吸入性肺炎的診治

吸入性肺炎的診治內(nèi)容1、吸入性肺炎的定義2、吸入性肺炎的流行病學(xué)3、危險因素4、分類5、吸入性肺炎的治療要點(diǎn)6、吸入性肺炎的預(yù)防定義

指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物吸入到下呼吸道所導(dǎo)致肺部炎癥。定義

指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物吸入到下呼吸道所導(dǎo)致肺部炎癥。誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸入到呼吸道的過程老年人在睡眠或意識障礙時也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸正常人在睡眠中有45％的可能發(fā)生誤吸有意識障礙的患者在睡眠中有70％的可能發(fā)生誤吸膈肌氣管主動脈弓胃食管環(huán)咽肌(上食道括約肌)下咽括約肌氣管、食道和胃吸入性肺炎(AP)的流行病學(xué)15%到23%的CAP是AP病死率可達(dá)所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因老年人發(fā)病率高敬老院中AP比例高值得引起老齡化社會的關(guān)注MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671危險因素吞咽困難咳嗽反射減弱胃食管反流口腔定植菌的負(fù)荷量大機(jī)體防御機(jī)制低下氣管插管拔出后上氣道塌陷危險因素——吞咽困難10％的50歲以上的人主訴吞咽困難老年人口咽/食管功能紊亂口咽部骨骼肌強(qiáng)度和咀嚼功能下降舌頭對實(shí)物團(tuán)塊的控制作用減弱上食管括約?。║OS）壓力減弱咽收縮壓和咽食管蠕動波速率增加吞咽起始的感覺閾值增加吞咽后遠(yuǎn)端食管同步收縮顯著增多引起吞咽困難最常見的原因是中風(fēng)危險因素——咳嗽反射減弱咳嗽反射隨年齡增長而逐漸下降有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠時咳嗽反射減弱枸櫞酸刺激試驗(yàn)：不論白天還是晚上，吸入性肺炎患者發(fā)生咳嗽反射的刺激閾值高于同齡對照組11.WangHD,NakagawaT,SekizawaK,etal.Coughreflexinthenight.Chest1998;114(5):1496-7.危險因素——口咽定植菌的負(fù)荷量大唾液分泌和吞咽運(yùn)動對維持口咽正常菌群很重要抗膽堿能藥物（如三環(huán)抗抑郁劑、抗震顫麻痹劑、利尿劑、安定劑、止吐劑和抗組胺藥等）會引起口干，是藥物性吞咽困難的常見原因口腔或牙齒疾病，特別是感染性疾病會增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危險性嚴(yán)重合并癥、日常生活活動下降、營養(yǎng)不良、管飼也會影響口咽細(xì)菌的定植（G-桿菌、金葡菌、酵母菌等）上呼吸道解剖及常見定植菌草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬蝶竇咽鼓管口下鼻甲扁桃體會厭軟骨環(huán)狀軟骨咽鼓管園枕軟腭/懸雍垂JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884危險因素——機(jī)體防御機(jī)制下降隨著年齡的增長，外周血淋巴細(xì)胞和CD3+T細(xì)胞絕對數(shù)減少，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞和體液免疫功能的下降老年人呼吸道纖毛運(yùn)輸能力減弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困難中風(fēng)后吸入性肺炎肺纖維化的硬皮病患者64歲男性患者蜂房食管擴(kuò)張外因性類脂質(zhì)肺炎

BandlaHP,etal.Pediatrics1999;103(2):e19誤吸(Aspiration)和吸入性肺炎(AP)誤吸：口咽和胃內(nèi)容物吸入進(jìn)喉和下呼吸道吸入性(化學(xué)性)肺炎吸入無菌胃腸內(nèi)容物導(dǎo)致肺臟化學(xué)性損傷吸入性(感染性)肺炎吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部感染其他吸入綜合癥肺膿腫外源性類脂性肺炎慢性間質(zhì)纖維化偶發(fā)分枝桿菌(M.fortuitum)肺炎MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671吸入性肺炎當(dāng)前的誤區(qū)“不知道吸入性肺炎很常見”不能鑒別吸入性化學(xué)性肺炎和吸入性細(xì)菌性肺炎傾向于認(rèn)為所有誤吸的肺部并發(fā)癥都是感染性的無法識別吸入性感染性肺炎的病原譜誤解必須目睹誤吸才能建立診斷后4條引自MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671疑有吞咽困難的臨床征象MarikPE,etal.CHEST,2003,124:328-336分泌物控制困難流涎或食物從口中淌下吞咽起始延遲吞咽之前、過程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳吞咽后嗓音濕潤執(zhí)行吞咽動作后甲狀軟骨/咽部提升水平減少或不提升一口食物需多次吞咽食物或液體從鼻中泄漏口腔隱藏食物進(jìn)食頻率緩慢或非?？斐酝觑埖臅r間顯著延長吞咽時頭頸部姿勢異常吞咽疼痛口腔/咽喉感覺減弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查病原菌比例(%)AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003厭氧菌在VAP和AP中的作用無作用論1標(biāo)本保護(hù)刷(PSB)取樣143例僅1例小韋榮氏球菌(+)有作用論2標(biāo)本保護(hù)刷(PSB)取樣130例23%厭氧或厭氧+需氧菌77%需氧菌產(chǎn)黑色普雷沃菌(36%),具核梭桿菌(17%),和小韋榮氏球菌(12%).1.MarikPE,CareauP.Chest,1999,178-832.DoreP,etal.AmJRespirCritCareMed,1996,153-1292-8抗生素對550株臨床厭氧菌

