胰島素的起始和強(qiáng)化治療

胰島素的起始和強(qiáng)化治療第1頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二胰島素的起始與強(qiáng)化治療2第2頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二胰島素的起始治療胰島素的強(qiáng)化治療內(nèi)

容3第3頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二隨著病程進(jìn)展，2型糖尿病患者β細(xì)胞功能進(jìn)行性衰退診斷時間（年）β細(xì)胞功能(%)N=376診斷糖尿病時β細(xì)胞功能降低超過50%AdaptedfromUKPDSGroup.Diabetes1995;44:12494第4頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療最終將從口服藥向胰島素轉(zhuǎn)變藥物治療口服降糖藥物胰島素治療5第5頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二UKPDS提示：在確診6年后大約50％以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.從UKPDS開始的年數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者)

需要加用胰島素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰島素的患者隨糖尿病病程的延長而增加6第6頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二LinongJi,etal.ChinJDiabetesMellius,2012,4(7):397-401.覆蓋417家醫(yī)院和143,123名患者的中國T2DM患者，糖化血紅蛋白監(jiān)測網(wǎng)項(xiàng)目調(diào)研結(jié)果：67.7%血糖不達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)(HbA1c<7.0%)不達(dá)標(biāo)(HbA1c≥7.0%)HbA1c≥7%且HbA1c<8%HbA1c≥8%且HbA1c<9%HbA1c≥9%中國2型糖尿病的治療現(xiàn)狀：血糖達(dá)標(biāo)率低第7頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二注：每名患者可能有多種并發(fā)癥AlexeyV.Zilovetal,ADA71stAnnualmeetingAbstract.No:2485GuijunQin.etal,CDS15thAnnualmeetingAbstract.No:341-OPN=10961糖尿病并發(fā)癥患病率A1chieve?研究基線數(shù)據(jù)：

T2DM患者慢性并發(fā)癥患病率較高中國2型糖尿病的治療現(xiàn)狀：慢性并發(fā)癥患病率高第8頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2013;29(1):1-6.面對現(xiàn)狀，如何把握胰島素起始治療時機(jī)？1.新診斷患者HbA1C≥9%2.兩種及以上口服降糖藥次大劑量治療3月后HbA1C≥7%第9頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二一線藥物治療二甲雙胍胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物

或DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素GLP-1受體激動劑胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類

或DPP-4抑制劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素或或主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C≥7.0%，則進(jìn)入下一步治療中國2型糖尿病防治指南2010年版中國2型糖尿病防治指南推薦：血糖不達(dá)標(biāo)，及早啟動胰島素治療第10頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二開始胰島素治療：口服藥聯(lián)和中效或預(yù)混胰島素根據(jù)血糖控制情況及時調(diào)整胰島素劑量和頻率當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時，可改為胰島素強(qiáng)化治療（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療）新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強(qiáng)化治療調(diào)整胰島素治療方案，強(qiáng)化血糖控制胰島素治療的方案起始治療強(qiáng)化治療11第11頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二起始治療的胰島素選擇中國2型糖尿病防治指南.2010年版.12第12頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二1.基礎(chǔ)胰島素起始治療方案：

繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素每晚睡前注射

種類：中效人胰島素長效胰島素類似物2.預(yù)混胰島素起始治療方案：每日2次，早/晚餐前注射

種類：預(yù)混人胰島素預(yù)混胰島素類似物中國2型糖尿病防治指南2010年版胰島素起始治療的方案第13頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，控制空腹血糖無法改善餐時胰島素分泌缺陷，不能兼顧餐后血糖控制每晚睡前注射方便4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時間基礎(chǔ)胰島素早餐示意圖生理胰島素分泌基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素的起始方案中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范(2011).第30-31頁.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版).第24頁.起始劑量：0.2U/(kg·d)調(diào)整原則：根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，3~5天調(diào)整1~4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)第14頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二起始基礎(chǔ)胰島素繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖藥的效，從而改善全天的血糖控制每天只注射一次，操作簡單，不需要住院，容易接受，依從性好朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)。上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.7:21015第15頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二NPH胰島素馬學(xué)毅主編.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學(xué).2007年9月第1版.16第16頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二基礎(chǔ)胰島素的起始劑量和調(diào)節(jié)起始劑量為0.2U/kg劑量調(diào)節(jié)根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量通常每3-5日調(diào)整一次劑量根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4U直到空腹血糖達(dá)標(biāo)如3個月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不達(dá)標(biāo)應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案中國2型糖尿病防治指南.2010年版.17第17頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二優(yōu)化治療：NPH胰島素

