甲旁減與低鈣血癥

甲旁減與低鈣血癥第1頁/共49頁甲狀旁腺功能減退與低鈣血癥

第2頁/共49頁

甲旁腺分泌甲狀旁腺激素（PTH），其生理作用是：激活骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性，溶解吸收骨中的鈣，送入血循環(huán).

激活腎的1α羥化酶，把維生素D羥化成有活性的1，25－二羥D3

，使腸粘膜能吸收食入的鈣，從而升高血鈣;PTH對腎小管作用：減少磷的回吸收，以排出尿磷、降低血磷；增加尿鈣的回吸收，保持血鈣、磷在一衡定的水平，把鈣離子供體內(nèi)應(yīng)用及骨礦化.第3頁/共49頁

一，甲旁減的病因（一〕甲狀旁腺破壞：手術(shù)，放療，代謝病，炎癥，癌等（二）PTH生成或分泌被抑制：高鈣，鎂缺乏，鎂過高，酗酒，藥物如鐵鋁結(jié)合物，某些抗癌藥（三）血循環(huán)中拮抗PTH的物質(zhì)：PTH抗體，降鈣素，糖皮質(zhì)素，前列腺素（四）先天性或遺傳性甲旁減或假性甲旁減，特發(fā)性甲旁減。

P3第4頁/共49頁

二，病理，病理生理

PG萎縮，纖維化，或PG破壞50%以上。

PTH缺乏后：

1,骨－骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞不能活化→骨基質(zhì)中鈣不能釋出→血鈣↓。骨細(xì)胞系的數(shù)量減少。P,4.第5頁/共49頁2,腎－遠(yuǎn)段腎曲管回吸收鈣↓.腎近段曲管回吸收磷↑→血磷↑;HCO3

排出↓，致血ｐH↑,血鈣離子不易形成→低鈣血癥；腎生成1,25－(OH)二羥D↓致腸吸收鈣↓總的結(jié)果是低血鈣高血磷、尿鈣、磷均低，骨質(zhì)新舊轉(zhuǎn)換慢。

3,低鈣血癥－神經(jīng)肌肉的興奮性增高，肌肉易抽搐，細(xì)胞內(nèi)鈣缺乏致器官功能減退；

4,高血磷結(jié)合鈣離子沉積入軟組織，形成異位鈣化、骨化。

P,5.第6頁/共49頁

三、臨床表現(xiàn)（一）神經(jīng)肌肉興奮性高：①手足搐搦，內(nèi)臟型手足搐搦，Chvostek征，Trousseau征,均陽性。②神經(jīng)、精神癥狀－抑郁，煩躁，肌張力高，類Parkinson綜合征，癲癇，視乳頭水腫。

P,6第7頁/共49頁第8頁/共49頁

（二）外胚層來源的器官營養(yǎng)障礙性病變皮膚頭發(fā)、爪甲，牙。白內(nèi)障。（三）心臟。心電圖（四）胃、腸功能。（五）骨（六）腦電圖P,8.第9頁/共49頁（七）甲旁減伴先天或遺傳性缺陷、軀體畸形

1，甲旁腺（PG）發(fā)育缺陷：①PG未成熟。可治愈。②PG發(fā)育不良或無.多男性，母系隱性遺傳2，伴其他器官缺陷：都有甲旁減:①DiGeorge綜合征，PG和胸腺不發(fā)育、粘膜念珠菌病、面容畸形、免疫力低。②CATCH22（第22號染色體異常）綜合征：心血管、面容、胸腺不正常，腭裂。③HDR綜合征：伴神經(jīng)性耳聾，腎發(fā)育差。.第10頁/共49頁第11頁/共49頁③甲旁減伴鉤狀鼻、小下頜、短指趾畸形二尖辦脫垂、淋巴瘤。

3，遺傳性自身免疫性甲旁減：①自身免疫多腺體?。憾加屑着詼p伴發(fā)

1型：幼年發(fā)病，伴腎上腺皮質(zhì)功能低、粘膜念珠菌?。℉AM）。

2型是隱性遺傳。自身免疫性多內(nèi)分泌腺病念珠菌病、外胚層營養(yǎng)障礙（APECED）綜合征：1型加多種內(nèi)分泌腺??；皮膚，爪甲等病。②APECED綜合征：伴其他器官自身免疫性病。病人血清中可檢出相關(guān)器官的抗體。

P.11.

第12頁/共49頁4，PTH合成或分泌缺陷：①產(chǎn)生的前PTH原（PreProPTH)的基因突變，生成的PTH不正常或不能從細(xì)胞釋放出。②甲狀旁腺、腎曲管上皮細(xì)胞膜面上的鈣敏感受體的基因,發(fā)生功能獲得型（gainoffunction)突變,對鈣離子過度反應(yīng)，引致尿鈣多，血鈣低，PTH分泌受抑制.

