甲狀腺腫瘤疾病查房

甲狀腺腫瘤疾病查房第1頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma2甲狀腺腺瘤疾病查房第2頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma3病史介紹姓名：楊才春性別：女年齡：68歲T:36.4℃P:82次/分R:20次/分BP:126/80mmHg入院方式：步入病房主證及簡(jiǎn)要病情：患者因發(fā)現(xiàn)兩側(cè)頸部腫塊5天入院，雙側(cè)頸部可捫及約2×3×4cm3,及1×2×3cm3大小包塊，邊界清，活動(dòng)可，可隨吞咽活動(dòng)而活動(dòng)。患者完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作后于2014年4月15號(hào)8時(shí)30分進(jìn)入手術(shù)室在全麻下行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，11：00術(shù)畢返回病房，全麻已清醒，呼吸平穩(wěn)，頸部切口敷料干潔，面色口唇紅潤(rùn)，發(fā)音可，口唇四肢無(wú)麻木抽搐，頸部皮管接負(fù)壓引流暢，留置導(dǎo)尿引流暢，尿色清，均妥善固定。遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，平臥位，補(bǔ)液止血護(hù)胃等治療。第3頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma4病史介紹患者術(shù)后第一天，呼吸平穩(wěn)，頸部切口敷料干潔，面色口唇紅潤(rùn)，發(fā)音可，口唇四肢無(wú)麻木抽搐，頸部皮管引流暢，術(shù)后共引出70ml的淡血性液體，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，吸氧，停頸部皮管，停留置導(dǎo)尿，改二級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食?；颊哌M(jìn)流質(zhì)飲食后無(wú)嗆咳，小便能自解。第4頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma5輔助檢查B超示甲狀腺腫大伴多發(fā)結(jié)節(jié) 心電圖示正常心電圖血、尿常規(guī)正常、大便常規(guī)正常HBsAg陰性，肝腎功能正常第5頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma6甲狀腺腺瘤的定義

甲狀腺腺瘤：起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞的良性腫瘤目前認(rèn)為本病多為單克隆性，是由與甲狀腺癌相似的刺激所致。好發(fā)于甲狀腺功能的活動(dòng)期。常為甲狀腺囊內(nèi)單個(gè)邊界清楚的結(jié)節(jié)有完整的包膜大小不足1～10cm。第6頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma7甲狀腺瘤的病因?qū)W甲狀腺腫瘤的病因尚不明確。目前，對(duì)于分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌和濾泡狀癌）的病因討論最多有二：一是放射線，二是地方性甲狀腺腫。第7頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma8甲狀腺瘤的疾病分類甲狀腺腫瘤分為良性和惡性兩大類（一）甲狀腺良性腫瘤主要為甲狀腺腺瘤，約占甲狀腺疾病的60%以女性為多據(jù)國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)，女性與男性之比為3：1。發(fā)病年齡多在甲狀腺功能活躍時(shí)期發(fā)病，即20～40歲為多，40歲以后發(fā)病逐漸下降。第8頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma9（二）甲狀腺惡性腫瘤

1、甲狀腺癌其中乳頭狀腺癌約占75%；濾泡狀癌約占10%～15%；髓樣癌約占3%～10%；未分化癌約占5%～10%。

2、甲狀腺惡性淋巴瘤單獨(dú)原發(fā)于甲狀腺者極少常為全身性惡性淋巴瘤的一部分。

3、轉(zhuǎn)移癌罕見。

4、甲狀腺肉瘤等其他原發(fā)惡性腫瘤極罕見。

第9頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma10診斷檢查B型超聲檢查探測(cè)甲狀腺腫塊的形態(tài)、大小、數(shù)目及與頸動(dòng)脈鞘的位置關(guān)系；確定腫塊是囊性還是實(shí)性；明確頸部淋巴結(jié)的情況；以及作為穿刺檢查的定位手段。放射性核素有：131I和99mTc。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

優(yōu)點(diǎn)

超作簡(jiǎn)單；不需麻醉（兒童亦可接受）；無(wú)出血及癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)；陽(yáng)性率高，假陽(yáng)性極少，假陰性率約10%。第10頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma11X線及CT、磁共振成像（MRI）檢查

頸部正側(cè)位攝片可了解腫瘤的范圍、不同的鈣化影象及與氣管、食管的關(guān)系。

CT及MRI檢查可清楚顯示甲狀腺腫瘤的大小、形態(tài)及與氣管、食管、血管甚至神經(jīng)的位置關(guān)系，充分明確癌腫侵犯范圍，為手術(shù)實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)。