由每日1次增加為每日2次18第18頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二病例分享——起始基礎(chǔ)胰島素治療Adoptedfrom楊凱杰等.實(shí)用內(nèi)科雜志2(4):37-38.19第19頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，可兼顧控制空腹和餐后血糖改善β細(xì)胞分泌功能缺陷，尤其改善餐時胰島素分泌缺陷需每日兩次注射4:0025507516:0020:0024:004:00胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時間

預(yù)混胰島素

預(yù)混胰島素早餐午餐晚餐示意圖生理胰島素分泌預(yù)混胰島素藥代模擬曲線短效/速效成分中效成分預(yù)混胰島素每日2次的起始方案中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范(2011).第31-2頁.第20頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二胰島素濃度曲線上午下午傍晚睡時早餐宵夜午餐晚餐示意圖預(yù)混人胰島素30R/50R每日兩次注射起始劑量：0.2~0.4U/kg·d按1:1的比例分配到早、晚餐前劑量調(diào)整原則：根據(jù)空腹和晚餐前血糖水平分別

調(diào)整早餐前和晚餐前胰島素劑量3~5天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為1~4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)中國2型糖尿病防治指南2010年版預(yù)混人胰島素的使用方法第21頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二起始劑量和調(diào)節(jié)每日一次預(yù)混胰島素起始劑量0.2U/kg體重/日晚餐前注射劑量調(diào)整根據(jù)患者空腹血糖調(diào)整胰島素用量3-5日調(diào)整一次每次調(diào)整量1-4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)每日兩次預(yù)混胰島素起始劑量0.4-0.6U/kg體重/日按1:1比例分配到早餐/晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹、早餐后血糖，晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前胰島素用量每3-5日調(diào)整一次根據(jù)血糖水平每次調(diào)整量在1-4U直至血糖達(dá)標(biāo)當(dāng)使用每日2次注射方案時，應(yīng)停用胰島素促泌劑中國2型糖尿病防治指南.2010年版.22第22頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二空餐或餐前血糖水平劑量調(diào)整量<4.4mmol/L-2U4.4–6.1mmol/L06.2–7.8mmol/L+2U7.9–10.0mmol/L+4U>10.0mmol/L+6UUnnikrishnan

etal.IJCP2009;63(11):1571-7.預(yù)混人胰島素劑量調(diào)整方法根據(jù)空腹和晚餐前血糖水平分別

調(diào)整早餐前和晚餐前胰島素劑量第23頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二何時選擇預(yù)混胰島素為起始？HbA1c較高的T2DM患者，不適合基礎(chǔ)胰島素，可直接使用預(yù)混胰島素起始ACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1)200724第24頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二起始預(yù)混胰島素的兩種情況25第25頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二兩種情況下起始預(yù)混胰島素的研究26入選患者應(yīng)用格列齊特每日超過320mg或應(yīng)用格列吡嗪每日超過40mg血糖仍控制不佳的分組一組為磺脲類失效后未用胰島素（初次組）一組為磺脲類失效后已應(yīng)用胰島素，但血糖控制不佳需調(diào)整胰島素（再次組）給予預(yù)混胰島素30R早晚餐前皮下注射根據(jù)血糖調(diào)整劑量監(jiān)測三餐前后血糖及晚9.30血糖，每2-3天一個血糖譜檢查所有患者入院后行糖耐量試驗(yàn)初次組同時胰島素釋放試驗(yàn)再次組做C肽釋放試驗(yàn)榮蓉等.中國糖尿病雜志2001,9(1):8-11.第26頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二治療結(jié)果27*與治療前相比P<0.0001*與治療前相比P<0.0001****兩組空腹和餐后2小時血糖治療前后都有顯著性差異說明每日2次預(yù)混胰島素30R可有效控制磺脲類失效的2型糖尿病患者的血糖榮蓉等.中國糖尿病雜志2001,9(1):8-11.第27頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二兩組一般資料分析28榮蓉等.中國糖尿病雜志2001,9(1):8-11.第28頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二互動問題——選擇30R還是50R？空腹血糖較高者宜選用30R空腹血糖較好而餐后血糖升幅較大者宜選用50R29第29頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二小