臨床沒有低鈣血癥的癥狀。P12，p,9。

5，假性甲旁減甲旁腺、PTH活性均正常，因PTH的靶細(xì)胞受體或G偶聯(lián)蛋白缺陷，細(xì)胞內(nèi)不能生成ｃAMP，或細(xì)胞內(nèi)其他異常，PTH不能發(fā)生作用，結(jié)果是低血鈣、高血磷，生化改變與甲旁減相似，PTH代償性分泌多，血PTH高，甲旁腺細(xì)胞肥大、增生。常伴發(fā)骨畸形。（1）假性甲旁減1型血、尿中ｃAMP低，部分病人因PTH靶細(xì)胞的Gsα基因異常，發(fā)生遺傳性Albright骨營養(yǎng)不良（AHO）表現(xiàn)身材矮胖頸和

P.6‘胸廓寬，四肢短，短指趾畸形）?？砂榘l(fā)性腺或甲狀腺等內(nèi)分泌腺不發(fā)育，五官感覺遲鈍。部分病人的腎不敏感，但骨對PTH反應(yīng)正常，因之代償性的高PTH引起纖維性囊性骨炎，骨病變和骨的生化指標(biāo)與甲旁亢同。（幻燈片〕

（2〕假性甲旁減2型：ｃAMP產(chǎn)生正常，因細(xì)胞內(nèi)缺陷，沒有AHO骨病。

第13頁/共49頁5，假性甲旁減:甲旁腺、PTH活性均正常，因PTH的靶細(xì)胞受體或G偶聯(lián)蛋白缺陷，細(xì)胞內(nèi)不能生成ｃAMP，或細(xì)胞內(nèi)其他異常，PTH不能發(fā)生作用，結(jié)果是低血鈣、高血磷，生化改變與甲旁減相似，PTH代償性分泌多，血PTH高，甲旁腺細(xì)胞肥大、增生。常伴發(fā)骨畸形。

P,13.

第14頁/共49頁

（1）假性甲旁減1型：血、尿中ｃAMP低，部分病人因PTH靶細(xì)胞的Gsα基因異常，發(fā)生遺傳性Albright骨營養(yǎng)不良（AHO）表現(xiàn)身材矮胖，短頸和胸廓寬，四肢短，短指趾畸形?？砂榘l(fā)性腺或甲狀腺等內(nèi)分泌腺不發(fā)育，五官感覺遲鈍,或有智力低。

Albright遺傳性骨病如下圖:P,14.第15頁/共49頁第16頁/共49頁第17頁/共49頁第18頁/共49頁第19頁/共49頁

部分病人的腎不敏感，但骨對PTH反應(yīng)正常，因之代償性的高PTH引起纖維性囊性骨炎，骨病變和骨的生化指標(biāo)與甲旁亢同。

（2〕假性甲旁減2型：ｃAMP產(chǎn)生正常，因細(xì)胞內(nèi)缺陷，沒有AHO骨病。

(3)假性特發(fā)性甲旁減:ｉPTH正常而無活性,注射外源活性PTH，可使血鈣磷正常。

(4)特發(fā)性甲旁減：還沒找到病因的甲旁減

(5)假假性甲旁減：僅有AHO骨畸形，鈣磷代謝正常。P.19

第20頁/共49頁

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

血清總鈣、離子鈣低，磷高.部分病人血清磷正常.尿鈣、磷排出少；可有血清鎂低。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)或低。iPTH測值低、假性甲旁減病人的iPTH高，

Ellsworth-Howard試驗(yàn)可鑒別診斷。六、X線攝影骨密度、骨贅、基底節(jié)等鈣化。CT。

P,20第21頁/共49頁

圖：甲旁減病人腦基底節(jié)鈣化第22頁/共49頁

七,診斷手足搐搦、血清鈣低、磷高、iPTH低，假性甲旁低iPTH高。

Ellsworth-Howard試驗(yàn)可鑒別不同病因的甲旁減。八、鑒別診斷肌肉抽搐：堿血癥、癔癥，癲癇，血清鈣、磷均不低.

低血鈣高血磷的疾病：腎功能衰竭。低血、尿鈣疾?。壕S生素D缺乏或無活性.P,22.

