電子病歷水平評價與“三甲”評審(盧紅)

電子病歷水平評價與“三甲”評審(盧紅)第一頁，共25頁。主要內(nèi)容1.電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀

2.與“三甲”醫(yī)院評審關(guān)系第二頁，共25頁。一、評價目的

（一）全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進體系。（二）使醫(yī)療機構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)的功能。（三）為各醫(yī)療機構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。第三頁，共25頁。2、分級標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與方法電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為8個等級。每一等級的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求應(yīng)用水平的不同層次數(shù)據(jù)采集：數(shù)據(jù)進入計算機中信息共享：多個環(huán)節(jié)、各個流程共享數(shù)據(jù)智能支持：各醫(yī)療環(huán)節(jié)中有智能化支持0級：未形成電子病歷系統(tǒng)1級：部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持4級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持7級：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享第四頁，共25頁。3、評價體系將醫(yī)療過程劃分出標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療角色，在每個角色中列出若干標(biāo)準(zhǔn)考察項目按照標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療角色、標(biāo)準(zhǔn)項目制定評分標(biāo)準(zhǔn)，評估具有一致性包含9個角色37個考察項目每個具體項目所達(dá)到的等級必須實現(xiàn)本級與低級的全部功能第五頁，共25頁。3、評價體系——角色與項目病房醫(yī)師：病房醫(yī)囑處理\病房檢驗申請\病房檢驗報告\病房檢查申請\病房檢查報告\病房病歷記錄\病房醫(yī)療知識庫病房護士：患者管理與評估\醫(yī)囑執(zhí)行\(zhòng)護理記錄門診醫(yī)師：處方書寫\門診檢驗申請\門診檢驗報告\門診檢查申請\門診檢查報告\門診病歷記錄\門診醫(yī)療知識庫檢查科室：申請與預(yù)約\檢查記錄\檢查報告\檢查圖象檢驗處理：標(biāo)本處理\檢驗結(jié)果記錄\報告生成第六頁，共25頁。治療信息處理：治療記錄\手術(shù)預(yù)約與登記\麻醉信息\監(jiān)護數(shù)據(jù)醫(yī)療保障：血液準(zhǔn)備\配血與用血\門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑\病房藥品配置病歷管理：病歷質(zhì)量控制電子病歷基礎(chǔ)：病歷數(shù)據(jù)存儲\電子認(rèn)證與簽名\病歷數(shù)據(jù)訪問控制\系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系第七頁，共25頁。4、評分辦法定量評分對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用兩個方面進行評分，將兩個得分相乘，得到此評價項目的實際評分。各項目實際評分相加，即為該醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分。定性評分基礎(chǔ)項目選擇項目第八頁，共25頁。4、評分辦法——定量評分定量評分對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用兩個方面進行評分，將兩個得分相乘，得到此評價項目的實際評分。各項目實際評分相加，即為該醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分。第九頁，共25頁。4、評分辦法——定性評分定性評分基礎(chǔ)項目

規(guī)定達(dá)到某個級別所必須實現(xiàn)的功能，必須全部滿足選擇項目

醫(yī)院可選擇實現(xiàn)的功能，有最低實現(xiàn)數(shù)量要求第十頁，共25頁。5、醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平等級的確定方法總分滿足該級別的最低總分實現(xiàn)全部基本項目，每個基本項目應(yīng)用范圍達(dá)到80%以上實現(xiàn)最低要求的選擇項目，每個選擇項目應(yīng)用范圍達(dá)到50%以上第十一頁，共25頁。示例、電子病歷功能6級目標(biāo)分解電子病歷系統(tǒng)評價總分不低于170分實現(xiàn)全部24基本項目，每個基本項目應(yīng)用范圍達(dá)到80%以上24*6*80%=115.2實現(xiàn)至少6個可選擇項目，每個選擇項目應(yīng)用范圍達(dá)到50%以上6*6*50%=18方案一：14*6*80%+10*6*90%+6*6*50%+7*6*80%=67.2+54+18+33.6=172.8方案二：電子病歷功能的24個基礎(chǔ)項目與13個可選項目指標(biāo)都達(dá)到6分。第十二頁，共25頁。與“三甲”醫(yī)院評審關(guān)系國外研究應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)的作用不同級別的信息系統(tǒng)應(yīng)用對于減少醫(yī)療差錯有不同的效果第一代：通過局部工作記錄的應(yīng)用，約可將可預(yù)防差錯減少15%第二代：通過部門之間信息溝通和初步?jīng)Q策支持信息應(yīng)用，約可將可預(yù)防差錯減少40%

第三代：通過應(yīng)用醫(yī)囑處理與管理，約可將可預(yù)防差錯減少70%第十三頁，共25頁。第四代：由于有較完整的臨床決策支持體系，約可將可預(yù)防差錯減少90%第五代：采用信息的整體反饋控制與決策支持，可基本控制可預(yù)防的差錯第十四頁，共25頁。預(yù)約診療與分時段服務(wù)

“三甲”標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)約診療服務(wù)

電子病歷系統(tǒng)支持評審的落實

（檢查科室2，3，4，5級、門診醫(yī)師5級、治療信息處理3級）第十五頁，共25頁。住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

“三甲”標(biāo)準(zhǔn)：住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

電子病歷系統(tǒng)支持評審的落實病房護士（2，3，4級）第十六頁，共25頁。患者安全“三甲”標(biāo)準(zhǔn)：確立查對制度，識別患者身份

電子病歷系統(tǒng)支持評審的落實所有角色4，5，6，7級都有所體現(xiàn)第十七頁，共25頁。手術(shù)安全核查制度“三甲”標(biāo)準(zhǔn)：確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤電子病歷系統(tǒng)支持手術(shù)安全核查制度落實患者識別與手術(shù)內(nèi)容提示處理（手術(shù)預(yù)約與登記3—7級、病人管理與評估6級）離開手術(shù)室前核對（手術(shù)預(yù)約與登記6級、麻醉信息6級）第十八頁，共25頁。住院基本護理“三甲”標(biāo)準(zhǔn)：臨床護理質(zhì)量管理與改進電子病歷系統(tǒng)支持護理服務(wù)的落實患者評估記錄（病人管理與評估3—5級）護理記錄電子化處理（護理記錄3—6級）第十九頁，共25頁。病案質(zhì)量管理“三甲”標(biāo)準(zhǔn)：病歷（案）管理與持續(xù)改進

電子病歷系統(tǒng)支持評審的落實各類病歷內(nèi)容書寫時限的監(jiān)控（病歷質(zhì)量控制2—6級）病歷各項內(nèi)容及時采集與管理（病房醫(yī)囑處理3—5級、病房檢驗報告3—6級、病房檢查報告3—6級、檢查報告3—5級、檢驗報告生成3—6級）第二十頁，共25頁?？咕幬锱R床應(yīng)用管理“三甲”標(biāo)準(zhǔn)：合理用藥監(jiān)測指標(biāo)電子病歷系統(tǒng)支撐抗菌藥物應(yīng)用管理：醫(yī)囑、處方中藥物使用記錄（病房醫(yī)囑處理3—5級、處方書寫3—5級）第二十一頁，共25頁。微生物檢驗信息記錄與傳送（病房檢驗報告3—6級、門診檢驗報告3—6級、檢驗報告生成3—6級）合理用藥的檢查（病房醫(yī)囑處理4—6級、處方書寫4—6級、門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑4—6級、病房藥品準(zhǔn)備4—6級）第二十二頁，共25頁。處方點評信息記錄與通報（病房醫(yī)囑處理