結(jié)隨著病程延長，β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降，胰島素的使用幾乎不可避免起始胰島素治療可以幫助更好控制血糖根據(jù)既往治療及HbA1c水平，可以起始基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素30第30頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二胰島素的起始治療胰島素的強(qiáng)化治療內(nèi)

容31第31頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二開始胰島素治療：口服藥聯(lián)和中效或預(yù)混胰島素根據(jù)血糖控制情況及時調(diào)整胰島素劑量和頻率當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時，可改為胰島素強(qiáng)化治療（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療）新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強(qiáng)化治療調(diào)整胰島素治療方案，強(qiáng)化血糖控制胰島素治療的方案起始治療強(qiáng)化治療32第32頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二強(qiáng)化治療的定義根據(jù)患者病情聯(lián)合使用口服降糖藥物或胰島素，在較短的時間內(nèi)把血糖控制在目標(biāo)范圍這樣可以在短時間內(nèi)降低血糖，改善高糖毒性該治療方案需要維持一段時間或需長期使用該方案治療33第33頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二強(qiáng)化治療的方案方案增加服藥數(shù)量增加服藥頻率增加或修正胰島素治療胰島素口服藥+胰島素口服藥聯(lián)合治療飲食，運(yùn)動，口服藥單藥治療生活方式改變34第34頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二中國2型糖尿病防治指南（2010年版）胰島素的強(qiáng)化治療2型糖尿病的胰島素強(qiáng)化治療一般指每日多次胰島素治療.35第35頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二胰島素強(qiáng)化治療的適用人群1型糖尿病妊娠：妊娠糖尿??；糖尿病合并妊娠需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病已經(jīng)使用胰島素治療但不能達(dá)到目的初診2型糖尿病血糖較高圍手術(shù)期感染妊娠中國2型糖尿病防治指南（2010年版）36第36頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二胰島素強(qiáng)化治療的禁忌證有嚴(yán)重低血糖危險增加的病人例如:最近有嚴(yán)重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滯劑治療者、垂體功能低下者幼年和高年齡患者有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況酒精中毒和有藥物成癮者精神病或精神遲緩者37第37頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二胰島素強(qiáng)化治療常見方案方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL方案2RIRIRI+UL/NPH（30R/50R）方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)方案4CSII方案5預(yù)混胰島素每日3次38第38頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二方案1：4針/日胰島素治療3針短效或速效+1針中效或長效

，晚餐或睡前經(jīng)典的胰島素替代模式。缺點(diǎn)：注射次數(shù)過多，患者不愿接受，難以長期堅持。方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am

時間3餐前注射常規(guī)或速效胰島素NPH或UL每日1次或2次108-6-4-2-0

39第39頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二方案2：3針胰島素治療2針短效或速效+1針預(yù)混晚餐前缺點(diǎn)：NPH晚餐前量大時12Am-3Am低血糖，量小時FBG控制不好方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案2RIRIRI+UL/NPH(30R/50R)血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am時間10-8-6-4-2-0

40第40頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二方案3：3針胰島素治療早晚預(yù)混胰島素+中午短效或速效胰島素方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am

時間早餐前:RI+UL/NPH（30R/50R)晚餐前:RI+UL/NPH（30R/50R)108-6-4-2-0

中午:RI41第41頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二方案4：胰島素泵治療（胰島素用短效或速效）Bolusdoses:早餐午餐晚餐16:0020:00