第23頁/共49頁

九、治療目的：糾正過低的血鈣，終止急性抽搐，預(yù)防慢性并發(fā)癥。（一）補(bǔ)鈣：食物加藥物鈣，每日攝入鈣元素應(yīng)1500～2000mg,保持血清鈣接近2mmol/L，尿鈣濃度小于30mg/dl或300mg/24h.重癥病人靜脈推注或滴注鈣劑。藥名含元素鈣％1000mg鈣元素需量克數(shù)葡萄糖酸鈣9.311

乳酸鈣137.7

枸櫞酸鈣214.7

氯化鈣353.0

碳酸鈣402.5P.23.第24頁/共49頁

藥名維生素D3雙氫速甾醇阿法骨化醇骨化三醇

別名

膽骨化醇AT10阿法D31,25-二羥D3

效力比率1510001500

生理劑量400～800U0.25mg0.25μg0.25μg

藥理劑量5000~30萬U0.5~1mg0.5~3μg0.5~2μg

作用開始7～14天2～3天0.5~1天0.5天停藥后作用消失0.5~4月7~10天3~6天3~6天不良反應(yīng)高血鈣癥、高尿鈣，腎結(jié)石。

P.24

第25頁/共49頁

三）其他

降血磷可用氫氧化鋁膠，口服。

雙氫克尿塞類升高血鈣。

甲旁腺組織，細(xì)胞移植。

需要時(shí)補(bǔ)氯化鎂、或硫酸鎂

P,25.第26頁/共49頁甲狀旁腺功能亢進(jìn)

特點(diǎn)：甲狀旁腺激素分泌↑→血鈣↑、血磷↓尿鈣、磷↑，骨病變，腎結(jié)石或鈣化。病因：原發(fā)性，繼發(fā)性，三發(fā)性，假性(癌瘤性)。原發(fā)性甲旁亢一，發(fā)病率隨年齡增多，40歲后的患者較多，女多于男。80％～90％是腺瘤，8％～18％為增生，1％～2％是腺癌。1個腺瘤常見，2個以上者也有。甲旁亢幻燈片1~5.P.26第27頁/共49頁第28頁/共49頁第29頁/共49頁第30頁/共49頁第31頁/共49頁第32頁/共49頁

二，病理，生理，臨床表現(xiàn)：↑→

1，PTH↑與骨：使骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞活性↑→骨中鈣、磷釋出，骨基質(zhì)溶解吸收加速→血鈣、羥脯氨酸、骨膠原纖維釋放入血循環(huán)；→成骨細(xì)胞繼之也活躍增殖以合成骨鈣素↑。

2，PTH↑與腎：1α羥化酶活性↑，1、25、二羥D（鈣三醇）合成↑，腸吸收鈣↑，血鈣↑；腎小管回吸收磷減少→尿磷↑、血磷↓。腎排HCO3根、鉀、鈉、鎂離子和氨基酸均↑?！p度高氯性酸中毒，低血鎂，可有低血鉀。P，27第33頁/共49頁

二，病理，生理，臨床表現(xiàn)：↑→

1，PTH↑與骨：使骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞活性↑→骨中鈣、磷釋出，骨基質(zhì)溶解吸收加速→血鈣、羥脯氨酸、骨膠原纖維釋放入血循環(huán)；→成骨細(xì)胞繼之也活躍增殖以合成骨鈣素↑。

2，PTH↑與腎：1α羥化酶活性↑，1、25、二羥D（鈣三醇）合成↑，腸吸收鈣↑，血鈣↑；腎小管回吸收磷減少→尿磷↑、血磷↓。腎排HCO3根、鉀、鈉、鎂離子和氨基酸均↑?！p度高氯性酸中毒，低血鎂，可有低血鉀。P，27第34頁/共49頁第35頁/共49頁第36頁/共49頁第37頁/共49頁第38頁/共49頁第39頁/共49頁第40頁/共49頁第41頁/共49頁

二，病理，生理，臨床表現(xiàn)：↑→

1，PTH↑與骨：使骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞活性↑→骨中鈣、磷釋出，骨基質(zhì)溶解吸收加速→血鈣、羥脯氨酸、骨膠原纖維釋放入血循環(huán)；→成骨細(xì)胞繼之也活躍增殖以合成骨鈣素↑。

2，PTH↑與腎：1α羥化酶活性↑，1、25、二羥D（鈣三醇）合成↑，腸吸收鈣↑，血鈣↑；腎小管回吸收磷減少→尿磷↑、血磷↓。腎排HCO3根、鉀、鈉、鎂離子和氨基酸均↑?！p度高氯性酸中毒，低血鎂，可有低血鉀。P，27第42頁/共49頁

3，高血鈣抑制神經(jīng)肌肉興奮性：軟弱無力、關(guān)節(jié)韌帶松弛。血鈣>16mg/dl(4mmol/L)時(shí)可產(chǎn)生精神異常的癥征。

4，消化道：惡心，嘔吐、胃酸多，食欲不振；頑固性消化性潰瘍；胰蛋白酶活性↑→反復(fù)發(fā)作的慢性胰腺炎。

5，骨痛、多發(fā)性病理性骨折、X線片見全身性骨質(zhì)疏松，骨折處骨痂形成不良，骨畸形；纖維性囊性骨炎。

6，腎結(jié)石，線狀鈣化。腎功能衰竭時(shí)血磷↑

7，其他：鈣化性角膜炎；高血壓。甲旁亢幻燈片6~14,P.28.第43頁/共49頁第44頁/共49頁第45頁/共49頁