查明甲狀腺功能有無(wú)異常，協(xié)助明確甲狀腺腫物性質(zhì)。常用的有：T3、T4

、TSH、FT3、

FT4、TGA、MCA、血漿降鈣素(calcitonin)、ESR等。第11頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma12治療原則甲狀腺良性腫瘤很常見，在頸部腫塊中，甲狀腺瘤約占50%。一般無(wú)明顯癥狀，當(dāng)瘤體較大時(shí)，會(huì)因?yàn)閴浩葰夤堋⑹彻?、神?jīng)而導(dǎo)致呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，當(dāng)腫瘤合并出血而迅速增大時(shí)會(huì)產(chǎn)生局部脹痛。因甲狀腺良性腫瘤有惡變可能，一部分雖然是良性，但呈“熱結(jié)節(jié)”（即高功能性），所以需要積極治療。第12頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma13治療原則1、手術(shù)治療：甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)的清掃。2、內(nèi)分泌治療：甲狀腺癌做次全或全切除術(shù)后患者應(yīng)終身服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。

3、放射性核素治療(131碘治療)：對(duì)于乳頭狀癌、濾泡癌，術(shù)后應(yīng)用碘適合于45歲以上病人、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。4、體外照射治療(EBRT)：主要用于除了乳頭狀癌以外的其他甲狀腺癌。第13頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma14