24:004:008:0012:008:00Time持續(xù)的程序控制的基礎(chǔ)胰島素輸注血漿胰島素水平生理性胰島素分泌CSII42第42頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二胰島素泵簡介持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎(chǔ)輸注率（Basalrate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素餐前負(fù)荷量(Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量中國胰島素泵指南.2009版.43第43頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二短期胰島素泵治療的適應(yīng)證T1DM患者和需要長期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者住院期間治療需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者中國胰島素泵指南.2009版.44第44頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二長期胰島素泵治療的適應(yīng)證T1DM患者需要長期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者以下人群使用胰島素泵獲益更多：血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者；無感知低血糖者；頻發(fā)低血糖者；黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者；要求提高生活質(zhì)量者；胃輕癱或進(jìn)食時間長的患者中國胰島素泵指南.2009版.45第45頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療的情況下述情況不推薦皮下胰島素泵治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性昏迷伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖者中國胰島素泵指南.2009版.46第46頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二胰島素強(qiáng)化治療研究47王鵬虎等.中國誤診學(xué)雜志2007,7:3751-3752.A組繼發(fā)失效患者80例診斷標(biāo)準(zhǔn)是：口服第二代磺脲類藥物有效1年以上飲食控制良好口服磺脲類藥物足量≥3個月空腹血糖≥10mmol/L持續(xù)1個月以上糖化血蛋白≥9.5%B組初發(fā)2型糖尿病患者80例根據(jù)1997年美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)未接受口服降糖降脂藥物或胰島素治療OGTT75g葡萄糖耐量試驗(yàn)，查空腹及餐后2h的血糖、胰島素、c肽停用胰島素針后次日重復(fù)上述檢查其他觀察指標(biāo)（治療前后）血壓體重指數(shù)糖化血紅蛋白β細(xì)胞功能指數(shù)（HOMA-β）胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）治療嚴(yán)格控制飲食胰島素針強(qiáng)化治療三餐前應(yīng)用甘舒霖R睡前應(yīng)用甘舒霖N針治療時間為3周第47頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二繼發(fā)性磺脲類藥物失效的患者48王鵬虎等.中國誤診學(xué)雜志2007,7:3751-3752.第48頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二初發(fā)2型糖尿病患者49王鵬虎等.中國誤診學(xué)雜志2007,7:3751-3752.第49頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二強(qiáng)化治療的胰島素起始量和劑量分配-方法1

一般從0.4/Kg/d起量中效或長效的量占全天總量的20%---30%3針短效或速效的量可以平均分配，或者早上>晚上>中午.早餐多中餐少晚餐中量睡前少RI25-30%RI15-20%RI20-25%NPH20%強(qiáng)調(diào)個體化50第50頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二強(qiáng)化治療的胰島素起始量和劑量分配-方法2強(qiáng)調(diào)個體化潘長玉主譯.Josilin’s糖尿病學(xué).第14版.51第51頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二強(qiáng)化治療的胰島素起始量-胰島素泵中國胰島素泵指南.2009版.52第52頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二胰島素泵的劑量分配每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島素總量×（40%～60%）基礎(chǔ)輸注率與時間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動情況以及生活狀況來設(shè)定臨床大多分為1～62個時間段初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3分配BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基礎(chǔ)量餐前大劑量生理情況分泌量基礎(chǔ)量餐前大劑量血漿胰島素分泌量53第53頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二胰島素強(qiáng)化治療的血糖監(jiān)測多次胰島素注射或胰島素泵治療患者的SMBG方案：中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011年版）空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前已達(dá)標(biāo)××××未達(dá)標(biāo)××（×）×（×）×××測血糖的時間；（×）可以省去測血糖的時間54第54頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二胰島素強(qiáng)化治療的劑量調(diào)整中國2型糖尿病防治指南2010版討論稿.中國胰島素泵指南.2009版.55第55頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二胰島素強(qiáng)化治療劑量相關(guān)因素探討56回顧分析214例住院胰島素治療的T2DM患者臨床資料以FPG<6.1mmol/L、2hPG<8.0mol/L作為達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，記錄達(dá)標(biāo)時間(以天為單位)及達(dá)標(biāo)時Ins總量(以U/kg為單位)根據(jù)治療前用藥情況分為6組初發(fā)組磺脲失效非超重組磺脲+雙胍失效組三藥（磺脲+雙胍+糖苷類）聯(lián)合失效組雙胍失效組磺脲失效超重組（BMI≥25kg/m2)根據(jù)達(dá)標(biāo)時伴隨用藥情況分為4組單純胰島素治療組聯(lián)合α糖苷酶抑制劑組(Ins+α-Glu聯(lián)合增敏劑組(Ins+Met組)聯(lián)合增敏劑、α糖苷酶抑制劑組(Ins+α-Glu+Met組)姚軍等.中國糖尿病雜志2008,