糖尿病酮癥酸中毒指南精讀

糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥22DKA在血鉀<5.2mmol/L并有足夠尿量(>40mL/h)時(shí)即開始補(bǔ)鉀(B)56臨床表現(xiàn)首要的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮體、電解質(zhì)、滲透壓、尿常規(guī)、尿酮體、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、心電圖等。若懷疑合并感染還應(yīng)進(jìn)行血、尿和咽部的細(xì)菌培養(yǎng)。如血清酮體升高或尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和(或)二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)見下表。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖動(dòng)脈血pH血清HCO?尿酮體血清酮體血漿有效滲透壓陰離子間隙輕度陽性陽性可變清醒中度陽性陽性可變清醒/嗜睡重度陽性陽性可變木僵/昏迷注：1.血漿有效滲透壓計(jì)算公式：2X([Na']+[K])+血糖(mmol/L)2.血漿有效滲透壓計(jì)算公式：[Na']-[C1+HCO?](mmol/L)血清尿酮血清血漿滲透壓陰離子間神經(jīng)狀輕度7.25~陽性陽性可變清醒中度7.0~陽性陽性可變清醒/嗜睡重度陽性陽性可變木僵/昏迷注：1.血漿有效滲透壓計(jì)算公式：2X([Nat]+[K+])+血糖(mmol/L)2.血漿陰離子間隙計(jì)算公式：[Na+]-[Cl-+HCO?](mmol/L)Preventionandtreatment恢復(fù)血容量(補(bǔ)液)補(bǔ)液：能糾正失水，恢復(fù)血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。治療中補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為15~20mL/(kg·h)(一般成人1.0~1.5L)。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。要在第1個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)估的液體丟失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動(dòng)力學(xué)(如血壓)、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。對(duì)有心、腎功能不全者，在補(bǔ)液過程中要監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，并經(jīng)常對(duì)患者心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評(píng)估以防止補(bǔ)液過多。當(dāng)DKA患者血糖≤13.9mmol/L時(shí)，須補(bǔ)充5%葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血清酮體、血糖均得到控制。胰島素：小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注方案已得到廣泛認(rèn)可，指南推薦采用連續(xù)胰島素靜脈輸注0.1U/(kg·h),但對(duì)于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg,隨后以0.1U/(kg·h)速度持續(xù)輸注。若第1小時(shí)內(nèi)血糖下降不足10%,或有條件監(jiān)測(cè)血清酮體時(shí)，血清酮體下降速度<0.5mmol/(L·h),且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1U/h。并開始給予5%葡萄糖液，此后需要根據(jù)血糖來調(diào)整胰島素給藥速度和葡萄糖濃度，并需持續(xù)進(jìn)行胰島素輸注直至DKA緩解。緩解標(biāo)準(zhǔn)參考如下：血糖<11.1mmol/L,血清酮體<0.3mmol/L,血清HCO3-≥15mmol/L,血pH值>7.3,陰離子間隙≤12mmol/L。不可完全依靠監(jiān)測(cè)尿酮值來確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時(shí)仍糾正電解質(zhì)酸堿失衡糾正電解質(zhì)紊亂：在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，若患者的尿量正常，血鉀<5.2mmol/L即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.5~3.0g,以保證血鉀在正常水平。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在補(bǔ)液和胰島素治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥可危及3.5mmol/L時(shí)，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼引起心肌受損、腦血管擴(kuò)張、嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本指南推薦僅在pH<7.0的患者考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療。每2小時(shí)測(cè)定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強(qiáng)復(fù)查，防止過量。(5)去除誘因和治療并發(fā)癥：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。治療監(jiān)測(cè)：治療過程應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體入量及出量、去除誘因和治療并發(fā)癥：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。治療監(jiān)測(cè)：治療過程應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體入量及出量、血糖及血清酮體。嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是：(1)血糖≥33.3mmol/L;(2)有效血漿滲透壓≥320mOsm/L;(3)血清HCO3-≥18mmol/L或動(dòng)脈血pH≥7