護(hù)理診斷

1.焦慮：與頸部腫塊性質(zhì)不明、環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)2.知識(shí)缺乏：與缺乏甲狀腺腺瘤及手術(shù)相關(guān)治療知識(shí)有關(guān)3.自我形象紊亂：與頸部增粗或頸前腫塊有關(guān)4.活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)5.舒適的改變：與術(shù)后疼痛、術(shù)后不適當(dāng)?shù)捏w位改變有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：呼吸困難窒息，喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐等第14頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma15護(hù)理目標(biāo)1.患者情緒穩(wěn)定，焦慮情緒減輕2.患者能夠敘述相關(guān)疾病及護(hù)理知識(shí)3.患者對(duì)疾病帶來(lái)身體變化能夠適應(yīng)和接受4.患者活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)，能夠滿足自我生理需求和日常需求得到滿足5.患者無(wú)不適主訴6.患者發(fā)生病情變化能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理第15頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma16術(shù)前:心理護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)前指導(dǎo)第16頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma17心理護(hù)理熱情接待患者，介紹住院環(huán)境及規(guī)章制度，介紹床位醫(yī)生及護(hù)士多與患者交談，消除其恐懼及顧慮，了解其對(duì)所患疾病的感受、認(rèn)識(shí)、和對(duì)擬行治療方案的想法給予患者心理安慰,鼓勵(lì)患者,增強(qiáng)其自信心對(duì)精神過(guò)度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術(shù)的最佳身心狀態(tài)第17頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma18飲食護(hù)理給予患者高熱量、高蛋白、和富含維生素食物，并保證足夠的液體入量，增加營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，保證術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，禁用對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙、酒第18頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma19術(shù)前指導(dǎo)告知患者有關(guān)甲狀腺腺瘤及手術(shù)方面的知識(shí)，說(shuō)明手術(shù)的必要性及術(shù)前各項(xiàng)檢查的重要性指導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)體位的訓(xùn)練：將軟枕墊于肩部，保持頭頸過(guò)伸位，以利于手術(shù)野的暴露第19頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma20術(shù)后:病情觀察體位和引流活動(dòng)和咳痰飲食護(hù)理功能鍛煉并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理第20頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma21病情觀察監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化觀察傷口滲血情況，及時(shí)更換浸濕的敷料注意引流液的量、性質(zhì)及顏色，并記錄觀察患者的發(fā)音和吞咽情況，判斷有無(wú)聲音嘶啞或音調(diào)降低、誤咽或嗆咳第21頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma22體位和引流患者血壓平穩(wěn)后或全麻清醒后取高坡臥位，以利于呼吸和引流手術(shù)置引流管，予以正確連接引流裝置，對(duì)患者告知引流管引流會(huì)持續(xù)24-48h，利于觀察切口內(nèi)出血情況并及時(shí)引流切口內(nèi)積血，并做好管道標(biāo)識(shí)，定期觀察引流是否有效第22頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma23活動(dòng)和咳痰指導(dǎo)患者床上變換體位，起身活動(dòng)時(shí)可用手置于頸后以支撐頭部指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳嗽，并用手固定頸部以減少震動(dòng)必要時(shí)給予超聲霧化吸入幫助患者及時(shí)排出痰液，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥第23頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma24飲食護(hù)理先給予患者少量溫或涼水，若無(wú)嗆咳、誤咽等不適，可給予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，過(guò)熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重滲血。以后逐步過(guò)渡到半流質(zhì)和軟食，向患者說(shuō)明飲食和營(yíng)養(yǎng)對(duì)于切口愈合、機(jī)體修復(fù)的重要性第24頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma25功能鍛煉切口未愈合前，囑患者活動(dòng)時(shí)頭頸肩同時(shí)運(yùn)動(dòng)，頭頸部在制動(dòng)一段時(shí)間后，可開始鍛煉，做肩關(guān)節(jié)和頸部活動(dòng)，促進(jìn)頸部的功能恢復(fù)第25頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma26并發(fā)癥的預(yù)防及處理術(shù)前：充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理是保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵術(shù)前檢查：甲狀腺功能三項(xiàng)：TT3:1.83nmol/L(1.20-2.70)TT4:111.00nmol/L(158.00-161.00)TSH:0.73uiu/ml(0.400-4.000)頸部透視示：氣管無(wú)受壓、移位血清電解質(zhì)：血鈣、血磷含量正常術(shù)后：重視術(shù)后患者主訴的同時(shí)，密切觀察生命體征、呼吸、發(fā)音、和吞咽狀況，及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)后常見并發(fā)癥，并及時(shí)通知醫(yī)師、配合搶救第26頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma27一.呼吸困難和窒息多發(fā)生于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，是最危急的并發(fā)癥。床邊放置氣管切開包和無(wú)菌手套如患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息須立即進(jìn)行床旁搶救，及時(shí)剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫，結(jié)扎出血的血管。若呼吸仍無(wú)改善則立即行氣管切開，待病情好轉(zhuǎn)，再送手術(shù)室作進(jìn)一步檢查、止血和其他處理。對(duì)喉頭水腫者立即應(yīng)用大劑量激素，呼吸困難無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開第27頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma28二.喉返神經(jīng)損傷如出現(xiàn)聲音嘶啞，多提示一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過(guò)度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音如出現(xiàn)聲帶麻痹，提示兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者可引起失聲、呼吸困難，甚至窒息，應(yīng)立即行氣管切開第28頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma29三.喉上神經(jīng)損傷如出現(xiàn)聲帶松弛，聲調(diào)降低，多提示喉上神經(jīng)外支損傷如患者在進(jìn)食、特別在飲水時(shí)，出現(xiàn)誤咽、嗆咳，提示喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷上述癥狀經(jīng)理療后均可自行恢復(fù)第29頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma30四.手足抽搐如患者出現(xiàn)面部、唇或手足部的針刺、麻木或強(qiáng)直感則提示甲狀旁腺誤傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣，甚至可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡抽搐發(fā)作時(shí)可立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10-20ml第30頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma31護(hù)理評(píng)價(jià)患者情緒平穩(wěn)，能夠積極配合治療患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有一定的了解患者住院期間未訴不適患者能夠按指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無(wú)呼吸困難、窒息、喉返及喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐等并發(fā)癥出現(xiàn)，防治措施恰當(dāng)，術(shù)后恢復(fù)順利患者能夠有效咳嗽、及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢第31頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma32健康教育情緒：指導(dǎo)病人自己控制情緒，保持精神愉快，心境平和。如為甲狀腺全切除者，應(yīng)早期給予足夠量的甲狀腺素制劑功能鍛煉：切口愈合后應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，功能鍛煉應(yīng)至少持續(xù)至出院后3個(gè)月復(fù)診和隨診：如出現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛、體溫升高，及時(shí)到醫(yī)院就診。定期門診復(fù)查，了解甲狀腺的功能，若發(fā)現(xiàn)頸部結(jié)節(jié)腫塊及時(shí)治療第32頁(yè)/共36頁(yè)2023/4/19thyroidadenoma33健康教育要點(diǎn)注意加強(qiáng)出院指導(dǎo)，患者在術(shù)后5天拆線，指導(dǎo)患者拆線后要