,etal.Linezolid-resistantStaphylococcusaureusintwopediatricpatientsreceivinglow-doselinezolidtherapy.PediatrInfectDisJ2006;25(6):562-4.5.BrauersJ,etal.SurveillanceoflinezolidresistanceinGermany,2001-2002.ClinMicrobiolInfect2005;11(1):39-46.6.WongA,etal.PolyphyleticEmergenceofLinezolid-ResistantStaphylococciintheUnitedStates.AntimicrobialAgentsandChemotherapy2010;54(2):742-748.7.EndimianiA,BlackfordM,DasenbrookEC,etal.EmergenceofLinezolid-ResistantStaphylococcusaureusafterProlongedTreatmentofCysticFibrosisPatientsinCleveland,Ohio.AntimicrobialAgentsandChemotherapy2011;55(4):1684-16922.8.HentschkeM,etal.EmergenceofLinezolidResistanceinaMethicillinResistantStaphylococcusaureusStrain.Infection2008;36(1):85-87.9.GalesAC,etal.Emergenceoflinezolid-resistantStaphylococcusaureusduringtreatmentofpulmonaryinfectioninapatientwithcysticfibrosis.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2006;27:300-302.10.Ikeda-DantsujiY,etal.Linezolid-resistantStaphylococcusaureusisolatedfrom2006through2008atsixhospitalsinJapan.

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根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)(一)非限制使用級(jí)抗菌藥物。經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。(二)限制使用級(jí)抗菌藥物。與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。(三)特殊使用級(jí)抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。29第29頁(yè)/共53頁(yè)分類(lèi)非限制性抗菌藥物限制性抗菌藥物特殊管理抗菌藥物青霉素類(lèi)青霉素、阿莫西林、普魯卡因青霉素、阿洛西林納

頭孢菌素類(lèi)頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢美唑、氨曲南、頭孢硫咪頭孢哌酮鈉、頭孢替唑、頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢丙烯、頭孢米諾鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉頭孢吡肟其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)及β-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑氨芐西林鈉/舒巴坦鈉、替卡西林/克拉維酸鉀哌拉西林/他唑巴坦鈉、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢哌酮/他唑巴坦鈉

氨基糖苷類(lèi)阿米卡星、奈替米星慶大霉素、依替米星、鏈霉素

氯霉素類(lèi)氯霉素局部制劑

糖肽類(lèi)

去甲萬(wàn)古霉素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素、琥乙紅霉素、羅紅霉素克拉霉素、阿奇霉素

四環(huán)素類(lèi)米諾環(huán)素、四環(huán)素

喹諾酮類(lèi)環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星莫西沙星

呋喃類(lèi)呋喃唑酮

磺胺類(lèi)復(fù)方新諾明

林可霉素類(lèi)克林霉素

硝基咪唑類(lèi)甲硝唑替硝唑、奧硝唑

抗結(jié)核藥利福平、異煙肼、乙胺丁醇

抗真菌類(lèi)制霉菌素、特比萘芬、氟康唑、伊曲康唑膠囊伊曲康唑針及口服液、兩性霉素B卡泊芬凈、米卡芬凈、伏立康唑碳青霉烯類(lèi)

厄他培南針美洛培南、亞胺培南/西司他汀針、比阿培南、帕尼培南/倍他米隆噁唑酮類(lèi)

利奈唑胺片利奈唑按針30第30頁(yè)/共53頁(yè)內(nèi)容細(xì)菌耐藥機(jī)制抗菌藥物濫用的后果細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)抗菌藥物的分級(jí)管理抗菌藥物的臨床應(yīng)用31第31頁(yè)/共53頁(yè)32一、對(duì)抗菌藥物充分了解了解抗菌譜及抗菌特點(diǎn)了解組織分布了解不良反應(yīng)第32頁(yè)/共53頁(yè)抗真菌藥物活性比較兩性霉素伊曲康唑酮康唑氟康唑卡泊芬凈伏立康唑念株菌屬白色光滑挪威克柔×葡萄牙近平滑熱帶曲霉××毛霉×××33第33頁(yè)/共53頁(yè)Brain9XEye5XKidney

6XLung

4-12XCSF1.7XHeart4XSpleen6XVoriconazolePharmacokinetics

TissueLevelsAsMultipleofPlasmaLevelLiver11X34第34頁(yè)/共53頁(yè)

－－青霉素？

－－紅霉素？－－亞胺培南？－－氟喹諾酮類(lèi)？35第35頁(yè)/共53頁(yè)二、經(jīng)驗(yàn)性用藥如何選?是否感染？Yes感染部位？那種病原體可能性大？病毒？細(xì)菌？非典型病原體？結(jié)核？真菌？那類(lèi)細(xì)菌?革蘭陽(yáng)性菌可能性大？陰性菌？陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？

產(chǎn)ESBLs?產(chǎn)AmpC酶?兩種酶均產(chǎn)?革蘭陽(yáng)性菌：金葡菌：MRSA？腸球菌？肺炎鏈球菌：青霉素是否高耐？病情的評(píng)估？

確定給藥方案36第36頁(yè)/共53頁(yè)如何區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染?血常規(guī)及中性分類(lèi)CRP病毒感染是否并發(fā)細(xì)菌感染?(流感)

確定給藥方案37第37頁(yè)/共53頁(yè)感染部位明確后我們做什么？有沒(méi)有出現(xiàn)其它部位的感染？膽道感染、泌尿道感染有沒(méi)有

繼發(fā)敗血癥？盡力查明病原體培養(yǎng)等炎癥指標(biāo)隨訪

經(jīng)驗(yàn)治療到位目標(biāo)治療

縮短療程

38第38頁(yè)/共53頁(yè)醫(yī)院內(nèi)肺炎病原分布早期中期晚期135101520鏈球菌流感嗜血桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺炎克雷伯菌，大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)39第39頁(yè)/共53頁(yè)三、盡可能明確病原體是正確治療的關(guān)鍵是合理用藥的基礎(chǔ)40第40頁(yè)/共53頁(yè)

病原體明確的病人抗菌藥物如何選擇?可以獲得藥敏結(jié)果根據(jù)細(xì)菌耐藥機(jī)制(有一定規(guī)律)病情評(píng)估新的藥物使用例如利奈唑胺

抗菌活性(與成熟的比較)

組織濃度

安全性

現(xiàn)有使用經(jīng)驗(yàn)41第41頁(yè)/共53頁(yè)四、正確對(duì)待培養(yǎng)結(jié)果區(qū)分作為病原菌的可能性?例如凝固酶陰性葡萄球菌療效不佳時(shí)?更加注意診斷的問(wèn)題!42第42頁(yè)/共53頁(yè)五、及時(shí)給予有效治療Delayintreatment(hours)fromhypotensiononsettoeffectiveantimicrobialtherapySurvivial(%)Eachhourofdelaycarries7.6%reductioninsurvivalKumaretal.CritCareMed2006;34:1589-1596.2154patientswithsepticshock78.9%goteffectiveantimicrobialtherapy43第43頁(yè)/共53頁(yè)

產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形