的體外敏感性％克林霉素亞胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放線菌屬9010010040100吉氏擬桿菌8010010010085脆弱擬桿菌84.695.396.910093.8卵形擬桿菌8010093.3100100多形擬桿菌77.51009510085單形擬桿菌45959010085普通擬桿菌76.610093.310083.3產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌85.7100100100100梭狀芽胞桿菌78.394.810010089.1梭形桿菌屬701008010090消化鏈球菌屬90100100100100普雷沃菌屬100100100100100EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:1012–1016抗生素對350株臨床兼性厭氧菌

的體外敏感性％環(huán)丙沙星莫西沙星加替沙星左旋氧氟沙星哌拉西林/他唑巴坦屎腸球菌3540302530糞腸球菌7090806590弗勞地枸櫞酸桿菌90909010080產(chǎn)氣腸桿菌9010010010080陰溝腸桿菌10010010010070大腸桿菌10010010010090催產(chǎn)克雷白桿菌10010010010090肺炎克雷伯桿菌10010010010090摩根(氏)菌10010090100100奇異變形桿菌10010010010090EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:1012–1016化學(xué)性吸入性肺炎的診斷要點(diǎn)

（AspirationPneumonitis）有較明顯誤吸病史,如進(jìn)餐時、飽餐后誤吸，常有惡心、嘔吐癥狀咳的痰中常有胃內(nèi)容呼吸困難嚴(yán)重胸片中常有氣道的浸潤影BALF有異物抗感染治療效果欠佳，而肺灌洗治療效果好吸入性(化學(xué)性)肺炎的治療肺灌洗:全肺灌洗或肺段灌洗無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用吸入性(化學(xué)性)肺炎的治療皮質(zhì)激素可減輕肺侵潤但延長住院時間易于并發(fā)革蘭陰性菌感染不推薦用

感染性吸入性肺炎的診斷要點(diǎn)（AspirationPneumonia）多老年人、中風(fēng)病史發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰胸片示彌漫性小結(jié)節(jié)陰影BALF無異物抗感染治療有效吸入性(感染性)肺炎的治療青霉素和克林霉素不適于治療AP建議用新喹諾酮（如：莫西沙星）和派拉西林等廣譜抗生素MierL,DreyfussD,DarchyB,etal.IspenicillinGanadequateinitialtreatmentforaspirationpneumonia?Aprospectiveevaluationusingaprotectedspecimenbrushandquantitativecultures.IntensiveCareMed1993;19:279-84AP的預(yù)防短期管飼口腔清潔體位30~45度臥位藥物治療增加咳嗽和吞咽的感覺：ACEI抑制P物質(zhì)降解避免鎮(zhèn)靜劑預(yù)防接種

肺炎球菌多糖疫苗：泛福舒滅活流感疫苗體位引流護(hù)理人員將患者床頭搖高30°～45°，床頭墊軟枕，且半臥位與臥位經(jīng)常變換，檢查皮膚受壓情況，這樣不僅可預(yù)防褥瘡發(fā)生，而且有利于呼吸道分泌物的引流。

翻身拍背每2小時翻身1次，每日拍背3—4次。翻身時避免推、拉，防止皮膚擦傷。拍背的方法是：患者取側(cè)臥位或坐位時，護(hù)士左扶住肩膀，右手掌屆曲成杯狀，手腕微屈呈150°角，由外向內(nèi)，由下向上。有節(jié)奏地輕輕拍打背部或胸前壁，不用掌心或掌根，拍打時用腕力或肘關(guān)節(jié)力，力度應(yīng)均勻一致，以患者能忍受為度，每次3~5分鐘。防嗆咳護(hù)理進(jìn)食程序是先進(jìn)食糜爛食物或糊狀食物，吞咽功能明顯改善后，逐漸改為進(jìn)食普通食物和流質(zhì)食物。攝食的體位：可以坐者抬高床頭至90°，保持患者軀干垂直、頭正中位，頸輕度向前屈曲，抬高床尾30°～45°，防止患者進(jìn)食時身體下滑。不能坐者一般采取軀體仰臥位頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)。這種體位可以減少食物向鼻腔逆流和誤吸，餐后2h內(nèi)患者應(yīng)保持半臥位(頭抬高>30°).鼻飼護(hù)理鼻飼前：①先確定胃管是否在胃內(nèi)，了解有無胃內(nèi)潴留及導(dǎo)管堵塞；②將呼吸道痰液、分泌物等吸凈，在鼻飼中及鼻飼后l~2小時內(nèi)盡量不進(jìn)行吸痰操作，以免吸痰時引起嗆咳，使胃內(nèi)